胃炎大病历
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
慢性胃炎急性发作病历【范本模板】
医院住院病案内1 科：床住院号:姓名：性别：女病案号：年龄:81岁婚况：丧偶职业：居民出生地: XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间：/11/30 10：40m 病史采集时间:/11/30 10：40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药"后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉"等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解,患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸"后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等，正力体型，平车推入病房,强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作,对答切题.舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
糜烂性胃炎病历模板
糜烂性胃炎病历模板入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
胃炎住院病历-Microsoft-Word-文档
姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
【尚择优选】胃炎住院病历.doc
姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：20RR-09-1108:20婚姻: 已婚记录日期：20RR-09-1112:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史：13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：110/70mmHg一般情况：发育正常,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
胃炎大病历
第1次入院姓名：卢爱丽病区：内科病区性别：女出生地：河南省商丘市张集镇年龄：30岁住址：河南省虞城县张集镇民族：汉族入院日期：2017-05-26 09:00婚姻: 已婚记录日期：2017-05-26 15:30职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部不适2天。
现病史：2天前患者饮食不当后出现上腹部不适，伴纳差，无返酸，无恶心，呕吐，无腹泻，无胸闷、胸痛，无发热，无头痛，在当地诊所，口服药物治疗，具体不详，效果欠佳，今为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊给予完善胃彩超示：胃壁增厚，胃蠕动差，门诊拟以“胃炎”收住我科。
自发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显变化。
既往史：既往患“慢性胃炎”病史，具体不详。
否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”病史，无乙肝、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。
预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，未到外地长期居住史，未到过疫区，预防接种史不详，无不良特殊嗜好史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女，体健。
家族史：否认家族遗传病、传染病史。
体格检查T:36.4℃ P:64次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 精神可，神志清，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，球结膜无水肿，双侧瞳孔正大等等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。
双侧鼻孔通气良好，无脓性及血性分泌物。
口唇无紫绀，伸舌居中。
齿龈无出血，无溢脓。
口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清，呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界相等，心率64次／分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，全腹柔软，对称，上腹部压痛，无反跳痛。
慢性胃炎【典型病例分析】
慢性胃炎【典型病例分析】消化科病例5:十二指肠球部溃疡伴出血姓名：杨成职业：工人性别：男性工作单位：漕桥制品厂年龄： 23岁住址：常州市漕桥镇漕桥村婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：本人（可靠）出生地：江苏省常州市入院时间： 2012-09-04 11:24民族：汉族记录时间： 2012-09-04 14:00主诉：黑便四天，呕血一天。
现病史：患者四天前无明显诱因下解黑便，每日一次，约200g/次，伴有头晕乏力，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无出冷汗，无黑矇、晕厥，未予重视及就诊。
昨患者感头晕乏力加重，伴有恶心，呕血一次，为咖啡样液体，约400ml左右，并出现黑矇、出冷汗，未有晕厥，遂来我院就诊，查血常规：HB56g/L，予输血、止血、补液等处理后稍好转，复查血常规：HB升至69g/L，胃镜：十二指肠球部溃疡（活动期），HP阳性，为进一步诊治，门诊拟“十二指肠球部溃疡伴出血”收住入院。
病程中患者无畏寒发热，无明显盗汗，无咯血，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无皮肤双目发黄，无进行性消瘦，无鼻衄、牙龈出血。
目前患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常。
既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤、输血史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统: 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热、盗汗史，无与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 无心悸、气急、咯血、紫绀史，无心前区痛、晕厥、水肿史，无高血压、动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。
消化系统: 无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，无呕血、便血、大便颜色正常，1-2次成形皮肤黄染史，无慢性腹泻、便秘史。
泌尿生殖系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，无血尿、浮肿史，无铅、汞等毒物接触史，无淋病、梅毒等性病病史等。
造血系统: 无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛史，无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
急性肠胃炎的病历书写模式
病历6急性肠胃炎
主诉：恶心呕吐，腹痛，腹泻2天
现病史：患者于两天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射状。
腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，腹泻，呈黄色水样便，约十余次。
便后腹痛缓解，无里急后加重。
在家未予特殊处理，为求诊治遂来我院。
既往史：既往体健，无“结核’”肝炎”等传染病史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。
否认冶游史。
个人史：生于衡阳，近两年来一直本地久居，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁5-6天/28-30天，2011-01-18 色红，无痛经及闭经史，无白带异常。
家族史：家族中无类似患者及相关遗传病史可询。
入院体察：T：36.7℃ P：80次/分R：100/70mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。
双瞳等大等圆，对反射灵敏，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲。
外耳道无溢脓。
扁桃体。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上] [具体时间]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可疼得要命啦，就像有个小恶魔在里面搅和似的，还一个劲儿地恶心、呕吐，感觉整个人都要被掏空了。
”四、现病史。
患者于[X]小时前（大概在吃完[具体食物名称，如街边小吃摊的麻辣烫]之后），突然感觉上腹部一阵剧痛，就像被人狠狠打了一拳似的。
疼痛呈持续性，还一阵儿比一阵儿厉害，没有片刻的安宁。
紧接着，就开始犯恶心，感觉胃里翻江倒海的，然后就不停地呕吐，吐出来的东西刚开始是吃进去的那些食物，到后来就全是些酸水儿了，那味道可难闻了。
这还不算完，患者还感觉肚子胀得像个气球似的，一点儿胃口都没有，连看一眼食物都觉得难受。
患者自行在家休息了一会儿，喝了点温水，本以为能好点呢，结果一点儿都没改善，这才赶忙来咱们医院了。
从发病到现在，没有腹泻，也没有发热、头痛这些情况。
五、既往史。
患者平时身体还算可以，不过以前偶尔也会有个肚子疼、胃胀之类的小毛病，但都不严重，自己吃点健胃消食片啥的就过去了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史，就是小时候打过预防针，那些都正常。
六、个人史。
患者生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，患者口味比较重，爱吃辣的、咸的东西，像火锅、烧烤那都是经常吃的。
而且还喜欢喝冷饮，特别是在夏天的时候，冰可乐、冰淇淋那是来者不拒。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周会喝个[X]次，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
没有疫区居住史，也没有接触过什么传染病患者。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点老胃病，但是也不是什么大毛病。
八、体格检查。
一般情况：患者看起来有点痛苦，脸色有点苍白，精神状态不太好，坐在那儿弯着腰，好像这样能让肚子舒服点似的。
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慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太折磨人了。
老是一阵一阵地疼，就跟有人在里面打架似的，而且啊，拉肚子也是断断续续的，都好长时间了。
有时候吃点东西就觉得胃胀得难受，就像个气球似的，感觉随时要爆炸啦。
”三、现病史。
患者自述数月（或数年，根据实际情况）前开始出现间断性腹部疼痛，疼痛部位多为脐周及下腹部，疼痛性质为隐痛、胀痛或绞痛，疼痛发作无明显规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，想什么时候捣乱就什么时候捣乱。
腹泻也是个老毛病了，大便不成形，一天少则2 3次，多的时候能达到5 6次。
要是吃了点生冷的东西或者稍微油腻点的饭菜，那拉肚子就更厉害了，就像开了闸的洪水一样，根本控制不住。
胃胀的情况也经常出现，每次吃饭都不敢多吃，稍微多吃一点就觉得肚子里满满当当的，好像食物都堆在那儿消化不了。
还老是打嗝，那嗝打出来的味儿啊，自己都嫌弃。
偶尔还会有恶心的感觉，但是很少呕吐。
患者曾自行服用过一些治疗胃肠炎的药物，像黄连素啊，藿香正气水之类的，吃了之后症状会稍微好一点，但过不了多久就又犯了，就像打地鼠一样，摁下这个，那个又冒出来了。
患者否认近期有黑便、血便等情况。
四、既往史。
1. 患者既往体健，无重大疾病史，不过小毛病倒是有一些。
2. 小时候经常感冒，用患者自己的话来说，那就是感冒就像家常便饭一样，隔三岔五就得得一次。
3. 否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
4. 无手术史，无外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 患者生活习惯不太规律，饮食方面那叫一个随心所欲。
平时爱吃辣的，无辣不欢，什么麻辣烫、火锅那都是心头好。
而且吃饭还不按时，忙起来的时候可能一天就吃一顿饭，闲下来的时候又暴饮暴食。
2. 抽烟有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，就像烟囱一样，不停地冒烟。
慢性浅表性胃炎病程记录
病程记录记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录—、病史特点：1、患者*♦.男,27岁，系“腹痛' 腹胀3年，加重3天”入院。
2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。
底痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1•轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛' 无畏寒发热、无咳痰咳痰' 无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。
3、体格检查：BP： 134/74mmHg神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绡，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈潸音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块, 无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。
生理反射存在，巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1 •轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
查体：BP： 134/74mmHgT： 36. 8 C 双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各删膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。
慢性胃炎-病例
[xxx]职业：无姓名：之青柳念文创作性别：[女]工作单位：无春秋：[73岁]住址：Xxx婚姻：[丧偶]供史者(患者关系)：自己出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30平易近族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕.现病史:自诉近4年多来无分明诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无分明规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院救治，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院.七天前无分明诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色惨白，无恶心、吐逆、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（详细不详）后无分明好转，遂来我院救治,以“慢性胃炎”收治入院.病程中,患者神志清,精力差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力分明受限,体重变更不详.既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压节制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详.系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸坚苦、发绀史，无肺结核接触史.循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史.消化系统：见现病史.泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史.造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋凑趣肿大史.内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史.神经精力系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史.肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻痹史，无骨折、脱臼史.个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好.婚育史：适龄成婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健.家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史.体格检查体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg；一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容.皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可.淋凑趣：浅表淋凑趣未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大.胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张.肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常.触诊：语颤正常，胸膜磨擦感无，皮下捻发感无.叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm.听诊：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜磨擦音无，语音传导正常.心脏：视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动.触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包磨擦感.叩诊:心浊音界无扩展.心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5 Ⅱ3.02.5 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 7.0Ⅴ 8.5锁骨中线距前正中线9cm.听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病感性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无心音分裂，无心包磨擦音.桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音.腹部：视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕.触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌严重，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边沿未触及，质地未触及,概况未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，难道氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛.叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛.腹部移动性浊音.听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音.肛门、直肠及外生殖器:未查.脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿.神经系统:皮肤划纹征（-）.四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性.实验室及器械检查血惯例：WBC8.7×109/L,GR%59.9%.血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性.乙肝两对半，凝血四项均正常.ECG：窦性心律，大致正常心电图.胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化.病历摘要Xxx，女，73岁，xxx居平易近.因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院.查体：T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌严重.胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化.初步诊断：诊断：1.慢性胃炎；2.高血压病1级，高危组.医师签名： xxx 上级医师： xxx2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得要命，还一个劲儿地往上反酸水，恶心，都吐了好几回了，这才过了不到一天就难受成这样，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者平素饮食不太规律，经常不吃早饭，还爱晚上出去撸串喝冰啤酒。
昨天中午在街边小馆吃了一碗麻辣烫，那麻辣烫又麻又辣，吃完当时就觉得胃里有点不太舒服，像有小火苗在烧一样。
下午开始就觉得胃胀得厉害，像个气球似的，肚子里咕噜咕噜直响。
到了晚上，疼痛就加重了，是那种一阵一阵的绞痛，疼得直不起腰来，还一个劲儿地反酸水，嘴里都是酸溜溜的味道。
恶心的感觉也越来越强烈，最后忍不住吐了，吐出来的东西都是没消化的食物残渣，还有一些酸水。
吐完之后感觉稍微舒服了一点，但没过多久又开始疼了。
晚上也没睡好觉，折腾了一晚上。
今天早上起来还是难受，就赶紧来医院了。
这期间没有发热，也没有腹泻，就是这胃啊，感觉像是被恶魔缠住了一样。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 之前偶尔也会有胃不舒服的时候，但是吃点胃药就好了，也没太当回事儿。
3. 没有药物过敏史，不过小时候打过很多预防针，具体的也记不太清了。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，脸色有点发白，就像一张白纸被揉皱了又摊开似的，精神状态不太好，坐在那里皱着眉头，一副痛苦的模样。
2. 生命体征。
体温：36.8°C，还算正常，没有发烧，这算是不幸中的万幸了。
血压：120/80 mmHg，血压也还在正常范围内，这个血压值就像两个乖孩子，稳稳当当的。
心率：80次/分，心跳也不快不慢，像个沉稳的鼓手在打着节拍。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
3. 腹部检查。
胃肠炎门诊病历书写范文
胃肠炎门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：哎哟，大夫啊，我这肚子可难受了，一阵一阵地疼，还老是跑厕所，拉得我都快没力气了。
感觉胃里也翻江倒海的，吃啥吐啥，这罪受的呀，都快一天了。
现病史：患者昨天晚上吃了顿火锅，那可没少吃，什么毛肚、鸭肠、肥牛的，还喝了好几瓶冰啤酒呢。
吃完后没多久，就开始觉得肚子有点胀，当时没太在意。
到了半夜，肚子就开始疼起来了，就像有人在里面拧着劲似的。
然后就往厕所跑，拉的都是稀水样的大便，一晚上跑了四五趟。
今天早上起来呢，胃里也跟着凑热闹，喝了口水都给吐出来了，吐完了还是觉得恶心。
这一天啥也没敢吃，就怕吃了又吐又拉的。
既往史：以前身体还不错呢，没得过啥大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有什么慢性的胃病、肠道疾病啥的，也没有做过什么手术。
过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃药啥的都没出过问题。
体格检查：患者看起来有点虚弱，精神不太好，脸色有点发白。
测了个体温，[X]℃，有点低热。
肚子摸起来有点软，但是一按肚脐周围就喊疼，尤其是右下腹部，不过麦氏点没有明显的反跳痛（跟患者解释了下这个是排除阑尾炎的一个检查）。
肠鸣音很活跃，咕噜咕噜响个不停，就像里面在开小火车似的。
初步诊断：急性胃肠炎。
诊断依据：有不洁饮食史（那顿火锅和冰啤酒），这是很重要的诱发因素。
腹痛、腹泻、呕吐这些典型的胃肠炎症状都有啊，再加上低热，肠鸣音活跃，综合起来看很像是急性胃肠炎闹的。
治疗计划：首先呢，这几天得让肚子休息休息，先禁食几个小时，等不吐了，可以喝点清淡的米粥啥的。
开点药，给开了口服补液盐，这玩意可重要了，拉了那么多次，身体里的水分和电解质都丢了不少，得补补。
还有黄连素，这是专门对付肠道炎症的。
再加上胃复安，能止吐的。
嘱咐患者回家一定要多休息，这几天就别吃那些油腻、辛辣、生冷的东西了，要是症状加重了，或者出现了便血、高烧不退这些情况，可得赶紧回来。