血尿与蛋白尿的鉴别诊断
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邻近器官污染
肾脏原因
肾小球性
- 急性链感后 - IgAN - 遗传性肾病( Alport syndrome) -薄基底膜肾病 - 膜增生性肾炎 - 新月体性肾炎 - 狼疮性肾炎 - 紫癜性肾炎 - 溶血尿毒综合征
肾脏原因
非肾小球性
- 感染 ( Pyelonephritis ) - 间质性肾炎 - 代谢 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊肾 - 肿瘤 ( Wilm’s, Acute Leukemia) - 高钙血症 - 血管性 - 外伤
– 小的条形血块见于上尿路出血
实验室检查(1)
• 尿液分析
– 尿常规 – 相差显微镜
– 三杯尿试验
• 初段血尿：尿道疾病 • 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 • 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血
– 尿脱落细胞检查
– 细菌学检查
实验室检查(2)
• 尿钙
• 尿酸
• 血生化
特殊检查(1)
• 腹部平片
蛋白尿的临床诊断思路
• 临床对蛋白尿的分析的注意问题 １.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确 切的对应关系 ２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤， 对大量蛋白尿应于重视
谢谢大家！
血尿与蛋白尿的鉴别诊断
内二科 朱坤华
血 尿
haematuria
红/棕色尿就是血尿吗？
血尿
血红蛋白尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色
肌红蛋白尿
尿酸
甜菜根和一些浆果
辣椒粉
卟啉症
尿黑酸尿
食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤
• 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 主要组成为：
– 2－MG
– 球蛋白片段
– 溶菌酶
组织蛋白尿
• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌)
– IgA球蛋白(尿路上皮分泌)
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎
– 透X光结石、膀胱肿瘤
• 逆行尿路造影
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患： 动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
• CT
• 超声波检查 • 膀胱镜检查
肾活检
• 多形性红细胞血尿患者
必要时应进行肾活检
– 其中：白蛋白30mg/day
– 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG
酶 肽激素
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
血液直接进入尿液而产生。
尿红细胞变形机理
• 红细胞被挤压穿过病变的肾小球 基底膜时受损。 • 红细胞通过肾小管时受到管腔内 渗透压、pH值及代谢物质(脂肪 酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用， 而发生外形及大小多样化变化。
血尿原因
肾脏疾病
尿路损伤 肾脏及尿路以外疾病
肾脏及尿路以外疾病
运动后 发热 胃肠炎
– 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后10－14天出现血尿 – IgA肾病： 上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，
一般不超过3天。
病史和体检(2)
• 家族史
– 耳聋 – 血尿 – 肾脏病
• 血尿伴随症状
– 肾绞痛 – 尿路刺激症 – 水肿、高血压及全身其他症状等
病史和体检(3)
• 注意血凝块
– 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 – 大而厚的血块见于膀胱出血
– 酸性磷酸酶(前列腺产生)
• 肾小球基底膜样物质 • 肾小管刷状缘抗原 • 各种酶
溢出性蛋白尿
• 血浆中某种蛋白质浓度过高
• 免疫球蛋白轻链
– 多发性骨髓瘤
– 华氏巨球蛋白血症 – 淀粉样变 – 轻链沉积病 – 淋巴瘤或白血病
• 肌球蛋白
如何进行蛋白尿的鉴别诊断？
持续性蛋白尿
一过性蛋白尿
一过性蛋白尿
• 功能性蛋白尿
– – – – 高温 剧烈运动 高烧 受寒
Fra Baidu bibliotek
• 直立性蛋白尿
– 常见于青春发育期少年
持续性蛋白尿
病史 体检
24小时尿
肾循环因素
肾实质损害
肾活检
血生化
肾循环中异常 蛋白由尿排泄
蛋白尿的临床诊断思路
• 蛋白尿的临床诊断程序 １. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 ２ . 其次是区分是功能性蛋白尿 体位性蛋白 尿 病理性蛋白尿 ３ . 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾 小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿 ４ . 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床 表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的定量 和病因分析
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿 - Alport syndrome
Non-glomerular
- 特发性高钙血症 - 多囊肾 - 结石 - 肿瘤
血尿诊断方法及评价
• 病史和体格检查 • 实验室检查 • 特殊检查
• 肾活检
• 随访
病史和体检(1)
• 排除假性血尿 • 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
随 访
• 无症状血尿患者
– 每半年一次尿液分析和细胞学检查 – 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 – 若血尿反复发作，随访期至少3年
• 腰痛－血尿综合征
– 多见于青年妇女
– 服用含雌激素避孕药
蛋白尿
proteinuria
定 义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day)
尿路原因相关
感染 结石 梗阻 ( UPJ Stenosis ) 外伤 药物( Cyclophosphamide ) 肿瘤
单纯性血尿病因
Glomerular
-良性家族性血尿 - IgA - Alport syndrome - 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症 - 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤 - 外伤
– 小量出血呈显微镜下血尿
– 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿
全身出血性疾病
剧烈运动
Ãà í à ò à ò ÃÃà à ü ÷à Ã
ÃÃ ò Ã
血尿病因
内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾 外科：结石/肿瘤/创伤
如何鉴别内科性 or 外科性血尿？
尿RBC的形态
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。
红细胞经疾病肾单位而进入尿液
方 法
• 相差显微镜
• 光学显微镜油镜
• 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均
匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂，
肾脏原因
肾小球性
- 急性链感后 - IgAN - 遗传性肾病( Alport syndrome) -薄基底膜肾病 - 膜增生性肾炎 - 新月体性肾炎 - 狼疮性肾炎 - 紫癜性肾炎 - 溶血尿毒综合征
肾脏原因
非肾小球性
- 感染 ( Pyelonephritis ) - 间质性肾炎 - 代谢 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊肾 - 肿瘤 ( Wilm’s, Acute Leukemia) - 高钙血症 - 血管性 - 外伤
– 小的条形血块见于上尿路出血
实验室检查(1)
• 尿液分析
– 尿常规 – 相差显微镜
– 三杯尿试验
• 初段血尿：尿道疾病 • 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 • 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血
– 尿脱落细胞检查
– 细菌学检查
实验室检查(2)
• 尿钙
• 尿酸
• 血生化
特殊检查(1)
• 腹部平片
蛋白尿的临床诊断思路
• 临床对蛋白尿的分析的注意问题 １.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确 切的对应关系 ２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤， 对大量蛋白尿应于重视
谢谢大家！
血尿与蛋白尿的鉴别诊断
内二科 朱坤华
血 尿
haematuria
红/棕色尿就是血尿吗？
血尿
血红蛋白尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英 蔬菜染色
肌红蛋白尿
尿酸
甜菜根和一些浆果
辣椒粉
卟啉症
尿黑酸尿
食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤
• 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 主要组成为：
– 2－MG
– 球蛋白片段
– 溶菌酶
组织蛋白尿
• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌)
– IgA球蛋白(尿路上皮分泌)
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎
– 透X光结石、膀胱肿瘤
• 逆行尿路造影
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患： 动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
• CT
• 超声波检查 • 膀胱镜检查
肾活检
• 多形性红细胞血尿患者
必要时应进行肾活检
– 其中：白蛋白30mg/day
– 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG
酶 肽激素
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
血液直接进入尿液而产生。
尿红细胞变形机理
• 红细胞被挤压穿过病变的肾小球 基底膜时受损。 • 红细胞通过肾小管时受到管腔内 渗透压、pH值及代谢物质(脂肪 酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用， 而发生外形及大小多样化变化。
血尿原因
肾脏疾病
尿路损伤 肾脏及尿路以外疾病
肾脏及尿路以外疾病
运动后 发热 胃肠炎
– 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后10－14天出现血尿 – IgA肾病： 上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，
一般不超过3天。
病史和体检(2)
• 家族史
– 耳聋 – 血尿 – 肾脏病
• 血尿伴随症状
– 肾绞痛 – 尿路刺激症 – 水肿、高血压及全身其他症状等
病史和体检(3)
• 注意血凝块
– 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 – 大而厚的血块见于膀胱出血
– 酸性磷酸酶(前列腺产生)
• 肾小球基底膜样物质 • 肾小管刷状缘抗原 • 各种酶
溢出性蛋白尿
• 血浆中某种蛋白质浓度过高
• 免疫球蛋白轻链
– 多发性骨髓瘤
– 华氏巨球蛋白血症 – 淀粉样变 – 轻链沉积病 – 淋巴瘤或白血病
• 肌球蛋白
如何进行蛋白尿的鉴别诊断？
持续性蛋白尿
一过性蛋白尿
一过性蛋白尿
• 功能性蛋白尿
– – – – 高温 剧烈运动 高烧 受寒
Fra Baidu bibliotek
• 直立性蛋白尿
– 常见于青春发育期少年
持续性蛋白尿
病史 体检
24小时尿
肾循环因素
肾实质损害
肾活检
血生化
肾循环中异常 蛋白由尿排泄
蛋白尿的临床诊断思路
• 蛋白尿的临床诊断程序 １. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 ２ . 其次是区分是功能性蛋白尿 体位性蛋白 尿 病理性蛋白尿 ３ . 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾 小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿 ４ . 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床 表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的定量 和病因分析
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿 - Alport syndrome
Non-glomerular
- 特发性高钙血症 - 多囊肾 - 结石 - 肿瘤
血尿诊断方法及评价
• 病史和体格检查 • 实验室检查 • 特殊检查
• 肾活检
• 随访
病史和体检(1)
• 排除假性血尿 • 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
随 访
• 无症状血尿患者
– 每半年一次尿液分析和细胞学检查 – 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 – 若血尿反复发作，随访期至少3年
• 腰痛－血尿综合征
– 多见于青年妇女
– 服用含雌激素避孕药
蛋白尿
proteinuria
定 义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day)
尿路原因相关
感染 结石 梗阻 ( UPJ Stenosis ) 外伤 药物( Cyclophosphamide ) 肿瘤
单纯性血尿病因
Glomerular
-良性家族性血尿 - IgA - Alport syndrome - 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症 - 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤 - 外伤
– 小量出血呈显微镜下血尿
– 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿
全身出血性疾病
剧烈运动
Ãà í à ò à ò ÃÃà à ü ÷à Ã
ÃÃ ò Ã
血尿病因
内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾 外科：结石/肿瘤/创伤
如何鉴别内科性 or 外科性血尿？
尿RBC的形态
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。
红细胞经疾病肾单位而进入尿液
方 法
• 相差显微镜
• 光学显微镜油镜
• 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均
匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。 血尿是由肾或尿路血管破裂，