先天性凝血因子缺乏
血友病A诊疗常规
血友病A （Hemophilia A）,也称凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，是一种由于FⅧ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病，是临床上最常见的遗传性出血性疾病。其发病率占活产男婴的1/5,000-10,000，没有地理、种族及人种的差异。
【病因和发病机制】
一、FⅧ的基因与蛋白质结构
FⅧ是一个分子量为320KD的糖蛋白，由一条重链，一个连接区及一条轻链所组成。FⅧ主要在肝脏合成，体内生物半衰期为8-12小时，在循环中与von Willebrand 因子（vWF）以非共价键方式结合成复合物形式存在，血浆浓度为0.1-0.2ug/ml。FⅧ基因位于X染色体长臂末端（Xq28）。FⅧ的功能是作为FⅨ的附因子而参与FⅨ对FX的激活。FⅧ促凝活性（FⅧ：C）减少或缺乏是血友病A发病基础。
二、遗传特点
血友病A是X-连锁隐性遗传性疾病，几乎特有的在男性中发病，而女性表现为携带者。然而，一些女性也可能表现出很明显的血友病症状。可能因为男血友病患者与女性血友病携带者结婚后，其女儿中有一半为血友病纯合子；另外，正常X染色体的部分或全部的丢失（如Turner综合征）或正常X 染色体的偏移失活都可能导致明显的疾病症状。
【诊断】
男性患者（女性纯合子极少见），有或无家族史，有家族史者符合X性联隐性遗传规律。
（一）症状：
出血症状是本病主要表现，患者有终身自发、轻微损伤或手术后出血倾向。重型生后即发病，多在2岁内开始爬行时发病，少数延至5-6岁。可表现皮肤黏膜出血、关节腔出血、肌肉及软组织血肿、内脏出血、中枢神经系统出血、创伤或手术后出血。关节腔出血为本病特殊表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后，多见于膝、踝及肘关节。
（二）体征
各器官、脏器出血的相应体征。
（三）实验室检查
1. 筛选实验：APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；BT、PT、血小板计数均正常。
2. 确诊实验：测定FⅧ：C水平，正常FⅧ：C为50-150%。根据FⅧ：C减低程
度，将血友病A分为：
分型 FⅧ：C 出血程度
重型<1%自发性出血，关节、软组织出血
中型 1-5% 创伤或手术后出血不止，偶见自发出血轻型 5-25% 中等创伤或手术后出血不止
亚临床型 25-45% 大手术或严重创伤后出血不止
3、基因诊断
对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。对确诊为携带者的女性在其妊娠早期进行产前诊断，避免血友病患儿的出生。
（四）鉴别诊断
l. 血友病B：本病的遗传特征、临床表现、筛选实验与血友病A相同，但FIX：C减低而FⅧ：C正常可以鉴别。
2. 血管性假血友病（vWD）：此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。实验室检查：BT延长，FⅧ：C正常或降低，vWF:Ag降低（2N型可正常），vWF：RCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。但不典型vWD的男性患者与轻型血友病A有时较难鉴别。
3. FXI缺乏症：本病呈常染色体隐性遗传，两性均可发病，自发出血少见，FXI：C降低。
4．获得性FⅧ缺乏：可见于健康的老年人、自身免役性疾病、恶性肿瘤、妊娠及产后状态。儿童少见。由于患者体内产生了抗FⅧ抗体而出现FⅧ缺乏。临床出血程度较重，皮肤黏膜、软组织出血常见，而关节出血少见。抗FⅧ：C抗体滴度升高。
【治疗】
1. 预防：参加适宜的体育活动，防止外伤：注意口腔卫生，正确刷牙，并防止龋齿；尽量避免手术，需手术时要补充凝血因子FⅧ；尽可能避免肌肉、静脉注射，必须注射时，注射后至少指压5分钟。禁用含有抗血小板功能的药物，如阿司匹林。
2. 出血的治疗：替代治疗
①制剂选择：新鲜冰冻血浆，FⅧ浓缩制剂。
②剂量：输入FⅧ浓缩剂 1 u/Kg可使血浆循环中FⅧ升高2%。简单的剂量公式为：
FⅧ需要量=（需要达到的FⅧ浓度-病人基础FⅧ浓度）*体重（kg）*0.5
由于FⅧ的半衰期为8-12小时，故在首剂给予之后，应每8-12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。
1ml新鲜冰冻血浆中含FⅧ1u。在严重出血时，要达到有效止血浓度需血浆量大，从而造成循环负荷过重，故严重出血时FⅧ浓缩制剂成为首选。
③下表列举了不同出血情况下FⅧ需要量，以供参考：
3. 其他药物辅助治疗
①DDAVP（1-去氨-8-d-精氨酸-加压素）：可增加FⅧ的血浆水平，用于轻型血友病患者。剂量为0.3-0.5μg/kg.次静点，12小时可重复一次，每疗程2-5次。此药也可经鼻腔滴入，剂量约为静脉给药量的10倍。
②抗纤溶药物(氨基己酸）：可用于轻型患者，亦可与替代治疗同时使用。对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。
【并发症及处理】
抗FⅧ抗体:血友病治疗过程中，25-30%重型血友病患儿可产生抗FⅧ抗体。该抗体对FⅧ：C有特异的中和反应。治疗上可选用大剂量FⅧ浓缩剂及肾上腺皮质激素、环磷酰胺、IVIG，凝血酶原复合物或重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）。也可使用血浆置换。
血友病B诊疗常规
血友病B （Hemophilia B）,也称凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，是一种由于FⅨ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病,其发病率占活产男婴的1/25,000-30,000。
【病因和发病机制】
三、FⅨ的基因与蛋白质结构
FⅨ是一种维生素K依赖凝血因子，在肝脏合成，分子量为57KD。FⅨ基因位于X染色体长臂的末端，基因长度为34kb，它的蛋白产物是维生素K依赖蛋白的一种，也是这一家族中最大的基因及位于X染色体上的唯一基因。在正常人血浆中，FⅨ以酶原形式存在，只有在被凝血酶或内源性凝血途径中形成的FⅪa激活或外源性凝血途径中的组织因子/FⅦa复合物激活为FⅨa才能发挥凝血作用。
四、遗传特点
血友病B是X-连锁隐性遗传性疾病，与血友病A遗传方式相同。
【诊断】
（一）症状、体征：
血友病B的临床表现与血友病A类似，临床分型也相似。但重型血友病B患者较血友病A为少；此外，女性携带者发病比血友病A高，也有出血倾向。
（二）实验室检查
1. 筛选实验：APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；BT、PT、血小板计数均正常。
2. 确诊实验：测定FⅨ：C水平，正常FⅧ：C为50-150%。根据FⅧ：C减低程度，将血友病B分为：重型（<1%）、中型（1-5%）、轻型（5-25%）。
3、基因诊断
对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。
（四）鉴别诊断
l. 获得性FⅨ缺乏：由于患者体内产生了抗FⅨ抗体，出血表现与血友病相似，但出血程度较重。可见于健康的老年人、自身免役性疾病、妊娠及产后状态。抗FⅨ：C抗体滴度升高。
2. 血管性假血友病（vWD）：此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。实验室检查：BT延长，FⅧ：C正常或降低，vWF:Ag降低（2N型可正常），vWF：RCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。
3. 新生儿、维生素K缺乏、重症肝病和口服抗凝剂等药物，可引起F Ⅸ合成减少，常伴其他依赖维生素K的凝血因子的减少，维生素K可纠正。
【治疗】
1. 预防：参加适宜的体育活动，防止外伤：注意口腔卫生，正确刷牙，并防止龋齿；尽量避免手术，需手术时要补充凝血因子FⅨ；尽可能避免肌肉、静脉注射，必须注射时，注射后至少指压5分钟。禁用含有抗血小板功能的药物，如阿司匹林。
2. 出血的治疗：替代治疗
①制剂选择：新鲜冰冻血浆、PCC（内含FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ因子）、FⅨ浓缩制剂。
②剂量：输入FⅧ浓缩剂 1 u/Kg可使血浆循环中FⅨ升高1%。简单的剂量公式为：
FⅨ需要量=（需要达到的FⅨ浓度-病人基础FⅨ浓度）*体重（kg）*1.0 FⅨ的半衰期为12-24小时，在首剂给予之后每12-24小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。
1ml新鲜冰冻血浆中含FⅨ1u。在严重出血时，要达到有效止血浓度需血浆量大，有造成循环负荷过重的危险。
凝血酶原复合物（PCC）：因其含有多种其他凝血因子，增加了血友病治疗过程中并发血栓的危险。
3. 其他药物辅助治疗
抗纤溶药物：可用于轻型患者，亦可与替代治疗同时使用。对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。
【并发症及处理】
抗FⅧ抗体:血友病治疗过程中，2-4%重型血友病患者可产生抗FⅨ抗体，其发生率低于血友病A发生因子Ⅸ抑制物者。治疗上可选用大剂量FⅨ浓缩剂、凝血酶原复合物（PCC）或重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）。
血管性血友病诊疗常规
血管性血友病（vWD）是常见的遗传性出血性疾病之一。1926年von Willebrand 首先在芬兰Bothnia 湾的Aland岛上发现。vWD是由于患者体内的vWF 基因分子缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常的一种出血性疾病。在较近的流行病学报告中，临床发病率高达125/100万，而有些轻型或亚临床型可能还没有被发现。
【病因和发病机制】
vWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种糖蛋白，血浆半衰期为24小时。vWF基因位于12号染色体段臂末端，占12号染色体的1%，长178kb。vWF的正常生理功能包括：①通过与血小板膜GP Ib和GP IIb/IIIa以及内皮细胞胶原蛋白的结合，在止血过程中起桥梁作用，协助血小板黏附并聚集于损伤血管处。②作为FⅧ的载体，结合后使FⅧ在血浆中保持稳定。
vWD的遗传方式多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，男女均可发病。
【诊断】
出血性疾病家族史。
（一）症状、体征：
反复自发的出血症状，皮肤紫癜、粘膜出血，特别是牙龈出血和鼻出血最为常见。女性患者常有月经过多，可发生分娩后大出血。少数患者可有关节、肌肉等部位出血现象。随年龄增长，出血倾向可减轻。
（二）实验室检查
1.测定BT、FⅧ：C、vWF:Ag定量测定、vWF:Ag多聚物、vWF:Rco、利托霉素诱发血小板聚集反应（RIPA）以确定vWD及分型。
（四）鉴别诊断
l. 血友病A：3型和2N型vWD可以有关节和肌肉出血，FⅧ减低，与血友病A 相似。鉴别要点：vWD为常染色体遗传，男女均可发病；3型vWD表现BT延长，vWF:Ag 显著减低；2N型vWD与血友病A的鉴别主要依靠FVIII/VWF结合试验。
2. 血小板型vWD：此疾为常染色体显性遗传，分子缺陷在于血小板膜GPIb 基因突变，导致血小板与vWF亲和力增高使血浆中vWF减少，类似vWD。此疾实验室表现血小板减少，体积增大；BT延长；RIPA增高；，FⅧ：C、vWF:Ag、vWF：RCo 降低；，血浆vWF缺乏高分子多聚物；患者PRP+正常vWF，血小板型vWD 出现血小板聚集，而2B型vWD不会诱导血小板聚集。
3.获得性vWD：常继发于自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病、恶性肿瘤等，可于原发疾病出现前数月至数年发生。
【治疗】
1. 一般措施：适量运动可使FⅧ:C增加，减少出血；禁用可影响血小板功能的药物，如阿司匹林、右旋糖苷、潘生丁、保泰松、吲哚美辛及活血化淤的中成药；对于1型及2型vWD的女性患者，雌激素可用于反复鼻出血及月经量过多。
2. 药物治疗
①DDAVP（1-去氨-8-d-精氨酸-加压素）：广泛用于轻型vWD。DDAVP对1型vWD 治疗效果好，对部分2A型有效，在2B型则可引起一过性的中重度血小板减少，对3型无效。剂量为0.3-0.5μg/kg.次静点，可使FⅧ:C增高3倍，vWF增高2倍，最初2-4天，8-12小时可重复一次。此药也可经鼻腔滴入。
②抗纤溶药物（氨基己酸 EACA）：可用于轻型患者，亦可与DDAVP或替代治疗同时使用。对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。
3．替代治疗
制剂选择：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、vWF-FⅧ浓缩剂、vWF浓缩剂、FⅧ浓缩剂。
其它先天性凝血因子缺乏诊疗常规
一、遗传性纤维蛋白原缺乏症
纤维蛋白原（fibrinogen），即凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子。血浆纤维蛋白原主要由肝脏合成，在凝血的最后环节，在凝血酶及FⅩⅢa的作用下，纤维蛋白原裂解形成并结合成稳定的纤维蛋白。根据血浆中纤维蛋白原的含量及功能的不同，遗传性纤维蛋白原缺乏症可分为遗传性低（无）纤维蛋白原血症和遗传性异常纤维蛋白原血症。
（一）、遗传性低（无）纤维蛋白原血症
【病因和发病机制】
遗传性低（无）纤维蛋白原血症（hereditary hypofibrinogenemia and afibrinogenemia）于1920年首次被报道，是由于纤维蛋白原基因缺陷导致血浆中纤维蛋白原浓度明显减少甚至缺如的一种遗传性出血性疾病。根据纤维蛋白原减少程度，低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症。本病多呈常染色体隐性遗传，发病率约为1/100万，男女均可发病，男性患病较多，其中半数有近亲婚配史。【诊断】
（一）症状、体征：
遗传性无纤维蛋白原血症患者有终身创伤后及术后出血倾向，出生时常表现脐带出血，以后常有皮肤淤斑、鼻出血、血尿及消化道出血，关节出血不常见，颅内出血是主要死亡原因。患者进入成年期后，随年龄增长，出血严重程度及频率有减少倾向。
遗传性低纤维蛋白原血症患者通常临床无出血表现，可见新生儿脐带出血、皮肤淤斑及鼻出血。
由于血浆中纤维蛋白原减少或缺如，临床常见伤口愈合延迟和不佳。
（二）实验室检查
1. 常规检查：PT、APTT均延长，可以被正常血浆或纤维蛋白原纠正。
2. 血浆纤维蛋白原含量测定：正常血浆纤维蛋白原含量为2.0-4.0g/L，引起出血的临界水平为0.6g/L。低纤维蛋白原血症患者的纤维蛋白原含量常为0.5-0.8g/L，无纤维蛋白原血症患者的纤维蛋白原含量常为0-0.4g/L。部分遗传性低（无）纤维蛋白原血症患者可伴有异常纤维蛋白原血症。
3. 血小板功能试验：无纤维蛋白原血症患者常有出血时间延长，血小板黏附试验异常及聚集率降低。
4.基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 获得性纤维蛋白原缺乏症：本病常继发于严重肝脏疾病、DIC、原发或继发纤溶活性亢进、药物（抗淋巴细胞球蛋白、大剂量皮质激素）等。除纤维蛋白
原减低外，尚有原发病表现，无家族遗传病史可以鉴别。
【治疗】
出血时可选择富含纤维蛋白原的血浆、冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。纤维蛋白原生物半衰期为96-144小时，止血水平为>1g/L。
（二）、遗传性异常纤维蛋白原血症
【病因和发病机制】
遗传性异常纤维蛋白原血症（hereditary dysfibrinogenemia）于1958年首次被报道，是由于纤维蛋白原结构基因内的多种异常导致纤维蛋白原的分子结构和功能缺陷，而血浆纤维蛋白原含量正常。本病多呈常染色体显性遗传，男女均可发病，多数有近亲婚配史。大多数遗传性异常纤维蛋白原血症患者的纤维蛋白原基因缺陷为单碱基突变，插入性突变和缺失性突变少见。基因的单碱基突变导致纤维蛋白原分子相应位置上氨基酸的置换，其中精氨酸被置换尤为常见。【诊断】
（一）症状、体征：
遗传性异常纤维蛋白原血症临床表现不同，约一半患者可无任何症状，25%患者有出血表现，包括皮肤淤斑、鼻出血、关节出血、创伤及术后出血，部分患者表现伤口愈合延迟和创面愈合差，形成瘢痕挛缩。大约有20%患者有血栓形成，可见于下肢静脉血栓、血栓性静脉炎、肺栓塞、动脉血栓等。部分患者有联合表现，既有出血又有血栓形成，既有出血又有伤口愈合差。
（二）实验室检查
1. 常规检查：一般TT或爬虫酶时间延长，延长的TT不能被或不完全别甲苯胺蓝或鱼精蛋白所纠正。个别病人出现TT缩短。
2. 血浆纤维蛋白原活性/含量测定：遗传性异常纤维蛋白原血症患者的血浆纤维蛋白原活性降低，但含量正常，功能/含量比值降低（多数在1：2以下）。
3.异常纤维蛋白原测定：纤维蛋白原电泳、碳水化合物含量测定、聚丙烯酰胺凝胶电泳、纤维蛋白原寿命测定等方法。
4.基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 遗传性低（无）纤维蛋白原血症：多为常染色体隐性遗传，临床以出血为主要表现，血浆纤维蛋白原含量显著降低，对输注纤维蛋白原或血浆显著效果。纤维蛋白原电泳正常可以鉴别。
2.获得性异常纤维蛋白原血症：本病常继发于严重肝脏疾病，相关的肝脏功能检查异常，无阳性家族遗传病史，除异常纤维蛋白原血症外，尚有原发病表现。【治疗】
大多数病人无临床出血表现，无需治疗。有出血时可选择富含纤维蛋白原的血浆、冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。对于伴有血栓形成的患者，合理的抗凝或溶
栓治疗可以起到有效的防治作用。基因治疗尚在研究中。
二、遗传性凝血酶原缺陷症
【病因和发病机制】
凝血酶原又称为凝血因子Ⅱ（FⅡ），是维生素依赖性酶原。遗传性凝血酶原缺陷症是由于凝血酶原基因异常导致血浆凝血酶原水平降低和（或）功能异常，而导致凝血障碍的一种遗传性疾病。遗传方式为常染色体隐性遗传，发病率约为1/200万。本症分为2种表型：Ⅰ型为FⅡ促凝活性（FⅡ：C）和抗原（FⅡ：Ag）含量同时减低。称先天性凝血酶原缺乏症；Ⅱ型为FⅡ：C减低而FⅡ：Ag多正常，称为异常凝血酶原血症。
【诊断】
（一）症状、体征：
临床表现轻重不一。纯合子常有较严重出倾向，表现鼻出血、皮肤出血、创伤或手术后持续出血，偶见关节及肌肉出血。杂合子出血倾向轻或无症状。（二）实验室检查
1. PT、APTT均延长，后者比前者延长更明显。
2. 血浆凝血酶原测定：纯合子的FⅡ：C为正常水平的2-20%，杂合子FⅡ：C 为正常水平的43-75%。Ⅰ型患者的FⅡ：C和FⅡ：Ag均减少；Ⅱ型患者的FⅡ：C 减少而FⅡ：Ag多正常。
3、基因诊断：凝血酶原基因的缺陷主要位于外显子8-14。
（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血酶原缺乏症：由于维生素K缺乏、严重肝病以及抗凝药物所致。除凝血酶原缺乏外，还合并其他多种凝血因子的缺乏，并有原发病的表现。
【治疗】
出血时可选择新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物（PCC）或FⅡ浓缩剂治疗。FⅡ在体内半衰期为72小时，当血浆中FⅡ水平达到正常的40-50%时，即可达到止血目的。外科手术时，术前2天输注PCC40U/kg/d，术后10-20U/kg/d，直到拆线为止。维生素K对本病患者无效。
三、遗传性凝血因子Ⅴ缺陷症
【病因和发病机制】
此疾于1943年在挪威发现，由Owren等首先报道，又称Owren病。本病罕见，发病率约为1/100万，呈常染色体隐性遗传，男女均可患病。部分患者可合并其他先天凝血因子异常（如凝血酶原和FⅧ缺陷）。本症分为2种类型：①遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症：FV促凝活性（FV：C）和抗原（FV：Ag）同时减低；②遗传性凝血因子Ⅴ异常症：FV：C减低而FV：Ag正常。
FⅤ是一辅助因子，在凝血过程中，FⅤ被凝血酶激活，FⅤa与FXa、Ca2+于磷脂表面形成凝血酶原酶，从而激活凝血酶原，生成凝血酶。当FⅤ基因缺陷时，凝血过程发生障碍。
【诊断】
（一）症状、体征：
纯合子有出血倾向，可表现轻微。且与血浆中FV水平无关。表现鼻出血、皮肤淤斑、月经过多，偶见关节或内脏出血。随年龄增长，部分患者出血倾向减轻。杂合子通常无出血倾向。此外，有FV Leiden突变的患者有血栓形成倾向。（二）实验室检查
1. PT、APTT均延长，少数患者BT延长。杂合子各项检查均可表现正常。
2. 血浆FV测定：血浆FV：C的正常值为50-150%，FV：Ag的正常值为5-10mg/L。纯合子的FV：C多小于10%，杂合子FV：C常为30-60%。
3、基因诊断：FV基因的缺陷主要发生于外显子，发生在内含子的较少。（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血因子V缺乏症：多见于严重肝脏疾病、原发性纤溶、DIC等继发性纤溶亢进、血循环中有FV抑制物存在以及输入大量库存血时。除凝血因子V 缺乏外，还可合并其他多种凝血因子的缺乏，并没有阳性家族史，但有原发病的表现。
【治疗】
出血时可输注新鲜冰冻血浆治疗。FV在体内半衰期为12-36小时，一般认为，当血浆中FV水平达到正常的25%时可达到止血目的。
四、遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症
【病因和发病机制】
遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症较为少见，发病率约为1/50万，属于常染色体隐性遗传，18%的患者父母有近亲婚配史。本症分为2种类型：①遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症： FⅦ：C和FⅦ：Ag同时减低；②遗传性凝血因子Ⅶ异常症：FⅦ：C减低而FⅦ：Ag正常。
FⅦ是在肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子，是外源性凝血途径中的凝血因子，能被FⅨa、FⅩa、FⅫa和凝血酶所激活。FⅦ和/或FⅦa与组织因子（TF）形成复合物（FⅦ/FⅦa-TF），后者可以激活FⅩ和FⅨ，沟通内源性和外源性凝血途径。当FⅦ基因缺陷时，凝血过程发生障碍而导致出血。
【诊断】
（一）症状、体征：
临床表现轻重不一。纯合子常有较严重出倾向，表现鼻出血、牙龈出血、皮肤淤斑、创伤或手术后持续出血。男性易并发关节和肌肉出血，女性可表现严重月经过多。致命的颅内出血并不少见，新生儿出生时脐带出血亦常见。杂合子一般无出血倾向。
（二）实验室检查
1. PT延长，可被正常血浆所纠正。APTT正常。
2. 血浆凝血因子FⅦ测定：纯合子的FⅦ：C水平小于10%，杂合子FⅦ：C为40-60%。
3、基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血因子Ⅶ缺乏症：由于维生素K缺乏、严重肝病以及血浆中存在FⅦ抑制物。除FⅦ缺乏外，还合并其他多种凝血因子的缺乏，并有原发病的表现，。【治疗】
出血时可选择新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物（PCC）或重组FⅦa。FⅦ在体内半衰期为4-6小时，当血浆中FⅦ水平达到正常的10-20%时，即可达到止血目的。维生素K对本病患者无效。
五、遗传性凝血因子Ⅹ缺陷症
【病因和发病机制】
此疾又称Stuart-Prower因子缺陷症。本病罕见，发病率约为1/50万-100万，呈常染色体隐性遗传，男女均可患病，50%患者父母为近亲婚配。FⅩ在肝脏合成，为维生素依赖性凝血因子。本症分为2种类型：①遗传性凝血因子Ⅹ缺乏症：FⅩ
促凝活性（FⅩ：C）和抗原（FⅩ：Ag）同时减低；②遗传性凝血因子Ⅹ异常症：FⅩ：C减低而FⅩ：Ag正常。
FⅩ处于内源性和外源性凝血途径的共同通路。经过内源性（FⅨa-FⅧa）和外源性(FⅦa-TF）凝血途径的激活，FⅩ转化为FⅩa，FⅩa与FVa形成凝血酶原酶复合物，激活凝血酶原，使之成为具有酶解活性的凝血酶。
【诊断】
（一）症状、体征：
纯合子常有出血症状，脐带出血为早期表现之一，其他可有鼻出血、皮肤淤斑、血尿、月经过多，偶见关节及肌肉出血。杂合子通常无出血倾向。
（二）实验室检查
1. 纯合子PT、APTT均延长，杂合子可以均正常。
2. 血浆FⅩ测定：纯合子的FⅩ：C常小于10%，而杂合子的FⅩ：C大多可达40-60%。
3、基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血因子Ⅹ缺乏症：可见于少数全身性淀粉样变的患者，除PT、APTT延长，血浆FⅩ水平明显降低外，其他凝血因子水平正常。本病发病机制未明，维生素K、输注新鲜血浆或凝血酶原复合物无效，少数患者对大剂量化疗有效。
【治疗】
出血时可输注新鲜冰冻血浆、PCC或FⅩ浓缩剂治疗。FⅩ在体内半衰期为24-40小时，故每天输入1次即可。一般认为，当血浆中FⅩ水平达到正常的10-40%时可达到预期止血目的。维生素K对本病患者无效。
六、遗传性凝血因子Ⅺ缺陷症
【病因和发病机制】
此疾曾称为血友病C、血浆凝血激酶前质（PTA）缺乏症。本病呈常染色体隐性遗传，男女均可患病，也均可遗传，女性常多见于男性。本病罕见，发病率约为1/10万-100万，在犹太人后裔中发病率较高。
FⅪ在肝脏合成，不依赖维生素K。经典的凝血瀑布理论中，FⅪ由FⅫa接触活化而激活。近年来的研究进一步证实，血小板表面是生理条件下FⅪ活化的部位，并且凝血酶是比FⅫa更为重要的FⅪ激活物。
【诊断】
（一）症状、体征：
FⅪ缺乏及FⅪ：C下降并不是决定FⅪ缺乏患者出血症状轻重的唯一决定因素，出血症状的轻微与否还与所累及的组织有关，在纤溶活性高的组织出血症状较为严重。出血部位多以黏膜为主，包括鼻出血、月经过多、血尿。本病可与其他凝血因子缺陷并发，如FV、FⅦ缺乏或vWD。
（二）实验室检查
1. PT正常、APTT延长。
2. 血浆FⅪ测定：FⅪ正常参考范围是72-130%。纯合子的FⅪ：C在1-15%之间，杂合子的FⅪ：C水平在20-70%之间。大多可达40-60%。
3、基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 血友病A、B：临床出血倾向常较FⅪ缺乏严重，男性患病，女性患者极少，血浆FⅧ或FⅨ减低可以鉴别。
【治疗】
由于FⅪ很少弥散到血管外，生物学半衰期为40-48小时，在4℃下稳定，因此可以用储存血浆进行替代治疗。输入血浆7-20ml/kg，可使FⅪ水平提高到25-50%。
七、遗传性凝血因子Ⅻ缺陷症
【病因和发病机制】
本病最早于1955年报道，又称Hageman因子缺陷，呈常染色体隐性遗传，男女均可患病，亚洲人发病率稍高。本症分为2种类型：①遗传性凝血因子Ⅻ缺乏症：FⅫ促凝活性（FⅫ：C）和抗原（FⅫ：Ag）同时减低；②遗传性凝血因子Ⅻ异常症：FⅫ：C减低而FⅫ：Ag正常。
FⅫ是凝血反应中第一个启动的凝血因子，激活FⅪ，也激活纤溶系统，增加血管通透性。
【诊断】
（一）症状、体征：
本病患者平时没有出血倾向，甚至在手术时一般也没有出血情况发生，甚至一些患者有血栓形成倾向。
（二）实验室检查
1. PT正常、APTT延长。
2. 血浆FⅫ测定：纯合子的FⅫ：C常小于10%，而杂合子的FⅫ：C大多可达40-60%。
3、基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血因子Ⅻ缺乏症：可见于肝硬化、重症肝炎等肝脏疾病，DIC 或血浆内存在FⅫ抑制物的情况下。
【治疗】
患者一般无出血症状，无需治疗。有出血表现时可予替代治疗。
八、遗传性凝血因子ⅩⅢ缺陷症
【病因和发病机制】
本病为常染色体隐性遗传,发病率约为1/200万，男女均可患病，患者父母往往为近亲婚配。
FⅩⅢ又称纤维蛋白稳定因子，在凝血酶和Ca2+作用下，FⅩⅢ分子发生构象改变，变为有活性的FⅩⅢa，后者可使可溶性纤维蛋白单体变为不溶性的纤维蛋白，使出血停止。
【诊断】
（一）症状、体征：
杂合子一般无自发性出血，纯合子可有明显出血倾向。80%患者早期表现为脐带出血，其次为创伤后伤口血肿。颅内出血发生率可达25%。皮肤淤斑、鼻出血、关节肌肉出血、血尿少见。手术后出血极少见，多因为手术中常规输血，仅少量FⅩⅢ就可满足止血需要。25%患者伤口愈合异常，外伤或手术后数小时才出现出血症状，这是FⅩⅢ缺乏所特有的临床表现，表明患者即刻止血功能正常，但在形成血栓过程中，纤维蛋白呈可溶性，故止血后又出血。
（二）实验室检查
1. 常规凝血实验正常，但血凝块脆弱，可溶于5mol尿素、2%醋酸或1%单氯醋酸。
2. 血浆FⅩⅢ测定：纯合子的FⅩⅢ：C常小于5%，杂合子的FⅩⅢ：C水平在30-60%之间。
3、基因诊断：
（三）鉴别诊断
l. 获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症：常继发于肝脏疾病、肠炎、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、自免溶贫、SLE、DIC、尿毒症或血浆中存在FⅩⅢ抑制物。除FⅩⅢ缺乏外，有原发病的相应表现，治疗原发病后，血浆FⅩⅢ水平恢复正常。
【治疗】
FⅩⅢ的半衰期较长，一般为9-10天，血浆FⅩⅢ水平提高到10%就可达到止血目的。新鲜冰冻血浆、冷沉淀或FⅩⅢ浓缩剂可作为选择。
参考依据：
1.王振义主编血栓与止血基础理论与临床.
2.黄绍良主编小儿血液病临床手册.
3.邓家栋主编临床血液学.
4.Scott H.Goodnight,MD Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A Clinical Guide
先天性凝血因子缺乏
血友病A诊疗常规 血友病A （Hemophilia A）,也称凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，是一种由于FⅧ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病，是临床上最常见的遗传性出血性疾病。其发病率占活产男婴的1/5,000-10,000，没有地理、种族及人种的差异。 【病因和发病机制】 一、FⅧ的基因与蛋白质结构 FⅧ是一个分子量为320KD的糖蛋白，由一条重链，一个连接区及一条轻链所组成。FⅧ主要在肝脏合成，体内生物半衰期为8-12小时，在循环中与von Willebrand 因子（vWF）以非共价键方式结合成复合物形式存在，血浆浓度为0.1-0.2ug/ml。FⅧ基因位于X染色体长臂末端（Xq28）。FⅧ的功能是作为FⅨ的附因子而参与FⅨ对FX的激活。FⅧ促凝活性（FⅧ：C）减少或缺乏是血友病A发病基础。 二、遗传特点 血友病A是X-连锁隐性遗传性疾病，几乎特有的在男性中发病，而女性表现为携带者。然而，一些女性也可能表现出很明显的血友病症状。可能因为男血友病患者与女性血友病携带者结婚后，其女儿中有一半为血友病纯合子；另外，正常X染色体的部分或全部的丢失（如Turner综合征）或正常X 染色体的偏移失活都可能导致明显的疾病症状。 【诊断】 男性患者（女性纯合子极少见），有或无家族史，有家族史者符合X性联隐性遗传规律。 （一）症状： 出血症状是本病主要表现，患者有终身自发、轻微损伤或手术后出血倾向。重型生后即发病，多在2岁内开始爬行时发病，少数延至5-6岁。可表现皮肤黏膜出血、关节腔出血、肌肉及软组织血肿、内脏出血、中枢神经系统出血、创伤或手术后出血。关节腔出血为本病特殊表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后，多见于膝、踝及肘关节。 （二）体征 各器官、脏器出血的相应体征。 （三）实验室检查 1. 筛选实验：APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；BT、PT、血小板计数均正常。 2. 确诊实验：测定FⅧ：C水平，正常FⅧ：C为50-150%。根据FⅧ：C减低程
血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病
血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人体内一组具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三种，常用罗马数字表示为：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一种凝血因子，血液就不容易凝固，从而引起出血性疾病。 疾病分类 血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1). 甲型血友病：是由于凝血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%-85%，在某些高发地区甚至更高。(2). 乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3). 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。Ⅺ缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏症，常由于自身产生Ⅷ因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。 病因及发病机制 血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性Ⅺ缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X 染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。 临床表现 典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍，出血不能自发停止；从而在外伤、手术时常出血不止，严重者在较剧烈活动后也可自发性出血，特别是出血关节、肌肉等出血，导致严重的关节肿胀及肌肉缺血坏死，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩，以致四肢（主要为下肢）活动困难，严重者不能行走。血友病的出血特点为：（1）出血不止：多为轻度外伤、小手术后；（2）与生俱来，伴随终身；（3）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（4）负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。（5）出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。以甲型血友病为例，根据血浆Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人为100%），可将甲型血友病分为4型，见下表：甲型血友病严重程度分型 分型Ⅷ活性(%) 临床出血特点 重型<1 关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，假肿瘤；可有咯血，呕血，颅内出血
一组遗传性凝血因子缺乏的疾病——血友病
“疑难病”之称谓，医学界或普通民众都常习用，但疑难病的概念和范畴是什么？目前还没有统一公认的认识，一般是指在诊疗中，病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大、容易被误诊、给人类健康构成极大危害的一类疾病。为了加强读者对“疑难病”的认识，本刊开辟“每月一解”栏目，旨在对疑难病，做到早发现，早诊断，早治疗。 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人体内一组具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白。如果血液中缺乏某一种凝血因子，血液就不容易凝固，从而引起出血性疾病。 疾病分类 血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为： 甲型血友病：是由于凝血因子八（即ⅷ）缺乏引起，亦称作血友病a，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%～85%，在某些高发地区甚至更高。 乙型血友病：是由于凝血因子九（即ix）缺乏引起，亦称作血友病b，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即?缺乏）。?缺乏症在我国极为少见。 获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（ⅷ）缺乏症，常由于自身产生ⅷ因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。 临床表现 典型血友病患者常自幼年发病，自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍，出血不能自发停止；严重者在较剧烈活动后也可自发性出血，特别是关节、肌肉等出血，导致严重的关节肿胀及肌肉缺血坏死，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩，以致四肢（主要为下肢）活动困难，严重者不能行走。血友病的出血特点为： 出血不止，多为轻度外伤、小手术后；与生俱来，伴随终身，常表现为软组织或深部肌肉内血肿；负重关节和膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应的肌肉萎缩（血友病关节）；出血的轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。 可以出现血肿压迫症状及体征的还有：血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管、输尿管引起症状；压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。 诊断 血友病（常为男性发病），除根据上述遗传病史及出血症状外，还需要进一步作如下检查：血常规检查；凝血功能检测；临床确诊常需要检测ⅷ凝血活性。 此外，尚应排除其他原因导致的凝血因子缺乏症：如灭鼠药物中毒导致的凝血因子缺乏出血，抗凝药物如华法令等引起的出血。 疾病治疗 一般止血治疗。如使用抗纤溶药物及一般促进血小板聚集的止血药物等。对于严重出血导致的关节及肌肉血肿，可以用绷带加压包扎或者沙袋等局部压迫和冷敷止血。 凝血因子替代疗法。此为主要疗法，即补充缺失的凝血因子。主要方法有：新鲜冰冻血浆；血浆冷沉淀物（主要含ⅷ及纤维蛋白原等，其中ⅷ浓度较血浆高5～10倍）；凝血酶原复合物（含x、ⅸ、ⅶ、ⅱ），为一般的替代治疗；血液提取的ⅷ浓缩制剂，或基因重组活化的ⅷ制剂；重组的人活化因子ⅶ：可用于预防或治疗ⅷ或ⅸ缺乏的严重血友病患者的出血。 药物治疗。疗效低于凝血因子替代治疗，如使用去氨加压素、达那唑以及糖皮质激素改善血管通透性等。 家庭治疗。血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，
获得性凝血因子缺乏
获得性凝血因子缺乏诊疗常规 在凝血性疾病中，获得性凝血因子缺陷发生率远大于先天性或遗传性凝血因子缺陷。凝血因子合成障碍、凝血因子消耗过多和血液中存在异常抗凝物质是获得性凝血因子缺陷的主要病因。但与先天性凝血因子缺陷比较，则更多的存在有复合凝血因子缺乏、多种类病因共存和临床表现复杂等特点。 本节主要介绍较常见的获得性依赖维生素K的凝血因子缺乏症、肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏、获得性凝血因子抑制物。 获得性依赖维生素K的凝血因子缺乏症 【病因和发病机制】 维生素K是参与肝细胞微粒体羧化酶的辅酶，传递羧基使依赖维生素K凝血因子（凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和蛋白（蛋白C和蛋白S）前体分子氨基端的谷氨酸残基羧基化，形成г-羧基谷氨酸。г-羧基谷氨酸是依赖维生素K凝血因子所特有的分子结构。在维生素K缺乏情况下，肝内合成的依赖维生素K蛋白即可成为脱羧基化的凝血因子和蛋白C或S，是一些缺乏凝血生物活性和抗凝作用的异常蛋白。人体维生素K主要来源于食物，部分由肠道内细菌合成。获得性依赖维生素K的凝血因子缺乏所致的凝血障碍常见病因如下： 1.合成障碍：急性或慢性肝脏疾病可以引起依赖维生素K的凝血因子合成障 碍。 2.吸收不良：常见肠道疾病，如肠瘘、广泛小肠切除、慢性腹泻；其次为 胆道阻塞或胰腺疾病致胰液分泌不足；长期服用广谱抗生素等，均可引 起维生素K吸收不良。 3.口服抗凝剂：如临床常用的香豆素类口服抗凝剂，误服含抗凝成分的毒鼠 药等。 4.新生儿出血症：由于脂溶性维生素K不易通过胎盘；新生儿肠道缺乏可以 合成维生素K的正常菌群；新生儿肝脏合成依赖维生素K凝血因子的功能不完善；人乳中维生素K含量低；母亲在围生期服用过口服抗凝剂、巴比妥类或抗癫痫类药物均可导致新生儿出血症发生。 【诊断】 （一）症状、体征： 临床出血轻重不等，常见皮肤黏膜出血、鼻出血、月经过多、血尿、黑便、手术或创伤后伤口渗血。严重者有腹膜后出血。新生儿以脐带残端出血、胃肠道出血及血尿多见，严重者可发生颅内出血。 （二）实验室检查 1. 筛选实验：PT、APTT延长。血栓形成试验（TTO）延长，TTO对于诊断早
凝血因子V缺乏症
凝血因子V缺乏症 凝血因子V缺乏症是一种由凝血因子V异常导致的遗传性出血性疾病。由于体内生成的凝血因子V比正常水平低或者由于凝血因子V 工作异常,导致凝血反应过早受阻,无法形成血凝块。凝血因子V缺乏症是一种常染色体隐性遗传疾病,这意味着父母双方必须均携带缺陷基因并将其传给他们的孩子。同时也意味着男女均可患该疾病。凝血因子V缺乏症非常罕见,但像所有常染色体隐性遗传疾病一样,它在近亲结婚较常见的地区中较为常见。 症状 凝血因子V缺乏症的症状通常较轻微。有些人可能完全没有症状。但是,严重凝血因子V缺乏症儿童患者可在年龄很小时便发生出血。有些病人在很小的时候,就发生中枢神经系统(脑和脊髓)出血。 常见症状 鼻出血(鼻衄) 易瘀伤 月经量增多或经期延长(月经过多) 口腔出血,尤其是在牙科手术或拔牙后 已报道的其它症状 肠道出血(胃肠道出血)
肌肉出血 外伤,手术或分娩期间或之后发生异常出血 罕见症状 关节内出血(关节腔积血) 中枢神经系统(脑和脊髓)出血 诊断 凝血因子V缺乏症通过各种血液测试诊断,这些测试应由血友病/出血性疾病治疗中心的专家进行。凝血因子V含量异常患者应同时检查凝血因子Ⅷ的含量,以排除凝血因子V和凝血因子Ⅷ联合缺乏症,该联合缺乏症是一种完全不同的疾病治疗 通常在发生严重出血时或在手术前才需要对凝血因子V缺乏症进行治疗。新鲜冰冻血浆(FFP)是常用的治疗方法,因为没有仅含有凝血因子V的浓缩剂。输注含凝血因子V的血小板有时也是一种选择。凝血因子V缺乏症女性患者的月经过多可使用激素避孕药(避孕药)或抗纤维蛋白溶解药物进行控制。 本文出自：血友病治疗网https://www.360docs.net/doc/2b4351714.html,/
出凝血功能常规检查结果判断
出凝血功能常规检查结果判断【麻醉及疼痛专业讨论版】 1、血小板计数(100~300)×109/L 减少：原发性和继发性血小板减少症。增多：原发性血小板增多症和反应性血小板增多。 2、凝血酶原时间(PT)11~13秒反映外源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。 延长：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏，肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进。 缩短：先天性Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 3、活化部分凝血活酶时间(APTT) 32~43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常 反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。 延长：Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原严重减少，纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加，应用肝素等抗凝药，循环抗凝物质增加。 缩短：血液高凝血状态。 4、纤维蛋白原(Fg)2~4g/L 减低：纤溶亢进、DIC、重症肝病等。 增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术后、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 5、纤维蛋白降解产物(FDP)1~6mg/L 增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗。 6、凝血酶原激活时间(ACT)70~130秒反映体内肝素和类肝素物质。 如未用肝素情况下ACT延长，表示体内类肝素物质增多，如严重肝病。 凝血五项检验项目指标释义 一、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 正常参考值：12-16秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。 1.延长：>3秒 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。 ③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。 ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。
以颅内出血为首发症状的儿童凝血因子Ⅹ缺乏1例
以颅内出血为首发症状的儿童凝血因子Ⅹ缺乏1例 发表时间：2019-03-12T10:10:35.070Z 来源：《中国医学人文》2018年第11期作者：何开峥梁卓信 [导读] 先天性凝血因子Ⅹ缺乏是罕见的常染色体隐性遗传性疾病［1］，国内相关报道很少，总结因凝血因子Ⅹ缺乏致颅内出血为首发症状1个病例治疗体会。治疗要点包括：严密观察病情变化；定期输注血浆补充凝血因子，充分镇静预防因哭闹导致出血加重。何开峥梁卓信 （柳州市妇幼保健院；545000） 【摘要】先天性凝血因子Ⅹ缺乏是罕见的常染色体隐性遗传性疾病［1］，国内相关报道很少，总结因凝血因子Ⅹ缺乏致颅内出血为首发症状1个病例治疗体会。治疗要点包括：严密观察病情变化；定期输注血浆补充凝血因子，充分镇静预防因哭闹导致出血加重。 【关键词】儿童，凝血因子Ⅹ；颅内出血；治疗 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）11-0124-01 引言： 凝血因子缺乏性疾病因血浆中某一凝血因子缺乏造成凝血障碍并引起出血的病证。常见的如维生素K缺乏症、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏等。FⅩ缺乏是罕见的常染色体隐性遗传性疾病。我科 2018年 09月收治1名儿童因凝血因子Ⅹ缺乏导致颅内出血，经过 22 d 的治疗和精心护理，患者病情稳定，后转普通病房继续治疗，效果满意，现将治疗体会报告如下。 1 病例介绍 患者，男，2个月27天，婴儿，住院号：900012781，体重6.4 kg，因“发热4天，精神差1天”于2018 年09月22日22:10入住我院儿科病区，父母体健，否认近亲结婚。否认家族中有出血不止病史，入院查血常规：WBC 26.12×109/L，RBC 2.45×1012/L，HB 67g/L，PLT 682*109/L；查头颅CT示：左侧蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿，部分脑实质出血不除外。初步诊断“颅内出血”为进一步治疗转入我科。患儿入科精神反应差，烦躁不安，鼻导管给氧1L/min，T 36.9℃，P 168次/分，R 45次/分，BP 87/44mmHg，前囟大小 2.0cm× 2.0cm，稍隆，双瞳孔等大等于，对光反射灵敏，口唇、甲床、结膜苍白。小儿危重症评分82分，血气分析：PH 7.42，PO2 74mmHg，PCO2 34mmHg，K+ 5.1mmol/L，Na+ 135mmol/L，Lac 2.2mmol/l，葡萄糖5.9mmol/L。凝血七项：凝血酶原时间 25.1s（正常值11-14.5s），活化部分凝血酶原时间 81.7s（正常值28-43.5s），D-D聚体 0.83 ug/ml（正常值0-0.55ug/ml），抗凝血酶III 70.0 %（正常值80-120%），纤维蛋白原C 5.17 g/L（正常值2.0-4.0g/l），凝血酶时间 16.4s（正常值14.0-21.0s），纤维蛋白(原)降解产物 3.94 ug/ml（正常值0.0-5.0 ug/ml）。肝功能未见明显异常。请小儿颅脑外科会诊后，考虑患儿影像学提示颅脑解剖结构无明显位移，采取保守治疗。 2.1治疗及检查 密切观察病情变化和处理。转入我科后考虑维生素K1缺乏导致凝血功能异常可能性大，充分镇静、镇痛，限制患者活动、哭闹，予补充维生素K1（1mg/kg.d）连用3天，小剂量甘油果糖（5ml/kg，qd）降低颅内压预防脑疝，予酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，根据血常规及凝血功能，考虑患儿存在凝血功能异常及中度贫血，申请输注鲜血冰冻血浆补充凝血因子，输注同型去白悬浮白细胞提高机体携氧能力。经上述治疗，第2天复查凝血功能提示：凝血酶原时间 16.1s，活化部分凝血酶原时间 42.3s，D-D聚体 1.20 ug/ml，抗凝血酶III 86.0 %，凝血功能较前明显好转。第3天复查凝血功能APTT明显延长，予再次输注血浆补充凝血因子等对症治疗，期间APTT波动范围达59.4-81.3s。经输注维生素K及血浆后凝血功能异常不能纠正，考虑可能为遗传性凝血因子缺乏导致，入院第3天查外源性凝血因子4项：凝血因子Ⅹ活性测定 27.70 %（正常值77-131），凝血因子Ⅱ活性测定 83.30 %（正常值79-131），凝血因子Ⅴ活性测定 91.20 %（正常值62-139），凝血因子Ⅶ活性测定 90.10 %（正常值50-129）；内源性凝血因子4项：凝血因子Ⅷ活性测定 62.60 %（正常值50-150），凝血因子Ⅸ活性测定 62.80 %（正常值60-150），凝血因子Ⅺ活性测定 101.70 %（正常值70-120），凝因子Ⅻ活性测定 93.90 %（正常值70-150）；提示凝血因子Ⅹ缺乏。临床根据FX ∶ C水平分为轻、中、重度。重度患者 FX∶C＜1%，中度1%～5%，轻度 > 5%～10%［2］。建议家属完善基因检查，经治疗后复查头颅B超提示颅内出血基本吸收，患儿转普通儿科治疗，建议家属加强患儿护理，避免碰撞，定期到医院复诊。讨论： 遗传性凝血因子X缺乏症确诊须靠特异性凝血因子活性和抗原测定，该类患者呈常染色体阴性遗传，目前尚无特异性治疗，其出血症状比血友病甲患者轻，补充新鲜冰冻血浆即可止血。主要为对症治疗，急性出血时治疗，因输注血浆或新鲜冰冻血浆，使得FX水平维持在10%-20%；严重出血，可补充含X因子血制品，如凝血酶原复合物（PCC），但应警惕诱发血栓及DIC。FX 处于内源性和外源性凝血途径共同通路，FX 生物半衰期为 24～40 h，故每日输注1次即可，当血浆中FX达到正常的10%-40%时可达到预期的止血目的。维生素K对本病患者无效［3］。本例患儿于确诊后连续应用血浆、凝血酶原复合物，出血控制，病情好转。 通过对本个案的治疗，我能体会到，对患者症状、体征的严密观察是发现患者病因、病情变化的关键，因儿童没有语言沟通能力，不能明确指出病因及各种不配合因素，临床工作中，应注意患儿的护理，消除焦虑情绪，另外在治疗方面应积极通过症状、体征寻找原发病因，横向发散思维，不能局限于表面治疗，如本例患者PT、APTT明显延长，经治疗后无好转，需警惕先天性凝血因子X缺乏症，避免漏诊误诊的发生。 参考文献： ［1］沈柏均，王红美.小儿出血性疾病.山东大学出版社，2009,438-439 ［2］熊婕，何莉，胡宛如，张乾忠，胡潇滨.先天性凝血因子X缺乏症1例中国实用儿科杂志 2010，25（7）：571-572 ［3］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2015,1914
获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症7例临床分析
获得性维生素Ｋ依赖性凝血因子缺乏症７例临床分析 维生素K依赖性凝血因子包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C、蛋白S,维生素K缺乏使得这些凝血因子的谷氨酸不能γ- 羧基化, 从而成为异常的不能参与凝血反应的因子，临床表现为凝血障碍,称维生素K依赖性凝血因子缺乏症，属于获得性凝血因子异常。成人维生素K依赖性凝血因子缺乏症是临床上不明原因出血的病因之一,极易漏诊误诊。本院近3年来诊治成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症7例,经维生素K1及输注血浆治疗均痊愈。为提高诊断治疗水平,现对其临床特点及实验室检查回顾分析如下。 1 临床资料 1．1 一般资料7例患者为2004年1 月至2007 年10 月本院门诊及住院患者, 其中男2例, 女5例,年龄23～66岁。4例曾于当地医院给予新鲜冰冻血浆和/或维生素K短期治疗( 3～10 d) 后出血停止、凝血障碍纠正, 但停药后病情反复, 再次出现出血症状和实验室指标异常。患者中2例为农民，3例为家庭妇女，1例城市工作人员，1例退休人员，全部患者病因不明。诊断标准:临床出血表现; 血小板正常；凝血检查异常( PT 延长为主, APTT 也延长);维生素K1治疗有效;无凝血因子缺乏家族史。 1．2 临床表现以多部位出血为主要表现,常见出血部位依次为口鼻黏膜出血3例、肉眼无痛性血尿4例、皮肤瘀斑1例、耳出血1例、月经量多3例。 1．3 实验室检查就诊时患者血小板计数均正常，肝功能正常，凝血酶原时间(PT)、国际正常化比率(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长, 凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在正常参考值范围内, Ⅷ因子活性正常，Ⅸ因子活性明显减低。 1．4 治疗与结果明确诊断后，应用维生素K1制剂每天10～60 mg，严重出血者输注新鲜冰冻血浆，对症及支持治疗。对于停药易复发者延长治疗时间，视出血情况及凝血检查情况逐渐减少维生素K1用量。其中5例患者使用维生素K1在8周以上，1例患者使用维生素K1长达16周。治疗后，患者PT、APTT 及Ⅸ因子活性均恢复正常，7例患者均痊愈。 2 讨论 维生素K依赖性凝血因子缺乏症常见病因有①摄入减少; ②吸收不良综合征;③胆道阻塞; ④合成障碍; ⑤口服抗凝剂及大量抗生素; ⑥蛋白质丧失综合征。本症是临床上不明原因出血的病因之一,以深部肌肉及关节腔甚至内脏、颅内出血为首发症状,来势凶险,极易漏诊误诊。实验室检查以凝血异常为突出表现，特点是PT、APTT延长，TT正常，3P、纤维蛋白原、出血时间正常，本组患者符合此特点。本症的出血症状与其它出血性疾病相似，因其血小板数正常，所以易与血小板疾病区别。从家族遗传史及临床表现、实验室检查也可与遗传性凝血因子缺乏症及弥散性血管内凝血相鉴别。 维生素K在体内交换率很快,每小时约交换全身贮藏池的40 % ,在血循环内的生物半存期呈双相,相应为25 min和190 min[1] 。维生素K应用时，一般认为天然的维生素K1、K2药物作用较大，不良作用较小；而人工合成的维生素K3、K4药物作用较小，不良作用较大。应注意维生素K剂量过大易导致溶血反应[2]。