护理操作十项操作

一、经气管插管/气管切开吸痰技术操作规程用物：负压吸引器及电插板、治疗盘内盛：各类型号的无菌吸痰管、听诊器、医用垃圾桶、盛0.05%有效氯消毒浸泡液桶、纸巾、手消液。

程序：洗手戴口罩→核对患者姓名、床号、手腕带→解释，听诊双肺呼吸音→调节呼吸机的氧浓度至100%→连接负压吸引器电源→调节负压（成人为300--400mmhg或0.02--0.04mp）→手消→铺无菌单→检查并撕开一次性吸痰管外包装前端按无菌技术取出吸痰管→另一手断开呼吸机与气管导管放在无菌单上→无负压情况轻轻将吸痰管沿气管送入→遇阻力略上提1cm后加负压→边上提边左右旋转→吸痰过程中观察患者缺氧情况→吸尽气管套管周围分泌物→结束后立即连接呼吸机辅助呼吸→给予患者100%氧2分钟→消毒液冲洗吸痰管和负压吸引管→分离吸痰管浸泡消毒液中→用纸巾擦尽气管套管周围体液→脱手套→手消→听诊呼吸音→协助患者取舒适体位整理床单位→手消→记录痰液性质及颜色、量→回治疗室按消毒隔离原则处理用物→洗手。

经气管插管/气管切开吸痰技术操作规程项目技术操作要求分值扣分及原因实际得分准备质量标准20 分评估：1.病情、意识状态及呼吸道分泌物，呼吸机参数2、患者生命体征及合作程度、心理反应55护士：着装整洁，洗手、戴口罩3物品；备齐用物、放置合理2环境；安全、舒适、整洁、光线充足2体位：仰卧位，头偏向一侧3二、鼻饲技术操作规程物物：治疗盘内盛：一次性鼻饲包或一次性胃管、PE手套、润滑剂、治疗巾、压舌板、消毒弯盘一套（内放纱布三块、镊子一把），棉签、胶布、别针、橡皮筋、手电筒、听诊器、20ML注射器和50ML注射器、鼻饲流质（38-40℃）、温开水适量、水温计、手消液、污物缸程序：1、插鼻饲管：报告→处置医嘱并查对→携用物至床旁→核对床尾卡、手腕带→告知患者或诊腹部→评估环境→手消→回治疗室→洗手、戴口罩→再次备用物→检查一次性用物的有效期→测鼻饲液温度→携用物至床旁→核对床位卡、手腕带→治疗盘置于床头柜上、污物缸放于治疗盘外→根据患者病情协助患者取舒适卧位，昏迷患者取去枕平卧位、头后仰→清洁鼻腔→手消→治疗巾铺于患者颌下→开包→置弯盘于颌下→准备胶布→蘸润滑剂的棉签→准备20ML、50ML注射器（各一个）→检查并打开一次性胃管包→戴手套→检查鼻饲管是否通畅→测量鼻饲管插入的长度→润滑鼻饲管前端→将鼻饲管沿鼻孔插入至10-15CM时昏迷患者操作者则用左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄）→以增大咽喉部通道的弧度→将鼻饲管插入胃内→用20ML注射器抽吸到胃液确认鼻饲管在胃内→固定鼻饲管于一侧鼻翼及面颊部（靠枕头）→贴鼻饲管标识（注明胃管、留置时间）→一手反折鼻饲管末端→另一手取注射器→抽吸少量温开水（20ML）注入→一次抽50-60ML 流质食物或药液缓缓注入→鼻饲完毕→再注入20ML温开水→提起胃管末端使鼻饲液流入胃内→鼻饲管末端反折，纱布包好扎紧或塞紧盖子（用别针固定于患者的衣领上）→协助患者取舒适卧位，整理用物→手消→记录→回治疗室按规定处理用物→洗手。

2、灌注鼻饲液并拔管：根据医嘱准备鼻饲液（测水温）、携用物至床旁→核对床尾卡、手腕带→告知患者→检查留置管标识（看胃管是否在原位）→询问患者胃部有无不适，观察有无胃潴留（听诊腹部肠鸣音是否正常）→根据病情协患者取舒适体位→颌下铺治疗巾→弯盘放于颌下→打开鼻饲管末端盖子，连接注射器→抽吸胃内容物，确认胃管在胃内→注入少量温开水（20ML）→缓慢注入或滴入鼻饲液或药液→注入少量温开水（脉冲式）→提高胃管末端→反折鼻饲管末端，扎紧→解释（这根胃管的留置时间到了，明天早上我再为他留置一根）揭去固定的胶布→戴PE手套→左手用纱布包裹好近鼻孔处鼻饲管→嘱患者深呼吸，患者呼气后→边拔边用纱布擦鼻饲管→拔到咽喉处时快速拔出→将拔出的鼻饲管置弯盘内→协助患者漱口→清洁患者鼻面部、擦净鼻翼处胶布痕迹→协助患者取舒适卧位→与患者沟通→整理床单位→手消、记录（鼻饲液的性质和量，拔管时间，患者反应）→回治疗室按规定处理用物→洗手。

鼻饲技术操作评分标准徒手心肺复苏技术操作规程物品:手电筒,血压计,听诊器,棉签,必要时备脚凳,复苏版,屏风或布帘,手消,护理记录单。

流程:发现患者→评估周围环境安全→判断意识同时检查脉搏,时间＜10S→双手拍击患者双肩病大声呼唤→呼救（XX,请推抢救车过来,呼叫医生抢救XX床）或请人拨120,记录时间，在病室迅速去枕仰卧（卧于软床者,肩背下垫复苏板）,室外仰卧在坚实表面→解开衣扣,腰带暴露胸部→（有口腔分泌物时清除口腔内分泌物及异物）→快速判断呼吸→判断有无颈动脉搏动（食指和中指指尖触及患者气管正中部旁开两横指判断时间为5–10S）→无颈动脉搏动→行胸外心脏按压: →确定胸外按压部位→胸骨中下1/3处（男性为双侧乳头连线的胸骨中点;女性为胸骨下切迹上两横指）→一手掌根部至于胸骨中下1/3处→另一手掌重叠放在手背上两手手指相扣并拢翘起不接触胸壁以掌根部接触按压部位→双臂双肘关节伸直利用上身重量垂直、快速、有力均匀向下压,使胸骨下陷深度5cm以上→放松时掌根应紧贴胸壁→并使胸廓完全回弹→按压和放松时间相等→按压次数30次,按压平率>100次/min→清理呼吸道→开放气道（仰头举颏法:一手小鱼际置于患者的前额用力向后压使头后仰）→口对口人工呼吸→压额手拇指与食指捏闭患者鼻孔→深吸气后张口用双唇紧紧包住患者口唇（口包严）用力吹气1-2s/次,使患者胸部明显起伏→吹气间隙放松捏鼻翼的手→再次捏鼻吹气两次,吹气频率:成人10-12次/min →心脏按压与通气比为30:2→操作5个30:2循环后,在少于2分钟30s时间内完成,再次判断触摸颈动脉有无搏动→若无搏动,继续心脏复苏→若复苏有效,进一步生命支持→撤出按压板→整理衣服,头部垫枕→洗手→记录→继续后期工作。

新生儿沐浴、臀部护理操作规程物品：流水设备（水温38-42℃）、婴儿体重秤、沐浴液、专用沐浴盆、婴儿尿布或一次性尿裤、清洁婴儿衣、睡袋、大毛巾、沐浴毛巾、护理盘(内备75%乙醇、棉签、红臀膏、婴儿润肤油等)、手消液、污物桶、婴儿护理记录单，笔。

流程：报告老师(我是xx，来参加新生儿沐浴、臀部护理操作考试，请指示)---评估环境（关闭窗子，环境清洁安全、调节室温26-28℃，无直接对流空气）→查看婴儿病历（新生儿出生时的apgar评分好，无窒息、无颅内出血、体温稳定、无产伤）→准备用物→铺大毛巾→拿沐浴盆→去病房告知家属新生儿沐浴的目的和方法（目的是清洁皮肤、促进婴儿血液循环、促进生长发育；告诉产妇沐浴的室温水温适宜，让产妇放心宝宝不会着凉，是安全的，洗好澡会亲自把宝宝抱到她身边；询问喂奶时间。

）→核对产妇的手腕带，新生儿被签→抱新生儿至沐浴室→放在操作台上→核对背签、手腕带→手消→沐浴盆内放2/3盆38-42℃清水→试水温→解开睡袋，再次核对背签、手腕带和性别→观察大小便→脱去尿布裤、衣服（第一次沐浴的新生儿用婴儿油擦去皮肤皱处的胎脂）→称体重→左臂夹住婴儿、手托住头部→右手用小毛巾由眼角内向外擦去分泌物（先对侧后近侧，毛巾昝水后稍拧干再擦）→并洗净面部和耳后（额头，双颊，鼻子，嘴巴，下颌，耳后）→左手拇指和中指按住耳廓折向前方，堵住外耳道口→洗头、颈，并擦干头部水分→将新生儿头颈部枕于操作者左臂手握住婴儿左腿，右手握住新生儿双足踝→轻轻放入盆中→沐浴露涂于新生儿身上（顺序：颈下，胸腹、臂、手、腿、脚、背、会阴及臀部）→右手试流动水水温，清水冲洗干净→大毛巾包裹吸干水分→脐部涂75%的酒精，→臀部涂红臀膏，穿清洁的尿布裤和衣服→核对手腕带、被签，检查字迹是否清晰，脱落者补上→无误后包好睡袋→按消毒隔离原则处理用物（丢体重秤上的一次性治疗巾，铺干净的一次性治疗巾到婴儿秤上，丢大毛巾到污物桶，倒盆里水到水槽）→手消→记录（大小便、皮肤情况）→送新生儿至床旁→再次核对产妇的手腕带，新生儿被签（告诉产妇宝宝的皮肤没什么异常，宝宝现已经睡着了，醒来时就可以喂奶，在护理婴儿方面有什么不懂的可以随时呼叫我，我会及时来帮你的，瞩产妇好好休息）→回婴儿室洗手，脱口罩。

皮内注射技术操作规程物品:按医嘱备药，0.9％氯化钠注射液即刻盘（无菌盘、弯盘）、75％乙醇、棉签、消毒砂轮、瓶口贴、污物缸、锐器盒、1ml注射器、5ml、2ml注射器，0.1％盐酸肾上腺素注射针、手消液、治疗车。

流程：处置核对医嘱→评估与患者沟通→检查药物名称,浓度,澄清度,有效期,根据不同注射目的采取不同操作:1过敏试验:开启需配制的药瓶铝盖中央部分→75％乙醇消毒或消锯消安并掰开→开启消毒0.9％氯化钠注射液封口→按常规取注射器→遵医嘱按皮试药液含量标准配制药物皮肤试验液→再次核对医嘱→放入即刻盘内→携用物至床旁→查姓名,床号,床卡,手腕带, 药物八对→再次询问过敏史→告知患者注射目的与注意事项→安排舒适的体位(坐位或卧位)→选择注射部位:前臂掌面1/3尺侧为注射区域,避开瘢痕和血管→手消→再次核对姓名→75％乙醇消毒皮肤直径>5cm待干→再次核对药液→排气→核对姓名后→一手绷紧注射部位皮肤一手持注射器,示指固定针栓与皮肤呈5°角刺入皮内(表皮与真皮之间)→进针深度以整个针尖斜面进入皮内为宜(可有皮肤表面透视其针孔斜面)→放平注射器右手固定针栓左手注入0.1ml,皮丘呈圆形隆起,皮肤苍白,毛孔变大→迅速拔出针头勿按压→嘱患者无揉擦及覆盖注射部位→再次查对→协助患者取舒适体位→告知注意事项及看结果时间注射针头弃于锐器盒内,注射器弃于医用垃圾袋内→整理用物→手消→记录皮试的名称、时间→回治疗室按规定处理用物→洗手。

药物过敏试验20分钟后2人同时判断结果(阴性:皮丘无改变,周围无红肿,阳性:局部皮丘红肿,发硬或有伪足,皮丘直径>1cm)→告知患者皮试结果→再次核对手腕带→记录→再次核对医嘱,在医嘱单上记录皮试结果,2人签名及时间。

皮试阳性告知医生并在病历牌、治疗单、床卡上做(＋)标识。

预防接种:按医嘱抽取疫苗药液→核对姓名、性别、年龄、疫苗名称、质量→选择三角肌下缘为注射区域→再次核对姓名→75％乙醇消毒皮肤直径>5cm,待干→排气→同上法进针→缓慢注入药液→迅速拔出针头干棉签轻压→再次核对→告知注意事项→手消→记录→整理用物(同上法)。

皮内注射技术操作规程评分标准新生儿复苏技术操作规程物品：新生儿辐射台及预热毛巾、负压吸引装置及各型号吸痰管或是吸球、不间断氧源、听诊器、新生儿自动充气式复苏囊、无菌手套、药品（肾上腺素、生理盐水等）、各型号注射器、头皮针、棉签、带盖消毒盘内置:大小面罩及气管插管用物。

流程：报告老师→评估（产妇患糖尿病，孕38周，B超提示脐绕颈一周，宫口开全，即将分娩，胎心85/次分，需立即准备新生儿复苏用物。