高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表

表A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表

类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日工程名称：金绿洲如意家园35#楼及地下车库验收部位：

验收内容实测项实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值方案值立杆

间距

横距

纵距

水平杆步高

每道纵向竖直剪刀撑间距

每道横向竖直剪刀撑间距

每道水平剪刀撑间距

危险区域加强措施加密抱柱：加密顶部水平剪刀撑：辅助装置：

外连装置设置情况抱柱：连板：连墙：连梁：

支承面为地面的处理情况支承面为楼面的支顶情况

扫地杆缺失情况扫地杆位置的水平剪刀撑水平杆缺

失情况

封顶杆缺失情况封顶杆位置的水平剪刀撑

扣件螺栓拧紧情况

截面高度1m及以上的梁的支

承情况

格构框架

体系设置

情况

禁止对接区内，水平杆的搭接情况

责任人验收意见架子班长签名：意见：合格( ) 不合格( ) 安全员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 质检员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 项目部技术负责人签名：意见：合格( ) 不合格( ) 公司技术部门人员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 监理工程师签名：意见：合格( ) 不合格( )

方案编审人员意见方案编制人签名：意见：通过( ) 不通过( ) 方案审核人签名：意见：通过( ) 不通过( )

验收结论项目经理签名：结论：合格( ) 不合格( ) 项目总监理工程师签名：结论：合格( ) 不合格( )