合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略心房颤动(房颤)患者合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)有其自身的特点。
这些患者有1/3可能是>80岁的超高龄患者，肾脏本身发生增龄性改变，肾单位数目减少，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05 ml/min的速率下降。
而随着CKD患病率的增加，房颤的发病也随之升高。
并且，CKD患者新诊断出房颤，也预示着可能会加速进展为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)。
在肾功能相对'正常'且没有蛋白尿的患者，如果发生房颤，也会导致CKD的发生。
一些国家疾病管理层面的研究数据，都强调了房颤发病与肾功能下降具有相关性，美国的数据显示房颤合并CKD的比例达到了32.3%[1]，意大利房颤合并中度肾功能衰竭达到了39.5%[2]。
在ESRD 患者，房颤发病率达到了12.1‰患者/年，在不合并ESRD的患者中，房颤发病率则为5.0‰患者/年[3]。
房颤合并慢性肾功能不良的比率如此之高，其脑卒中风险和抗凝策略却有着自身重要的特点。
一、心房颤动合并慢性肾脏疾病患者血栓栓塞风险显著增加房颤患者合并CKD，可进一步增加脑卒中和死亡的风险。
ATRIA(AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation)研究发现，房颤患者蛋白尿可使得栓塞事件增加54%[4]；GFR<45 ml·min －1·1.73 m－2的房颤患者与GFR>60 m l·min－1·1.73 m－2的房颤患者相比，脑卒中增加了39%。
丹麦全国性队列研究也指出，这些患者脑卒中、血栓栓塞、出血和死亡事件等均比没有基础肾脏疾病的患者要高[5]。
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了对于肾功能不全的房颤患者，艾多沙班值得一试！近期的流行病学调查数据显示，中国≥35岁居民的房颤患病率为0.71%，且随年龄增长逐步增加；研究估计≥35岁房颤患者约487万。
根据2012年在中国50家医院、纳入3017例非瓣膜性房颤（NVAF）患者进行的横断面调查研究所示，我国NVAF患者合并肾功能不全的比例较高达64.2%，肾小球滤过率（eGFR）>90的患者比率仅有35.8%。
然而，合并肾功能不全会显著增加房颤患者的血栓栓塞及出血风险。
对此，在8月12日的青年演说家直播间中，来自广东省人民医院心内科副主任医师何旭瑜为我们详细介绍了肾功能不全房颤患者的抗凝策略。
一同参与分享的还有来自中山大学附属第一医院心内科主任医师杜志民和中南大学湘雅二医院心内科主任医师刘启明。
01 中国房颤患者抗凝治疗比例低，NOACs带来新选择近些年随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国抗凝治疗患者占比也在逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相较于欧美发达国家依然严重不足。
对于目前中国抗凝治疗的现状，在GLORIA-AF研究的I期数据中就指出，中国房颤患者使用VKA抗凝治疗比例仅为20.3%，远低于欧洲患者（64.1%）。
根据中国心房颤动注册研究（CRAF）发布的最新结果，房颤患者总抗凝治疗率为31.7% ，CHADS-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率仅为25.6 %，其中仅有0.9%使用新型口服抗凝药（NOACs）治疗。
而2014年发表在Circulation上的一项研究则指出，与其他国家相比，亚洲房颤患者华法林抗凝治疗窗内时间（TTR）（INR 2.0~3.0）仅为39%，中国为36%，远低于欧美国家（P＜0.001）。
图1：亚洲患者华法林治疗TTR远低于欧美国家正是因为亚洲患者对华法林治疗的获益有限、卒中风险和出血风险高，对于亚洲房颤患者的抗凝治疗更需谨慎。
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。
然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。
如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。
1 房颤、CKD二者并存的危害房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。
二者常合并存在。
CDK患者中，房颤的发生率约20%。
非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。
肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。
2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。
对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。
2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。
肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。
对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。
目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。
透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。
因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。
CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。
房颤合并肾功能不全的抗凝治疗培训课件
• 队列研究，纳入617例房颤患者，随访2年 • 目的：旨在研究房颤患者肾功能（估算肾小球率过滤， eGFR ）的持续变化对其临床不良事件发
生率的影响 • 主要终点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件） • 结论：肾功能的持续恶化显著增加房颤患者死亡风险
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目录
• 肾功能对房颤患者的影响
• 在房颤合并CKD患者的循证证据
• NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用
荟萃分析： 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 华法林显著降低AF并CKD患者卒中/SE风险
低剂量的NOACs
2012 ESC指南
“ 优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择 ”
2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范 J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
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荟萃分析： CKD 增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险
各研究或亚组研究
终点事件
Go 2009 Hart 2011 Cha 2012 Olesen 2012 Friberg 2012
IS,SE IS, SE IS,US,SE,TIA IS,SE,TIA IS,SE,TIA
• 大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者
房颤患者常用抗凝药物选择
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
药学论文：1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护
1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护房颤是我国老年患者常见的心律失常，其最常见、致死率最高的并发症系脑卒中，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高，循证医学表明抗血小板治疗仅由于安慰剂，没能充分的抗凝是房颤导致脑卒中的最根本原因。
本文主要对临床药师参与的1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗的药学分析进行总结，针对性的制定治疗方案，对患者的病情评估、抗凝药物的选择等方面进行用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。
1临床资料患者，女，85岁，反复胸闷气喘3月，再发加重1w。
近1w出现胸闷气喘发作，夜间不能平卧，伴有恶心呕吐，双下肢浮肿，无明显胸痛、心慌头晕等不适，口服利尿剂后症状无明显缓解，体检：体温：36.3℃脉搏：97次/min，呼吸：20次/min，血压：116/70mmHg，精神较差，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿??音，心率97次/min。
入院诊断：高血压病、高血压性心脏病、阵发性房颤、心功能Ⅲ级、慢性支气管炎、慢性肾功能不全。
2主要治疗经过入院后积极完善相关检查，治疗上暂给予去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛尔片控制心室率，同时口服硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、肾康注射液护肾等对症处理。
入院时BNP 32400pg/ml、CREA 268.00umol/L、血钾4.85mmol/L，血常规及肝功能未见明显异常。
病程中，患者肝功能良好，血肌酐较前下降，出院时肌酐CREA 204umol/L；患者症状明显改善，胸闷、气喘较入院明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，血压、心率平稳，予以带药出院。
3药学监护3.1房颤的抗栓治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施，但同时也增加了出血并发症的风险。
房颤患者抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性[1]。
对于非瓣膜病房颤患者，有CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分方法。
【课题申报】心房颤动患者的抗凝治疗个体化策略
心房颤动患者的抗凝治疗个体化策略心房颤动患者的抗凝治疗个体化策略一、前言心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是临床常见的一种心脏疾病，其主要特点是心脏节律不规则，心脏搏动快而不规则。
心房颤动患者合并卒中的风险明显增加，因此，抗凝治疗对于心房颤动患者的管理至关重要。
然而，由于心房颤动患者特征的多样性，传统的抗凝治疗策略存在一定的局限性。
因此，针对不同心房颤动患者设计个体化的抗凝治疗策略具有重要意义。
二、研究目的与意义本课题的目的是通过对心房颤动患者的抗凝治疗进行个体化策略的设计和优化，以提高抗凝治疗效果，降低潜在风险。
通过研究，需要达到以下几个方面的目标：1. 分析心房颤动患者的临床特征和病理机制，为设计个体化抗凝治疗策略提供科学依据；2. 针对不同心房颤动患者的特点，制定个体化抗凝治疗方案，以提高抗凝效果和降低并发症的发生率；3. 评估个体化抗凝治疗策略的临床应用价值和经济效益，为临床医生提供科学、有效的治疗决策依据。
通过这些研究，我们可以改善心房颤动患者的治疗效果，减少不必要的医疗资源浪费，提高患者的生活质量。
三、研究内容与方法1. 分析心房颤动患者的临床特征和病理机制：通过回顾心房颤动患者的病历和临床资料，收集心房颤动患者的基本信息、临床特点、病理机制等数据，分析心房颤动的发病机制和相关因素对抗凝治疗的影响。
2. 设计个体化抗凝治疗方案：根据心房颤动患者的个体差异，制定个体化的抗凝治疗方案。
根据患者的年龄、性别、合并疾病、心房颤动的类型和持续时间等因素，确定适当的抗凝药物种类、剂量和疗程，并制定抗凝相关的监测和管理措施。
3. 评估个体化抗凝治疗策略的临床应用价值和经济效益：通过回顾性和前瞻性的研究，评估个体化抗凝治疗策略的临床应用价值和经济效益。
采用多种评估指标，包括抗凝治疗的效果、合并症的发生率、患者的生活质量等，对个体化抗凝治疗策略进行综合评价。
四、研究预期结果1. 对心房颤动患者的临床特征和病理机制进行深入分析，揭示心房颤动的发病机制和相关因素对抗凝治疗的影响；2. 设计个体化抗凝治疗方案，根据不同患者的特点，制定科学、有效的抗凝治疗方案；3. 评估个体化抗凝治疗策略的临床应用价值和经济效益，为临床医生提供科学、有效的治疗决策依据；4. 提高心房颤动患者的治疗效果，减少潜在的并发症风险，改善患者的生活质量。
临床药师参与1例肥厚型心肌病合并房颤患者的抗凝治疗实践
2020/1/21 2020/1/23 2020/1/25 2020/1/27 2020/1/29 2020/1/31
第 18 日，经评估后予继续抗凝治疗，予达比加群 酯 110 mg bid po。
第 28 日，临床医生邀请临床药师协助抗凝治疗， 临 床 药 师 发 现 患 者 肌 酐 较 前 升 高， 肌 酐 清 除 率 为 26 mL/(min·1.73 m2)，建议医生将达比加群酯更改为华法 林， 医 生 采 纳 改 用 华 法 林 3 mg qd 抗 凝 治 疗。 华 法 林 抗 凝 治 疗 第 4 日， 复 查 国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio, INR）0.99， 调 整 华 法 林 为 4.5 mg qd。 临床药师建议行华法林个体化基因检测。
为临床提供合理用药建议。结果：根据患者肾功能变化情况，调整抗凝药物，根据基因型检测。结论 ：临床药师参与患者治疗，发挥专业特长，提供合理用药建议，保证抗凝治疗的有效性和安全性。
关键词 直接口服抗凝药 华法林 基因型 个体化给药 房颤
中图分类号 ：R969.3; R973.2
作者简介 ：傅芳，主管药师。研究方向 ：抗凝药物 的临床应用。E-mail ：fufufangfang@
通信作者 ：刘弋戈，副主任药师。研究方向 ：医院 药学及合理用药。E-mail ：johnliu1977@
病合并房颤患者的抗凝治疗过程，分析抗凝药物的选择 和基因型对华法林抗凝效果的影响，为临床合理抗凝治 疗提供参考。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略(全文)
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文）房颤是老年人群中的常见心律失常。
而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。
美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。
而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。
1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素：弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。
慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。
提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。
2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素：有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。
长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。
且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。
ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。
荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。
血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。
可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。
房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。
而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。
合并肾功能不全，抗凝无从下手？这个研究来帮您
合并肾功能不全，抗凝无从下手？这个研究来帮您目前，我国抗凝覆盖目标患者占比不足20%，尚不足北美以及欧美覆盖率的1/3；基于INR评价的达标率仅为36%。
改变抗凝治疗的不良现状，有三点亟待改善：早期识别房颤患者中栓塞高危人群；提高抗凝意识以及使用更安全和更有效的药物。
在8月5日的青年演说家直播间中，来自青岛大学附属医院心内科的李永红教授为我们介绍了新型口服抗凝药物（NOACs）用于卒中预防的4大研究，一同参与分享的还有来自苏州大学附属第一医院心内科的邹操教授以及来自鼓楼医院心内科的李虎教授。
01 大型循证支持，NOACs安全性好，疗效确切不同于维生素K拮抗剂华法林（VKA），NOACs靶点更加单一，受干扰因素少，药代动力学稳定，无须常规监测。
而在抗凝治疗中有四项具有重要意义的临床研究分别是：RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48（以下简称ENGAGE）。
其中，ENGAGE 研究样本量最大，TTR最高，随访时间最长。
ENGAGE研究共纳入46个国家1,393家中心的21,105例中高危房颤患者，平均随访2.8年。
受试者按1：1：1随机分至低剂量、高剂量艾多沙班组（30 mg qd和60 mg qd）和华法林组（INR控制在2～3）。
研究的主要疗效终点为首次出现卒中（缺血性卒中或出血性卒中）或体循环栓塞的时间，主要安全终点为国际血栓与止血协会（ISTH）定义的大出血。
在这四项以NOACs作为干预的临床研究中，研究者均得到NOACs有效性不劣于华法林且安全性更好的结论。
图1：NOACs有效预防卒中/体循环栓塞非劣效于华法林图：NOACs导致重大出血事件风险低于华法林另外在亚组分析中，ENGAGE研究关注到了老年人和老老年人用药安全性和有效性的临床数据，并对肾功能不全患者用药进行了分析：ENGAGE试验纳入了21,105名房颤患者并分成了<65岁（n=5,497）、65至74岁（n=7,134）和＞75岁组（n=8,474）[1]。
北京大学第一医院韩晓宁主任《合并肾功能不全房颤患者的抗凝选择》
北京大学第一医院韩晓宁主任《合并肾功能不全房颤患者的抗
凝选择》
北京时间 9月4日
19:30 准时开播
主讲人：韩晓宁
副主任医师
北京大学第一医院
心血管内科
【基本信息】
2004年毕业于北京医科大学，2007年获得北京大学医学博士学位。
从事心血管内科临床及科研工作十余年。
目前担任中华医学会心血管分会急重症学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会科普工作委员会委员；北京大学医学部全科医学学系秘书；中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会常委；中国医学促进会中老年医疗保健分会青年委员会秘书长；北京医学奖励基金会全科医学发展专家委员会委员；吴阶平医学基金会家庭医学部青年委员会副主任委员。
荣誉奖项：2008年获北京大学第一医院优秀主治医师2010年获北京大学医学部优秀教师 2015年获全国医学科普能力大赛二等奖。
【擅长领域】
专业从事心血管危重症疾病诊治工作。
参与全科医生教学管理，对高血压、心力衰竭等慢性疾病管理经验丰富，擅长个体化治疗和全身心健康管理。
开设妊娠合并心血管疾病专业门诊，呵护准妈妈健康。
课程简介：
本次课程，韩晓宁主任主要介绍了肾功能不全的房颤患者，在抗凝选择方面的诸多需要考虑的因素，并详细介绍了各种抗凝手段的优势和劣势，为临床房颤患者的抗凝选择提供了非常简洁、落地的建议和指导。
赶紧来收看吧！。
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合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。
然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。
如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。
1 房颤、CKD二者并存的危害
房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。
二者常合并存在。
CDK患者中，房颤的发生率约20%。
非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。
肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。
2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。
对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。
2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。
肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估
尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。
对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。
目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。
透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。
因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。
CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。
各房颤指南均推荐HAS-BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。
合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。
3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗
3.1维生素K拮抗剂
华法林是临床应用最广的维生素K拮抗剂。
合理的华法林抗凝治疗可使房颤患者的血栓栓塞风险降低约60%。
但华法林有效治疗窗狭小，个体差异性大，药效受不同药物、食物甚至遗传学影响。
对于合并CKD的房颤患者，华法林抗凝治疗能否获益证据有限，尤其是ESRD、肾移植及透析患者。
2014年一项纳入了4项研究的荟萃分析显示，在非终末期肾功能不全伴房颤患者中，华法林可显著降低卒中或全身性栓塞风险(HR
0.39)。
对SPAF（(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)）Ⅲ试验亚组（伴有3期CKD的805/1936名参与者）分析显示：华法林（INR2-3）疗效与无CKD相似。
目前尚无其他的随机临床试验比较华法林对AF是否合并CKD中应用的疗效。
来自瑞典的大型数据库也指出应用华法林治疗的CKD合并房颤的患者卒中风险明显降低（调整的HR 0.76; 95% CI 0.72–0.80），出血轻度增高，尤其是在治疗起始时。
包括13个临床观察的荟萃分析显示华法林降低房颤并CKD缺血事件风险降低30%，死亡风险降低35%。
因此，ESC2016年的房颤管理指南中指出，华法林可以安全应用于房颤合并中度或中到重度肾功能不全［酐清除率（CrCl）≥15mL /min］患者的抗凝治疗。
对ESRD及透析肾移植等应用效果存在争议。
终末期肾病患者应用华法林可能有害，需权衡利弊后谨慎应用。
为获得良好的疗效，口服华法林期间达到目标INR的百分比（TTR）需≥65–70%。
3.2 非维生素K拮抗剂类口服抗凝药
口服的非维生素K拮抗剂抗凝药（NOACs）主要是Xa因子抑制剂（利
伐沙班、阿哌沙班、与依度沙班）和IIa因子抑制剂（达比加群）。
荟萃分析显示：在非瓣膜性心房颤动合并轻、中度CKD患者中，NOACs同样是安全有效的，其预防卒中、系统性栓塞的效果不亚于华法林，且颅内出血风险更低。
众多权威指南优先推荐用于房颤合并CKD患者的抗凝。
现有的NOACs 均不同程度经肾脏代谢，由于随肾小球滤过率下降，易导致药物蓄积，出血风险增加。
对合并肾功能不全的房颤患者应用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率（CrCl），根据肾功能调整OACs 剂量，并定期监测肾功能。
因目前已公布的达比加群酯、利伐沙班、依度沙班的随机临床研究均未纳入CrCl＜30 mL /min 的人群，阿哌沙班的研究未纳入CrCl＜25 mL/min 的人群，而对于CrCl 15～30 mL /min 的患者应用NOACs 的剂量推荐是基于药代动力学依据，缺乏直接临床研究的证据，且各大指南或专家共识推荐不一。
目前指南或专家建议均不推荐NOACs 用于ESRD( CrCl＜15 mL /min) 或透析患者的抗凝药物治疗。
如需抗凝治疗仍应选择华法林。
2016年ESC 指南推荐利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可用于CrCl 15～30 mL /min 的患者，其用药剂量推荐同CrCl 30～50 mL /min 的人群; 对于CrCl≤30mL /min 不推荐应用达比加群酯。
接受OACs用药的肾功能不全患者应定期评估肾功能，CrCI<60mL/min，复查间隔x个月= CrCI/10，以便调整剂量并完善风险评估。
4 房颤合并CKD患者抗凝策略选择
对房颤并CKD患者首先评估血栓栓塞及出血风险。
用
Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率。
对房颤并轻中度CKD患者如CHA2DS2-VASc评分≥2分（女）或≥1分（男）性，应用华法林或NOACs 均可获益。
2016年ESC指南建议优先使用NOACs。
合严重CKD（CrCl ＜15 mL /min）或ESRD透析患者，需有经验的肾内科和心内科医生联合仔细评估风险和获益，决定是否应用华法林。
2014 AHA指南建议应用华法林（IIa, B) ，维持INR2-3。
2016 ESC 指南建议房颤并CKD（CrCl ≥15 ml/min）优先应用NOACs，对透析患者无特殊建议。
对ESRD及透析栓塞风险高危患者的二级预防，如无绝对禁忌可考虑应用华法林。
如不耐受华法林（频繁调整剂量TTR仍不达标或应用华法林二级预防中再次发生血栓栓塞事件），应慎用阿哌沙班或利伐沙班。
综上，对房颤并CKD 患者的抗凝治疗，应该结合CKD分期，综合评估血栓栓塞及出血风险，根据抗凝药物的药理特征及有效性和安全性，选择合适的个体化方案。
同时，加强肾功能监测，及时进行药物剂量的调整。