脑血管病历

患者周某，女性，77岁，退休，住址：北京东城区沁春园1号楼113号。主因“左侧

肢体力弱、言语不利4周”于2009年12月15日18：40由门诊收入院。

患者11月17日打牌时无明显诱因突然出现左下肢无力，遂自行打车至第二炮兵医院就

诊，此过程中患者症状逐渐加重至左侧肢体活动不利，言语不利，于二炮医院行MRI检查，

示右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞，并住院治疗。住院期间经检查发现右侧颈内动

脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。经治疗患者症状有所减轻，为求进一步康复治疗，由门诊收入院。入院症见：患者左侧肢体力量下

降，肢体活动不利，不能行走，左手持物无力，言语欠流利，无四肢抽搐，饮食可，二便调，夜寐可。

既往：患者高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid ；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10 年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。否认其他外伤及手术史。对青霉素及鱼虾过敏。

查体：T : 37.4C P：84 次/分R: 19 次/分BP: 150/80mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大，左右前胸可见各一长约10cm手术疤痕，右肋弓下可见一长约

25cm斜行手术疤痕。头颅对称无畸形，颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。双软腭抬起对称。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，两侧语颤对称，心率84次/分，律不齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱无侧弯及

后突畸形，双下肢不肿，下肢静脉无曲张。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

专科情况：神志清楚，言语欠流利，定向力、计算力尚可，记忆力稍差，NIHSS评定：2分；ADL评定：20分；长谷川痴呆量表得分：32.5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ,

对光反射灵敏，眼球各向运动充分，水平眼震（+ ），双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，

鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4「级，左下肢肌力3级，右侧颜

面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌

腱反射活跃（+++）,右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

辅助检查：头颅MRI （2009-11-21二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA （2009-11-二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

患者武某某，男，70岁，农民，住址：北京朝阳区崔各庄乡草场村6号。主因“左侧

肢体麻胀2小时”由门诊于2009年11月17日收入院。

患者今日下午3时许无明显诱因出现左侧面部及肢体麻木、酸胀，偶觉头晕，无头痛，无视物模糊，急来我科门诊就诊，门诊考虑急性脑梗塞，为求系统治疗收入院。刻下症见：偶有头晕，左侧头面部及左侧肢体麻胀感，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无视物旋转，

无发热，饮食可，大便偏干，二、三日一行，眠安。

既往高血压病史8年余，最高时至160/90mmHg，现自服压氏达5mg qd、倍他乐克6.25g bid控制血压，血压维持在125/80mmHg左右；高脂血症3年余，现服用血滞通控制血脂。

查体T : 36.5C P：78 次/分R: 20 次/分BP: 120/75mmHg

发育正常，营养良好，形体肥胖，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小无异常，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

及杂音，腹部饱满，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

专科情况：神清，语利，理解力、计算力、定向力、记忆力均正常。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震未引出，双眼球各方向运动不受限。左侧面部及左侧肢体针刺觉减退，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏。左上下肢肌力4级，右上下肢肌张力5，双侧肢体肌腱反射（+ + ）,双巴氏征（―），双霍夫曼征（―）。脑膜刺激征（―）。

辅助检查：颅CT （2009 —11—17,本院）：未见明显异常。

患者方某，女性，81岁，无业，住址：北京朝阳区望京花园221楼1111号。主因“意

识障碍25天”于2009年11月15日1pm由门诊收入院。

患者家属诉2009年10月21日10am许发现患者意识障碍，呼之不应，呕吐数次，呕

吐物为食物残渣夹杂少量血性液，无四肢抽搐，小便失禁，家属急送来我院急诊就诊，行头颅CT提示左侧基底节区大面积出血，合并脑室内出血，大脑镰下疝，以“脑出血”收入神经外科。患者入院后急于换药室行气管插管及脑内血肿穿刺引流术，术后密切观察瞳孔及神

志变化。治疗以脱水降颅压、防止应激性溃疡、开窍醒神、补液补充血电解质等对症治疗，因右侧脑室增大，予行右侧脑室穿刺引流术，定期复查头颅CT提示脑内血量明显减少，完

整拔除引流管。治疗八天后，患者家属签字自动出院。今患者为求进一步系统诊治，收入我病区。现症见：患者处于昏迷状态，无呕吐，无发热，无四肢抽搐，留置胃管、尿管，大便三日未行。

既往患者有高血压病病史20余年，最高血压可达170/100mmHg，晨起口服降压0号1 片控制在130~140/80~90mmHg ;有双膝骨质增生病史十余年，曾行小针刀等保守治疗，疼痛时口服氨糖美辛肠溶片；患者有咳嗽史2年，口服中药治疗，未明确诊断。否认肝炎、结

核等传染病病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肺病等其他慢性病病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、输血史。预防接种史不详。

体格检查：T:37C P:82 次/分R:14 次/分BP:158/100mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。口角无歪斜，伸舌无法检查。气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，呼吸浅慢，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心律齐，心率82次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心尖搏动正常。腹膨软，无肌紧张，压痛及反跳痛无法检查，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。留置尿管，尿管畅，尿色淡黄。舌未见，脉滑。

专科情况：昏迷，压眶右眼可睁，疼痛刺激双上肢呈过伸，双侧瞳孔不等大，左直径约2mm，右直径约3mm，对光反射消失。视力、眼球运动、听力检查不配合。额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌无法检查。四肢感觉、肌力无法检查，四肢肌张力稍高。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+）,双侧Babinski征（+ ）。颈无抵抗，Kernig

征、Brudz in ski征无法检查。

5辅助检查：

头颅CT （2009-10-21 本院急诊）：左侧基底节区脑出血，约100ml，中线明显右移，

脑室受压，双侧侧脑室、第三脑室及四脑室均可见血性液，大脑镰下疝。

头颅CT （2009-10-25 本院）：脑内血肿较前减少。

双下肢血管彩超（2009-10-27 本院）：动脉粥样硬化伴斑块形成、双下肢静脉未见明显异常。

患者某某，男性，50岁，职员，住址：北京朝阳区南湖东园小区41楼120号。主因“言语不利伴右