先天性凝血因子缺乏

血友病A诊疗常规

血友病A （Hemophilia A）,也称凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，是一种由于FⅧ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病，是临床上最常见的遗传性出血性疾病。其发病率占活产男婴的1/5,000-10,000，没有地理、种族及人种的差异。

【病因和发病机制】

一、FⅧ的基因与蛋白质结构

FⅧ是一个分子量为320KD的糖蛋白，由一条重链，一个连接区及一条轻链所组成。FⅧ主要在肝脏合成，体内生物半衰期为8-12小时，在循环中与von Willebrand 因子（vWF）以非共价键方式结合成复合物形式存在，血浆浓度为0.1-0.2ug/ml。FⅧ基因位于X染色体长臂末端（Xq28）。FⅧ的功能是作为FⅨ的附因子而参与FⅨ对FX的激活。FⅧ促凝活性（FⅧ：C）减少或缺乏是血友病A发病基础。

二、遗传特点

血友病A是X-连锁隐性遗传性疾病，几乎特有的在男性中发病，而女性表现为携带者。然而，一些女性也可能表现出很明显的血友病症状。可能因为男血友病患者与女性血友病携带者结婚后，其女儿中有一半为血友病纯合子；另外，正常X染色体的部分或全部的丢失（如Turner综合征）或正常X 染色体的偏移失活都可能导致明显的疾病症状。

【诊断】

男性患者（女性纯合子极少见），有或无家族史，有家族史者符合X性联隐性遗传规律。

（一）症状：

出血症状是本病主要表现，患者有终身自发、轻微损伤或手术后出血倾向。重型生后即发病，多在2岁内开始爬行时发病，少数延至5-6岁。可表现皮肤黏膜出血、关节腔出血、肌肉及软组织血肿、内脏出血、中枢神经系统出血、创伤或手术后出血。关节腔出血为本病特殊表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后，多见于膝、踝及肘关节。

（二）体征

各器官、脏器出血的相应体征。

（三）实验室检查

1. 筛选实验：APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；BT、PT、血小板计数均正常。

2. 确诊实验：测定FⅧ：C水平，正常FⅧ：C为50-150%。根据FⅧ：C减低程

度，将血友病A分为：

分型 FⅧ：C 出血程度

重型<1%自发性出血，关节、软组织出血

中型 1-5% 创伤或手术后出血不止，偶见自发出血轻型 5-25% 中等创伤或手术后出血不止

亚临床型 25-45% 大手术或严重创伤后出血不止

3、基因诊断

对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。对确诊为携带者的女性在其妊娠早期进行产前诊断，避免血友病患儿的出生。

（四）鉴别诊断

l. 血友病B：本病的遗传特征、临床表现、筛选实验与血友病A相同，但FIX：C减低而FⅧ：C正常可以鉴别。

2. 血管性假血友病（vWD）：此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。实验室检查：BT延长，FⅧ：C正常或降低，vWF:Ag降低（2N型可正常），vWF：RCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。但不典型vWD的男性患者与轻型血友病A有时较难鉴别。

3. FXI缺乏症：本病呈常染色体隐性遗传，两性均可发病，自发出血少见，FXI：C降低。

4．获得性FⅧ缺乏：可见于健康的老年人、自身免役性疾病、恶性肿瘤、妊娠及产后状态。儿童少见。由于患者体内产生了抗FⅧ抗体而出现FⅧ缺乏。临床出血程度较重，皮肤黏膜、软组织出血常见，而关节出血少见。抗FⅧ：C抗体滴度升高。

【治疗】

1. 预防：参加适宜的体育活动，防止外伤：注意口腔卫生，正确刷牙，并防止龋齿；尽量避免手术，需手术时要补充凝血因子FⅧ；尽可能避免肌肉、静脉注射，必须注射时，注射后至少指压5分钟。禁用含有抗血小板功能的药物，如阿司匹林。

2. 出血的治疗：替代治疗

①制剂选择：新鲜冰冻血浆，FⅧ浓缩制剂。

②剂量：输入FⅧ浓缩剂 1 u/Kg可使血浆循环中FⅧ升高2%。简单的剂量公式为：

FⅧ需要量=（需要达到的FⅧ浓度-病人基础FⅧ浓度）*体重（kg）*0.5

由于FⅧ的半衰期为8-12小时，故在首剂给予之后，应每8-12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。

1ml新鲜冰冻血浆中含FⅧ1u。在严重出血时，要达到有效止血浓度需血浆量大，从而造成循环负荷过重，故严重出血时FⅧ浓缩制剂成为首选。

3. 其他药物辅助治疗

①DDAVP（1-去氨-8-d-精氨酸-加压素）：可增加FⅧ的血浆水平，用于轻型血友病患者。剂量为0.3-0.5μg/kg.次静点，12小时可重复一次，每疗程2-5次。此药也可经鼻腔滴入，剂量约为静脉给药量的10倍。

②抗纤溶药物(氨基己酸）：可用于轻型患者，亦可与替代治疗同时使用。对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。

【并发症及处理】

抗FⅧ抗体:血友病治疗过程中，25-30%重型血友病患儿可产生抗FⅧ抗体。该抗体对FⅧ：C有特异的中和反应。治疗上可选用大剂量FⅧ浓缩剂及肾上腺皮质激素、环磷酰胺、IVIG，凝血酶原复合物或重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）。也可使用血浆置换。

血友病B诊疗常规

血友病B （Hemophilia B）,也称凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，是一种由于FⅨ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病,其发病率占活产男婴的1/25,000-30,000。

【病因和发病机制】

三、FⅨ的基因与蛋白质结构

FⅨ是一种维生素K依赖凝血因子，在肝脏合成，分子量为57KD。FⅨ基因位于X染色体长臂的末端，基因长度为34kb，它的蛋白产物是维生素K依赖蛋白的一种，也是这一家族中最大的基因及位于X染色体上的唯一基因。在正常人血浆中，FⅨ以酶原形式存在，只有在被凝血酶或内源性凝血途径中形成的FⅪa激活或外源性凝血途径中的组织因子/FⅦa复合物激活为FⅨa才能发挥凝血作用。

四、遗传特点

血友病B是X-连锁隐性遗传性疾病，与血友病A遗传方式相同。

【诊断】

（一）症状、体征：

血友病B的临床表现与血友病A类似，临床分型也相似。但重型血友病B患者较血友病A为少；此外，女性携带者发病比血友病A高，也有出血倾向。

（二）实验室检查

1. 筛选实验：APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；BT、PT、血小板计数均正常。

2. 确诊实验：测定FⅨ：C水平，正常FⅧ：C为50-150%。根据FⅧ：C减低程度，将血友病B分为：重型（<1%）、中型（1-5%）、轻型（5-25%）。

3、基因诊断

对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。

（四）鉴别诊断

l. 获得性FⅨ缺乏：由于患者体内产生了抗FⅨ抗体，出血表现与血友病相似，但出血程度较重。可见于健康的老年人、自身免役性疾病、妊娠及产后状态。抗FⅨ：C抗体滴度升高。

2. 血管性假血友病（vWD）：此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。实验室检查：BT延长，FⅧ：C正常或降低，vWF:Ag降低（2N型可正常），vWF：RCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。