多发伤护理疑难病例讨论

健康宣教
1、胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，活动后可能出现 气短症状，应嘱病人戒烟或避免刺激物的吸入。 2、注意安全，防止意外事故的发生，肋骨骨折3个月后复查X线胸片，以了 解骨折愈合情况。 3、骨盆骨折无论一处还是多处，都需要卧床休息，否则易致疼痛加重或骨 折再移位。早期应卧于硬板床，告知家属搬运患者臀部应充分托起，肛周护 理尤应注意。 4、患者若出现腹胀腹痛，可能是血肿刺激引起的肠麻痹或神经紊乱所致， 若出现尿痛，血尿或排尿困难，应及时来院就诊。 5、饮食指导，急性期应禁食水2~3天，3天后无内脏损伤表现时，可进食流 食，软食，过度到普食，应进食高热量，高蛋白、高钙、高维生素、富含纤 维素等食物，多饮水，以增进营养，减少便秘，促进骨折愈合。
疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关
肋骨骨折用胸带固定，患者咳嗽排痰时协 助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛，遵 医嘱适当给予镇痛药物。
有感染的危险：与侵入性操作，各种置管，免疫力降低， 抵抗力下降有关
1、严格执行无菌技术操作 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感 染的发生 3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐 物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、 胸腔引流管等。 5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
• 16:15 请胸外科会诊后行胸腔闭式引流穿刺置管术。水柱波动良好。 • 16:30 患者呈叹息样呼吸，Spo2：77%，立即行紧急气管插管，距门齿24cm,接呼
吸机辅助通气，呼吸机模式为SIMV，VT：500ml,FiO2:70%,PS:14cmH2O,PEEP:6cmH2O • 16:40 患者Spo2：94%，丙泊酚注射液0.5g以5ml/h静脉泵入。 • 17:10 BP：81/42mmHg，医嘱予5%GS50ml+去甲肾上腺素注射液18mg以5ml/h静脉
血 PH 7,127
7,444
7,448
气 PO2 81.1
162.2
88.6
PCO2 41.7
33.3
41,9
两周检查结果
5-8 5-9
5-10 5-11
WBC
10.7 14.5 11.9
PCT ng/ml
K+
1.6 2.65
3.04
Hb
67
87 82
白蛋白g/L
25,8 28.3 30,4
5-12 5-13 5-14 14,5
两周检查结果
5-1
5-2
5-3
5-4
5-5
5-6
5-7
WBC• 请在此输15入.5您的文本9。.4请在此输入10您.8的文本。9请.0在此输入您的文本。请1在0.此4 输入您的12文.0本。
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2.87 85 33.6
• 5月9日：痰培养结果 示正常菌群。出诊床 旁B超，右侧胸腔 4.0cm异常无回声。左 侧 胸 腔 2.6cm 异 常 无 回 声。
血 PH 气 PO2
PCO2
7.486 70.3 39.9
护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关 • 2、气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关 • 3、体温过高：与感染组织灌注量不足有关 • 4、组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关 • 5、躯体活动障碍，皮肤完整性受损 ：与微循环障碍，患者被动卧位，不
气管插管护理：
⒑ 拔管后的护理：①、做好口腔护理。②、遵医嘱予以雾化吸入， 首次雾化吸入时，护士不得离开床边。③、观察有无呼吸困难，出现 鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快、脉氧＜90%应及时处理， 必要时重新给予气管插管。④、拔管后遵医嘱复查动脉血气。嘱病人 安静休息，观察病人有无声音嘶哑、呛咳现象。⑤、鼓励病人咳嗽排 痰，叩拍背部，取舒适卧位。
多发伤护理疑难病例讨论
目录
病情简介 疾病相关知识
护理问题 护理措施 健康教育
病情简介
患者王某某，男，56岁，多发伤 主诉：外伤致多处损伤3小时 现病史：患者及家属朋友诉患者于今日13点左右不慎被重物 砸伤背部，当时感呼吸困难、胸闷明显，胸闷及骨盆处疼痛， 遂就诊于当地当地医院，行CT示：气胸、创伤性湿肺、骨 盆骨折、肋骨骨折。建议转至上级医院进一步治疗，故急来 我院就诊，评估病情危重，立即收住急诊外科监护室治疗， 病程中，患者烦躁，喘憋明显。 平素健康状况：良好，无既往史。
泵入，15分钟后 BP：90/45mmHg. • 17：30 患者在局麻下行右锁骨下深静脉置管术，置管成功，外露长度5cm,持续
中心静脉压监测，测中心静脉压5cmH2O。 • 18:00 晚班接班，胸腔闭式引流水柱波动弱，通知医生予以继续监测病情变化。 • 21:23 经两人核查无误，医嘱予去白细胞冰冻血浆320ml缓慢静点。
气管插管护理：
⒋ 保持气道湿润、通畅。及时吸除气道分泌物，观察分泌物的性 质、颜色、量。遵医嘱予以气道给药、雾化吸入以及持续湿化， 气道湿化液应每 24 小时更换一次，吸痰时注意无菌操作，鼻腔、 口腔及气管吸痰管要分开，每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰 管在气道内停留少于15s。 ⒌ 保持气管插管局部清洁， 固定气管插管的胶布或者是衬带如 被污染应立即更换。 ⒍ 做好口腔护理，每天1-2次，要求做到口腔无异味。在进行口腔 护理前必须测量口插管的深度以及监测气囊压力。
气管插管护理：
⒈ 病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24º左右，相对湿度60%。 ⒉ 根据病情取合适体位，需翻身或改变体位时， 应同时转动头颈和上 身， 避免活动导致套管刺激气道或套管脱出引发呼吸困难。对于烦躁、 谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜， 并 做好局部皮肤的观察。 ⒊ 妥善固定气管导管，做好标记；定期检查气管插管的深度，Q4h记 录一次。避免导管随呼吸运动上下滑动而滑出，同时还应防止插管的脱 落。寸带，牙垫，胶布，同时约束双手，防止患者初醒或并发精神症状 时自行拔管而损伤咽喉部，每日更换牙垫及胶布，寸带。了解插管位置， 若发现一侧呼吸音消失，则气管插管插入一侧肺，需要及时调整。
入院诊断：
1、胸部挤压伤 3、肺挫伤 5、肋骨骨折 7、骨盆骨折 9、肾功能不全 11、低蛋白血症 13、低钾血症 15、休克
2、创伤性窒息 4、气胸 6、心脏损伤 8、肝功能不全 10、凝血功能异常 12、贫血 14、酸中毒
病情变化
• 5月1日：15:41 患者以''创伤性湿肺''收住外科监护室，首测T：36.5℃，HR： 140次/分，BP：108/92mmHg，医嘱予重症监护，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度 监测，补液抗炎，止血，保护胃黏膜，补液等对症治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้
体温过高：与感染组织灌注量不足有关
1、卧床休息，保持室内清洁通风。 2、应用物理降温或者解热药处理，监测体温变化 3、建立静脉通路，补液扩容。 4、抗感染处理 5、监测患者出入量，观察粘膜湿度，观察尿量及 颜色，遵医嘱充足补液，预防脱水。
组织灌注量不足：与机体病变，失血失液有关
1、骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现 低血容量性休克，应注意观察患者的意识， 脉搏，呼吸，血压和血氧饱和度，严格记录 出入量，及时发现和处理血容量不足。 2、迅速建立静脉通道，及时按医嘱输血补液。 3、及时止血和处理腹腔内脏器官损伤。 4、保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热 源，以免烫伤及增加微循环耗氧。
• 5月7日：12:30 患者气管插管第七天，痰液粘稠，与家属充分沟通后行经皮气管切 开术。HR:105次/分、BP：116/65mmHg、Spo2：96%,
• 5月9日：14：30 经两人核查无误，医嘱予红悬2单位缓慢静点。患者不适应自主 呼吸机模式，持续压力控制呼吸机模式。
• 5月10日：11:45 胸腔闭式引流水柱无波动，医嘱予拔出胸腔闭式引流管。
气体交换受损：与急性肺损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍 有关
1、及时清理呼吸道分泌物，密切观察生命体征，神志、 胸腹部活动，以及气促、发绀，呼吸困难，胸痛胸闷 等情况，如有异常，及时通知医生。 2、减轻疼痛遵医嘱使用胸带，必要时予以镇静镇痛， 患者咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。 3、妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛。
能活动有关 • 6、营养失调 ，低于机体需要量：与机体消耗增加有关 • 7、疼痛：与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关 • 8、有感染的危险：与侵入性操作，各种置管，免疫力降低，抵抗力下降
有关
清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、气管切开有关
1、保持呼吸道通畅，加强湿化气道，使痰液稀释，便于排除、咳 出或吸出。气切处换药固定好导管以防脱出。 2、按需吸痰，严格无菌操作，防止肺部感染。 3、严密观察患者缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化， 如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 4、每班听诊肺部有无痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 5、监测血氧饱和度，如有异常，及时寻找原因。 6、鼻饲流质饮食，应适当抬高床头15°~30°，注入流质饮食速度 宜慢，每次应少于200ml,避免食物误入气管或食物反流引起的窒息。 7、注意观察切口周围有无红肿，脓性分泌物等感染现象， 7、常规进行口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。
营养失调 ，低于机体需要量：与机体消耗增加有关
1、监测并记录病人的进食量，按医嘱使用能够增加病人食欲的药物， 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划，遵医嘱 给予肠道内营养，如瑞先，能全力。肠道外营养，如静滴复方氨基酸、 脂肪乳剂。 2、保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 3、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类， 进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。提供可口的、不油腻的、 高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶 心、呕吐时，暂停进食。 4、 病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 5、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 ,
气管插管护理：
⒎ 定时监测气囊压力，气囊压力25-30cmH2O,在拔除导管前，必须清 除气囊上滞留物。气囊松紧适宜，每4h放气5~10分钟一次，放气前吸净 口咽部及气管内分泌物，防止气囊长时间压迫气管粘膜引起粘膜缺血， 坏死。 ⒏ 使用呼吸机者按呼吸机护理常规。 ⒐ 拔管前的护理：①、连好吸氧装置，根据医嘱给予甲强龙、益索等 药物。②、吸尽鼻腔、口腔痰液，防止拔管时呕吐误吸。③、气管内充 分吸痰。④、提高吸氧浓度3-5min。⑤、解除固定气管插管的胶布。⑥、 观察SPO2及其它生命体征。
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K+
3,54
3.64
3.27
2.78
2.31
2.8
• 请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。
Hb 请在此输12入3您的文本。87
75
72
90
83
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病情变化
• 5月3日：患者呼吸困难，血压低，心率快，血色素低，蛋白低，尿少，予以输血， 输白蛋白，保肝，利尿处理。14：50 经两人核查无误，医嘱予血浆320ml，红悬 1.5单位缓慢静点。
• 5月5日：13：50 红悬1.5单位缓慢静点，胸腔闭式引流穿刺处有少量渗血。开始 试脱机，以胸闷，气喘，气憋试脱机失败。
躯体活动障碍，皮肤完整性受损 ：与微循环障碍，患
者被动卧位，不能活动有关
1、指导病人对没受影响的肢体，实施主动的全关节活动的锻炼。保持肢体功能位 置，定时为患者按摩受压部位皮肤。鼓励病人使用手臂从事自我照顾的活动。 2、讲解活动的重要性。适当使用辅助器材。 3、卧床期间协助病人生活护理。保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮 肤的 机械性刺激。对易出汗的部位可用爽身粉涂擦，避免汗、尿粪便刺激，增进舒适感 和满足患者基本生活需要。 4、给患者提供有关疾病、治疗及预后的信息；多与患者交谈，鼓励患者表达自己 的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，正确对待康复训练过程中患者所出现 的畏难 情绪、急于求成心理等现象，鼓励患者克服困难，增强自我照顾能力与自信心；营 造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。 5、预防便秘，补充足够水分，多食纤维素丰富的饮食，大便后及时行肛周护理。