病史采集答案及评分标准

病史采集
题目:1
简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：同劳累的关系。

(1分)
2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

(3分)
3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。

(2分)
4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。

(1分)
6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。

(2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)
题目:2
简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因。

(1分)
2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。

(3分)
3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。

(2分)
5．发病以来的一般情况：大便情况等。

(1分)
6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。

(2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)
题目:3
简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。

(2分)
2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。

有无尿频、尿急及尿痛。

(2分)
3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。

(1分)
4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。

(2分)
5．发病以来的一般情况：大小便情况等。

(1分)
6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。

(2分)
(三)问诊技巧得分（(2分)）：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)
题目:4
简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：饮食因素。

(1分)
2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。

(3分)
3．呕血性质、量，是否与胃液相混。

(2分)
4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。

(2分)
5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。

(1分)
6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。

(2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)
题目:5
简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。

(2分)
2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。

有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。

(3分)
3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。

(2分)
4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。

(1分)
5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。

(2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)
题目:6
简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：受凉、季节关系等等。

(1分)
2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。

(2分)
3．发热的特点，体温多少度发热的热型有无寒战 (2分)
4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。

(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。

(1分)
6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史。

(1分)
2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。

(2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。

(1分)
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)。