血尿与蛋白尿的鉴别诊断
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
血尿蛋白尿
• 裂孔隔膜相关蛋白分子组成
Nephrin180KD I型跨膜糖蛋白，维持正常滤过选择通透性， Nephrin表达下调 蛋白尿，基因NPHSI突变 芬兰型先天性NS, Nephrin参与细胞内信号转导 Podocin 基因突变 激素耐受型NS C持D正2A常P 滤80过KD屏跨障膜糖蛋白,连接裂孔隔膜与足细胞骨架，维
• A组 464 个 5.5 106 µm3 88 106 µm3 • B组 589 个 3.1106 µm3 201 106 µm3 • 蛋白尿与足细胞数及密度负相关
Nephrol Dial Transplant 2004；19：1437-40
• 裂孔距离25-60nm
• 裂孔隔膜为蛋白质三维结构，外观似拉链状，其上的孔径
成人镜下血尿处理建议
新加坡卫生部肾炎诊治指南2001，10
• 1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿道疾病 • 2，标准条件下相差镜检RBC区分肾小球源性/非肾小
球源性
• 3，单纯性无症状镜下血尿每6-12月监测肾功能和血压 • 4，40岁以下无症状镜下血尿，缺乏恶性肿瘤临床特征，
不需全面泌尿科检查
*P0.01与加水前比较
547.82 54.47 570.67 61.18
273.47 27.53* 262.75 23.01
加水试验在血尿来源 鉴别中的应用
• 肾小球疾病混合性血尿17/51（33.3%） • 非肾小球疾病混合性血尿12/34（35.3%） • 结果：肾小球疾病→红细胞破坏；非肾
30
40 2（1.2个）
以2%作为肾小球源血尿诊断标志
特异性96.7% 敏感性62.5%
临床肾脏病杂志97；1：12~13
（3）加水试验
血尿诊断标准
血尿诊断标准血尿，又称血尿症，是指尿液中含有红细胞，通常在镜检时可见。
血尿是泌尿系统疾病的常见症状之一，也可能是其他系统疾病的表现之一。
血尿的出现可能伴随有尿痛、尿频、尿急等症状，也可能是无症状的。
因此，对于血尿的诊断需要进行全面的评估和分析，以便明确病因并制定合理的治疗方案。
一、临床表现。
血尿的临床表现主要包括尿液颜色异常、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，以及伴随的发热、乏力、恶心、呕吐等全身症状。
在临床工作中，医生需要仔细询问病史，了解患者的症状表现及持续时间，对血尿的临床表现进行全面评估。
二、实验室检查。
1. 尿常规检查，尿液中红细胞数量增多，镜检可见红细胞、红细胞管型等。
2. 尿沉渣镜检，通过显微镜观察尿沉渣中的红细胞形态及数量，对血尿的病因进行初步判断。
3. 尿蛋白定性或定量检查，排除蛋白尿，判断是否伴有肾小球疾病。
4. 尿培养及尿常规细菌培养，排除泌尿系感染导致的血尿。
5. 尿细胞学检查，通过细胞学检查观察尿沉渣中的细胞形态，了解肾盂肾炎、肾结石等疾病的情况。
三、影像学检查。
1. B超检查，对肾脏、膀胱等器官进行超声波检查，了解有无结石、肿块、积水等情况。
2. CT检查，对泌尿系统进行断层扫描，帮助明确肾脏、输尿管、膀胱等病变情况。
3. IVU检查，通过静脉注射造影剂，观察泌尿系统的解剖结构及功能状态。
四、其他辅助检查。
根据临床需要，还可进行肾功能检查、血液学检查、免疫学检查、肾活检等。
五、诊断标准。
根据上述临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合患者的病史及临床资料，医生可以明确血尿的病因及病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
总之，对于血尿的诊断需要全面、系统地评估患者的临床表现，进行必要的实验室检查和影像学检查，明确病因，为患者制定科学的治疗方案提供依据。
希望本文所述内容能对临床医生在面对血尿患者时有所帮助。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿、蛋白尿的诊断思路一、血尿的诊断思路(一)概述正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。
如果尿液中进入血液，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，称为血尿。
由于尿中进入血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。
当每升尿中含有1ml以上血液时，尿则明显变红，重则呈洗肉水样或血色，称为肉眼血尿；若尿色正常，而仅镜下(显微镜下)检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。
根据血尿的来源不同，又可将血尿分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。
具体方法是进行尿三杯试验。
取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初始血尿，提示尿液中血来自尿道；若第1、第2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如三杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。
(二)原因血尿的原因，主要有以下几方面。
1.泌尿系统疾病如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。
2.尿路邻近器官的病变如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。
3.全身性疾病如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。
4.药物性因素如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。
5.运动后血尿。
(三)鉴别血尿的鉴别，除了采用尿3杯试验区分血尿来源之外，以下方法亦有助于血尿的鉴别。
首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿：①若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者。
出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其他全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。
目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。
血尿蛋白尿的名词解释
血尿蛋白尿的名词解释血尿蛋白尿是一种常见的临床症状，它指的是尿液中出现了异常增加的蛋白质和红细胞。
正常情况下，尿液中的蛋白质浓度很低，通常不可检测到，而红细胞通常也只有少量存在。
然而，当出现蛋白质和红细胞在尿液中的异常增加时，就会出现血尿蛋白尿的症状。
血尿蛋白尿可以分为两种类型：临时性和持续性。
临时性血尿蛋白尿通常是由于某些暂时性因素引起的，比如剧烈运动、发热、感染等，这些因素会导致临时性的尿液异常。
而持续性血尿蛋白尿则是指蛋白质和红细胞持续出现在尿液中，通常持续数月或更长时间。
血尿蛋白尿是许多疾病的共同症状，包括肾脏疾病、泌尿系统疾病、代谢性疾病等。
最常见的原因是肾脏疾病，如肾炎、肾小球肾炎和肾病综合征等。
这些疾病会导致肾脏滤过功能的异常，使其难以过滤掉血液中的蛋白质，从而导致蛋白质在尿液中的异常增加。
此外，泌尿系统疾病，如尿路感染、结石和尿道狭窄等问题，也可能导致血尿蛋白尿的症状。
除了肾脏和泌尿系统疾病之外，一些代谢性疾病也可以导致血尿蛋白尿的出现。
其中最常见的是糖尿病。
患有糖尿病的患者由于高血糖水平持续存在，会导致肾脏受损，使蛋白质从尿液中泄漏出来。
此外，炎症性疾病、结缔组织病等也可能引起血尿蛋白尿。
对于血尿蛋白尿的诊断，医生通常会根据患者的症状、体格检查和相关的实验室检查来进行。
其中最常用的检查方法是尿液检查和血液检查。
尿液检查可以获得尿液中蛋白质和红细胞的相关信息，而血液检查可以评估肾功能和其他相关指标。
此外，医生还可能进行超声检查、CT扫描等影像学检查来确定病因和评估肾脏的情况。
一旦确诊为血尿蛋白尿，治疗的目标是解决病因并控制尿液中蛋白质和红细胞的异常增加。
治疗方法根据不同的病因而有所不同。
对于肾脏疾病，治疗主要集中在保护肾脏功能、控制高血压和炎症，以及适当的药物治疗。
对于泌尿系统疾病，治疗可能包括消除感染和清除结石。
对于代谢性疾病，治疗则主要集中在控制疾病本身，如控制血糖水平对于糖尿病患者。
蛋白尿的诊断和别鉴诊断
狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮累及肾脏，导致蛋 白尿、血尿等症状。
紫癜性肾炎
过敏性紫癜导致的肾脏损害，表现 为蛋白尿、血尿等。
其他疾病引起的蛋白尿
1 2
肾小管间质疾病
如肾盂肾炎、间质性肾炎等，可导致蛋白尿。
药物或毒素引起的肾损害
如长期使用某些药物或接触有毒物质，可能导致 肾脏损伤，出现蛋白尿。
3
遗传性肾病
03
蛋白尿的鉴别诊断
生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
妊娠期蛋白尿
由于剧烈运动、发热、紧张等应激状 态导致的短暂性蛋白尿，通常不伴有 其他异常症状，肾功能和血压正常。
孕妇在妊娠期间出现的一过性蛋白尿， 分娩后蛋白尿消失，通常不伴有其他 严重症状。
体位性蛋白尿
由于长时间站立或行走引起的蛋白尿， 常见于青春发育期青少年，平卧休息 后蛋白尿消失。
04
蛋白尿的病因诊断
原发性肾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ球疾病
急性肾小球肾炎
通常在链球菌感染后出现， 表现为血尿、蛋白尿、水 肿和高血压。
慢性肾小球肾炎
起病缓慢，病程较长，症 状包括蛋白尿、血尿、水 肿、高血压等。
膜性肾病
以大量蛋白尿、低白蛋白 血症、高脂血症和水肿为 主要表现。
继发性肾小球疾病
糖尿病肾病
糖尿病患者因长期血糖控制不佳 导致肾脏损伤，出现蛋白尿。
蛋白尿的诊断
蛋白尿的分类
生理性蛋白尿
由剧烈运动、发热、紧张等生理 原因引起的暂时性蛋白尿，通常 为一过性，无需特殊治疗。
病理性蛋白尿
由肾脏疾病、全身性疾病等引起 的持续性蛋白尿，需要进一步检 查和治疗。
蛋白尿的检测方法
试纸法
通过尿液试纸检测尿液中的蛋白质含量，操 作简便，但准确度较低。
血尿蛋白尿的鉴别诊断
血尿、蛋白尿的鉴别诊断太和县中医院余冠华一、血尿分类及诊断程序血尿分类：１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；(3)结石及高尿钙症；(4)肿瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；(7)外伤；(8)腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：1 . 首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:有无其他部位出血?有无邻近器官病变累及泌尿系统?判断血尿的来源:尿三杯试验3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
血尿，蛋白尿，管型尿
血尿，蛋白尿，管型尿
管型：
红急白鱼腊样衰，死皮慢瞌脂肪综。
红细胞管型为急性肾炎和急进型肾炎；
白细胞为肾盂肾炎；
肾衰竭/严重肾小管坏死为蜡样；
肾小管损伤为上皮细胞管型；
颗粒管型为慢性肾炎；
肾病综合征为脂肪管型；
正常人偶可见透明管型，大量管型见于肾小管肾小球疾病。
————————————————————
蛋白尿：
肾小球性蛋白尿：
清蛋白，抗凝血酶、转铁蛋白、前清蛋臼、IgG、IgA、IgM和补体C3
肾小管性蛋白尿：
α₁-MG 、β2-M G、视黄醇结合蛋臼、胱抑素C 、β-NAG；
溢出性蛋白尿：
血红蛋白、肌红蛋白、本－周蛋白（单克隆轻链蛋白，见于多发性骨髓瘤）；
组织性蛋白尿：
Tamm-Horsfall蛋白。
血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿怎么区别(2)
血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿怎么区别血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿都是尿液中出现异常现象的症状，虽然它们都表现为尿液中的异常物质，但是产生的原因和治疗方法却是不同的。
本文将针对这三个症状进行介绍、区别和治疗。
一、血尿血尿是指尿液中出现红色的血细胞，可以是红细胞、白细胞或止血细胞等，而其中以红细胞为主要类型。
尿液中出现血液可能是由于下列原因之一引起：1.泌尿系统的感染或炎症2.泌尿系统中结石或肿瘤3.情况较严重的创伤或损伤4.体内血小板减少5.药物副作用治疗方法：在医生的指导下进行经验治疗，以根据病情调整治疗方案。
通常，治疗方案包括在病源地区进行治疗，并如果需要，将医生的指示遵从至少一个循环。
注意事项：1.病人要按照医嘱正确的服用药品。
2.如果病人出现腹胀、恶心和呕吐等副作用时，要及时就医。
3.应注意病人的卫生，保持所用的浴室厕所清洁。
二、血红蛋白尿血红蛋白尿是指形成代理时在尿液中出现了血红蛋白。
血红蛋白可以用一些细胞中的天然“解毒剂”来加以降解，然而，过多的血红蛋白会导致解毒剂耗竭，使得血红蛋白无法得到正常的水平，最终导致缺氧。
由于血红蛋白尿往往与严重的急性肾损伤有关，所以在治疗前必须进行详细的肾功能检查。
治疗方法：血红蛋白尿的治疗目的是防止肾功能损害进一步加重以及防治感染等并发症。
治疗方法通常包括控制病因、维持恰当的液体平衡和纠正电解质紊乱等，必要时进行肾透析或肾移植。
注意事项：1.病人要及时就医以进行详细检查。
2.病人要在医生指导下进行治疗。
3.应避免过度用咖啡、酒精、碳酸饮料等刺激性饮品。
三、肌红蛋白尿肌红蛋白尿是指尿液中出现肌红蛋白，通常是由于肌钙蛋白运载体的释放和肌肉组织破坏而导致的。
肌红蛋白溶解在尿液中、释放的短后时间内肌红蛋白浓度加重，它可以导致肾小管内的的深度损害，最终导致肾脏衰竭。
治疗方法：肌红蛋白尿的治疗方法通常包括改变管理的目标以缓解肌红蛋白尿，给予积极的液体管理，确保病人的肾功能正常，胸腔放血有必要引流。
血尿的鉴别诊断与治疗策略
血尿病因诊断
1.病史： （1）血尿类型：肉眼（初、终、全程）、血块、
鲜红/暗 （2）伴随症状：膀胱刺激症，腰痛，过
• 前列腺增生和前列腺癌可以出现终末血 尿甚至全血尿；直肠指诊、B超、血 PSA检查有助于诊断。
• 尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始血尿； 尿道触诊、尿道镜检有助于诊断。
泌尿系结核
• 临床征象及诊断要点： • 80%以上肾结核为膀胱受侵犯的症状——尿频、
尿急、尿痛和终末血尿，病程顽固。 • 除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸
• 血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀， 振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少 红细胞，潜血试验阳性。
• ６．肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧 伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损 等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释 放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白 尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细 胞,潜血试验阳性。
• 糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳 头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发 生梗阻加重感染症状 ，造影类似瘤。
• 女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱 刺激症状和终末血尿而无脓尿。
• 男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性 前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中 可有红、白细胞。
• 尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病。
虫蛀样红细胞
引起血尿的主要疾病
• 泌尿外科疾病 • 全身性疾病 • 肾内科疾病 • 尿路邻近器官的疾病
泌尿外科疾病
• 泌尿系肿瘤 • 泌尿系结核 • 泌尿系感染 • 尿石症 • 泌尿系损伤 • 丝虫病 • 运动员血尿 • 肾下垂 • 肾血管异常 • 子宫内膜异位症
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– 其中：白蛋白30mg/day
– 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG
酶 肽激素
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
– 小量出血呈显微镜下血尿
– 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿
全身出血性疾病
剧烈运动
Ãà í à ò à ò ÃÃà à ü ÷à Ã
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血尿病因
内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾 外科：结石/肿瘤/创伤
如何鉴别内科性 or 外科性血尿？
尿RBC的形态
– 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后10－14天出现血尿 – IgA肾病： 上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，
一般不超过3天。
病史和体检(2)
• 家族史
– 耳聋 – 血尿 – 肾脏病
• 血尿伴随症状
– 肾绞痛 – 尿路刺激症 – 水肿、高血压及全身其他症状等
病史和体检(3)
• 注意血凝块
– 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 石 梗阻 ( UPJ Stenosis ) 外伤 药物( Cyclophosphamide ) 肿瘤
单纯性血尿病因
Glomerular
-良性家族性血尿 - IgA - Alport syndrome - 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症 - 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤 - 外伤
血尿与蛋白尿的鉴别诊断
内二科 朱坤华
血 尿
haematuria
红/棕色尿就是血尿吗？
血尿
血红蛋白尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色
肌红蛋白尿
尿酸
甜菜根和一些浆果
辣椒粉
卟啉症
尿黑酸尿
食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎
– 透X光结石、膀胱肿瘤
• 逆行尿路造影
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患： 动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
• CT
• 超声波检查 • 膀胱镜检查
肾活检
• 多形性红细胞血尿患者
必要时应进行肾活检
• 功能性蛋白尿
– – – – 高温 剧烈运动 高烧 受寒
• 直立性蛋白尿
– 常见于青春发育期少年
持续性蛋白尿
病史 体检
24小时尿
肾循环因素
肾实质损害
肾活检
血生化
肾循环中异常 蛋白由尿排泄
蛋白尿的临床诊断思路
• 蛋白尿的临床诊断程序 １. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 ２ . 其次是区分是功能性蛋白尿 体位性蛋白 尿 病理性蛋白尿 ３ . 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾 小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿 ４ . 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床 表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的定量 和病因分析
蛋白尿的临床诊断思路
• 临床对蛋白尿的分析的注意问题 １.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确 切的对应关系 ２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤， 对大量蛋白尿应于重视
谢谢大家！
– 小的条形血块见于上尿路出血
实验室检查(1)
• 尿液分析
– 尿常规 – 相差显微镜
– 三杯尿试验
• 初段血尿：尿道疾病 • 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 • 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血
– 尿脱落细胞检查
– 细菌学检查
实验室检查(2)
• 尿钙
• 尿酸
• 血生化
特殊检查(1)
• 腹部平片
随 访
• 无症状血尿患者
– 每半年一次尿液分析和细胞学检查 – 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 – 若血尿反复发作，随访期至少3年
• 腰痛－血尿综合征
– 多见于青年妇女
– 服用含雌激素避孕药
蛋白尿
proteinuria
定 义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day)
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。
红细胞经疾病肾单位而进入尿液
方 法
• 相差显微镜
• 光学显微镜油镜
• 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均
匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂，
邻近器官污染
肾脏原因
肾小球性
- 急性链感后 - IgAN - 遗传性肾病( Alport syndrome) -薄基底膜肾病 - 膜增生性肾炎 - 新月体性肾炎 - 狼疮性肾炎 - 紫癜性肾炎 - 溶血尿毒综合征
肾脏原因
非肾小球性
- 感染 ( Pyelonephritis ) - 间质性肾炎 - 代谢 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊肾 - 肿瘤 ( Wilm’s, Acute Leukemia) - 高钙血症 - 血管性 - 外伤
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤
• 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 主要组成为：
– 2－MG
– 球蛋白片段
– 溶菌酶
组织蛋白尿
• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌)
– IgA球蛋白(尿路上皮分泌)
– 酸性磷酸酶(前列腺产生)
• 肾小球基底膜样物质 • 肾小管刷状缘抗原 • 各种酶
溢出性蛋白尿
• 血浆中某种蛋白质浓度过高
• 免疫球蛋白轻链
– 多发性骨髓瘤
– 华氏巨球蛋白血症 – 淀粉样变 – 轻链沉积病 – 淋巴瘤或白血病
• 肌球蛋白
如何进行蛋白尿的鉴别诊断？
持续性蛋白尿
一过性蛋白尿
一过性蛋白尿
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿 - Alport syndrome
Non-glomerular
- 特发性高钙血症 - 多囊肾 - 结石 - 肿瘤
血尿诊断方法及评价
• 病史和体格检查 • 实验室检查 • 特殊检查
• 肾活检
• 随访
病史和体检(1)
• 排除假性血尿 • 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
血液直接进入尿液而产生。
尿红细胞变形机理
• 红细胞被挤压穿过病变的肾小球 基底膜时受损。 • 红细胞通过肾小管时受到管腔内 渗透压、pH值及代谢物质(脂肪 酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用， 而发生外形及大小多样化变化。
血尿原因
肾脏疾病
尿路损伤 肾脏及尿路以外疾病
肾脏及尿路以外疾病
运动后 发热 胃肠炎