慢性病管理系统建设方案

慢性病管理系统方案

一. 慢性病管理

慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。

慢性病干预的五套措施

1）教育是先导；

2）饮食和运动是基础；

3）心理行为治疗是手段；

4）药物治疗是核心；

5）监测和自我管理是保证。

二. 慢性病管理优势

完善的慢性病健康档案

建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容：

✧个人基本信息

✧实验室检查信息

✧体格检查信息

✧影像学检查信息

✧诊断信息

✧治疗信息

✧临床随访记录

健康评价

先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享

将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。

科学的诊疗、康复、回访计划

根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。

自动化短信提醒

随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。

详实的体检信息管理

患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。

先进的运动管理

运动疗法是慢性病治疗的两大基石之一。其原则是：因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。身体条件好的患者，可以慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操等。系统根据患者的实际情况，由专家制定出适合的运动管理方案，并结合运动仪，以无线方式，直接将运动数据实时的传递到系统服务器。无需复杂的电脑操作，减少患者操作难度。专家根据实时的运动数据，定期对运动方案进行调整，让患者的运动更加科学合理，防治运动过度和不足，为慢性病的治疗提供有益帮助。

智能化的饮食管理

结合患者的实际情况，为慢性病患者制动出合理的饮食计划。对患者每天的饮食做出适当的指导，并长期跟踪、调整，系统自动根据食物营养模型和热量模型，自动计算患者摄入食物的营养成分和热量，并可与专家制定的方案进行比较。使得慢性病患者的饮食得以科学、合理的控制。

✧直观、图形化的饮食操作界面，降低患者操作难度，方便饮食数据的采集；

✧详实的饮食成分和能量曲线，提供直观的饮食指导。

用药及病情管理

慢性病患者如何正确服药？服药时注意什么？治疗慢性病的中药有哪些？患者将自己日常用药情况和病情情况在系统中进行记录，由后台的专家结合慢性病患者的实际情况，对患者的用药和病情进行指导。帮助患者正确用药，更好的进行治疗和康复。

专业的慢性病健康教育

系统集成慢性病的成因、类型、治疗、用药、心里、运动、康复等各种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并通过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学的生活习惯和危险因素，促进患者自觉的配合医生的治疗方案，更好的进行慢性病的治疗。

方便、快捷的医患交互

患者可以向专家就慢性病的相关问题进行咨询，专家就相关的问题进行回答。帮助专家和患者进行有效的沟通和交互，为慢性病就诊过程中的各种问题和情况进行交互。医患交互的方式有以下几种：

✧系统平台发送留言或咨询问题；

✧短信；

✧电话。

解决的问题

⏹医疗机构

1.提高知名度

慢性病管理平台集成北京等多家著名医疗机构及著名专家资源，可以为基层医

疗机构提供有力的支持，从而提高医疗机构的知名度。

2.提高医疗质量

平台提供一套新进、科学的慢性病治疗思路，结合平台内著名专家的治疗实例

和经验交流，可充分的提高医疗水平。

3.增加收益

通过慢性病管理系统平台，为患者提供高质量，满意的服务，留住老患者，减

少患者流失；对于疑难病症的新患者，通过平台内专家的帮助得到诊疗；平台

提供一套新的长期、持续治疗手段，增加一种新的收益途径。

⏹医生

1.减轻医生工作量，提高医疗效率

医生不需要再翻阅大量以前的病历资料或询问很多问题来了解患者情况，在平

台中可轻松快捷的浏览患者的所有医疗信息和相关指标曲线，定位关心的问

题，了解患者全面的情况；对于长期治疗患者，系统提供治疗计划，并定时提

醒医生需要诊疗的患者和诊疗内容，帮助医生轻松的对长期患者进行管理。

2.通过医生间的交流，提高医生的业务水平，患者的口碑相传提高医生的知名度

3.增加医生收入

⏹患者

1.提高治疗效果、有效的控制病情

通过长期科学的管理，有效的降低、控制血糖，减少并发症的发生。

2.降低就医难度

通过网络GPRS等技术，方便的达到诊疗的效果。减少患者到医院就诊，长途

乘车、住宿、挂号、等待等繁琐费时的流程，降低就医难度。

3.节省费用

减少到医院就诊的费用；通过科学的管理，减少患者的药费和住院费用；