烟台市基本医疗保险制度
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《烟台市城镇职工基本医疗 保险市级统筹实施办法》
基金缴纳
• 用人单位应按本单位职工工资的7%缴纳基本医疗 保险费，在职职工按本人工资的2%+3缴纳。 • 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构 成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划 入个人账户基金，其余部分划入统筹基金；划入 个人账户基金的比例，可根据基金的收支情况适 时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个 人账户基金。
大额救助金制度
大额救助金制度： • 大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按 年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36 元。 • 超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通 过大额救助金解决。符合规定的医疗费用由大额 救助金按90%支付，一个医疗年度内最高支付限 额为15万元。
统筹基金的支付标准
• 在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病 每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支 付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院 级别实行分段累进制报销：
统筹基金的支付标准
• 一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分 按90%支付； • 二级医院，起付标准至10000元（含）的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分 按90%支付； • 三级医院，起付标准至5000元（含）的部分按 80%支付、5000元至10000元（含）的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分 按90%支付。 • 退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
统筹基金的支付范围
基本医疗保险统筹基金主要用于支付：
• 住院医疗费用 • 大病患者的门诊医疗费用 • 慢性病患者的门诊医疗费用
统筹基金的支付标准
• 新参保职工（含中断缴费一年以上重新参保的） 依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年（不含 补缴年限）的，按规定享受基本医疗保险待遇； 满六个月不满一年的，按50%执行；不满六个月 的，不予支付。
• • • • • 11.糖尿病合并并发症 12.脑梗塞后遗症 13.系统性红斑狼疮 14.再生障碍性贫血 15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置 换术前） • 16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁 狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）
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统筹基金的支付标准
慢性病门诊实行起付线和限额管理。 • 慢性病起付标准：300元。 • 慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊 医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一 个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
慢性病种
• • • • • • • • • • • • 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额 10.血友病 3000元 11.运动神经元病 2000元 12.帕金森病 3000元 13.重症肌无力 3000元 14．格林-巴利综合征 2000元 15.癫痫 1500元 16.系统性硬化病 2000元 17.银屑病 2000元 18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型） 3000元 19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）2000元 20.原发性高血压（2级，高危以上） 1500元 21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级） 1500元
慢性病种
• • • • • • • • • 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额 1.糖尿病 2000元 2.消化性溃疡 1500元 3.类风湿关节炎 3000元 4.慢性肾炎及肾病综合征 3000元 5.强直性脊柱炎 4000元 6.甲状腺功能亢进症（Graves病） 1500元 7.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3000元 8.原发性血小板减少性紫癜 3000元 9.原发性血小板增多症 3000元
缴费年限
• 参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续 时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限） 男不满25年、女不满20年的，须由职工按退休时 本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年 的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的， 以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为 基数缴纳。未按规定补缴的，不享受退休人员医 疗保险待遇。
统筹基金的支付标准
城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为： • 一级医院200元 • 二级医院400元 • 三级医院600元 • 在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统 筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高 支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。
统筹基金的支付标准
• 大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基 金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、 腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用 在上述基础上再提高10%。
大病病种
• • • • • • • • • • 1.白血病 2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期） 3.脑出血后遗症 4.颅内肿瘤（良性） 5.椎管内肿瘤（良性） 6.全身各系统恶性肿瘤 7.重度烧伤 8.肝硬化失代偿期 9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期） 10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
大病病种
基金缴纳
• 用人单位应按本单位职工工资的7%缴纳基本医疗 保险费，在职职工按本人工资的2%+3缴纳。 • 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构 成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划 入个人账户基金，其余部分划入统筹基金；划入 个人账户基金的比例，可根据基金的收支情况适 时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个 人账户基金。
大额救助金制度
大额救助金制度： • 大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按 年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36 元。 • 超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通 过大额救助金解决。符合规定的医疗费用由大额 救助金按90%支付，一个医疗年度内最高支付限 额为15万元。
统筹基金的支付标准
• 在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病 每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支 付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院 级别实行分段累进制报销：
统筹基金的支付标准
• 一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分 按90%支付； • 二级医院，起付标准至10000元（含）的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分 按90%支付； • 三级医院，起付标准至5000元（含）的部分按 80%支付、5000元至10000元（含）的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分 按90%支付。 • 退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
统筹基金的支付范围
基本医疗保险统筹基金主要用于支付：
• 住院医疗费用 • 大病患者的门诊医疗费用 • 慢性病患者的门诊医疗费用
统筹基金的支付标准
• 新参保职工（含中断缴费一年以上重新参保的） 依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年（不含 补缴年限）的，按规定享受基本医疗保险待遇； 满六个月不满一年的，按50%执行；不满六个月 的，不予支付。
• • • • • 11.糖尿病合并并发症 12.脑梗塞后遗症 13.系统性红斑狼疮 14.再生障碍性贫血 15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置 换术前） • 16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁 狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）
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统筹基金的支付标准
慢性病门诊实行起付线和限额管理。 • 慢性病起付标准：300元。 • 慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊 医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一 个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
慢性病种
• • • • • • • • • • • • 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额 10.血友病 3000元 11.运动神经元病 2000元 12.帕金森病 3000元 13.重症肌无力 3000元 14．格林-巴利综合征 2000元 15.癫痫 1500元 16.系统性硬化病 2000元 17.银屑病 2000元 18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型） 3000元 19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）2000元 20.原发性高血压（2级，高危以上） 1500元 21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级） 1500元
慢性病种
• • • • • • • • • 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额 1.糖尿病 2000元 2.消化性溃疡 1500元 3.类风湿关节炎 3000元 4.慢性肾炎及肾病综合征 3000元 5.强直性脊柱炎 4000元 6.甲状腺功能亢进症（Graves病） 1500元 7.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3000元 8.原发性血小板减少性紫癜 3000元 9.原发性血小板增多症 3000元
缴费年限
• 参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续 时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限） 男不满25年、女不满20年的，须由职工按退休时 本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年 的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的， 以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为 基数缴纳。未按规定补缴的，不享受退休人员医 疗保险待遇。
统筹基金的支付标准
城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为： • 一级医院200元 • 二级医院400元 • 三级医院600元 • 在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统 筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高 支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。
统筹基金的支付标准
• 大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基 金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、 腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用 在上述基础上再提高10%。
大病病种
• • • • • • • • • • 1.白血病 2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期） 3.脑出血后遗症 4.颅内肿瘤（良性） 5.椎管内肿瘤（良性） 6.全身各系统恶性肿瘤 7.重度烧伤 8.肝硬化失代偿期 9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期） 10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
大病病种