肝衰竭的监护与治疗 ppt课件

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Acute Liver Failure as a Paradigm for Sepsis with Respect to Multiple System Organ Failure
Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85
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▪ 星形胶质细胞摄取氨与细胞内谷氨酰胺的蓄
积
▪ 能量代谢异常，乳酸堆积 ▪ 脑细胞线粒体功能异常 ▪ 低蛋白血症 ▪ 低钠血症
Clemmesen JO, et al. Hepatology 1999; 29:648
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肝衰竭中ICP的影响
▪ ALF中ICH的发生率20~30%，CLF为4% ▪ ALF死亡患者中由ICH所致者占20%
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肝衰竭的监护内容
▪ 常规监护 ▪ 并发症监护
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肝衰竭的常规监护
▪ 生命体征 ▪ 消毒隔离 ▪ 基础与心理护理 ▪ 常规支持与对症治疗
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肝衰竭并发症的监护治疗
▪ 颅内高压与肝性脑病 ▪ 感染与脓毒血症 ▪ 异常的血流动力学 ▪ 呼吸系统并发症 ▪ 凝血功能异常 ▪ 胃肠功能障碍 ▪ 肾功能障碍 ▪ CRRT在肝衰竭中的应用 ▪ 营养支持治疗 ▪ 肝衰竭的预后评估 ▪ 肝衰竭的护理
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ICU干预对急性肝衰竭（ALF）预后的影响
ALF生存率 ALF死亡率
70 60 50 40 30 20 10
0 1973年以前
1973年以后
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 1985年
2010年
伦敦皇家医院于1973年 建立肝衰竭监护病房
美国自1985年以来对肝衰 竭实行ICU干预
▪ 风险
▪ 传感器放置在硬膜外、 硬膜下、脑实质内出血 的发生率分别为4%、 20%、22%
▪ 其中因颅内出血致死的 发生率分别为为1%、 5%、4%
▪ 实施侵入性ICP监测前
应改善凝血功能
编V辑a版quppetro J, et al. Liver Transpl 2005; 11:151841
预防脑水肿与ICH的基本措施
▪ 床头抬高30度角，尽量保持颈部中立位 ▪ 维持有效MAP、CPP=60~80mmHg及ICP＜
20mmHg
▪ 维持正常的血容量，纠正缺氧、高碳酸血症、
低血压、低血糖等加重脑水肿的因素
▪ 给予相应的肠道去污，应用门冬氨酸-鸟氨酸
制剂、精氨酸等促进血氨代谢，降低血氨
▪ 输注白蛋白与营养支持，纠正低蛋白血症所
脑水肿和ICH的药物治疗策略
药物/措施 甘露醇
高张钠溶液
巴比妥盐类
镇静剂 吲哚美辛 低温疗法 血管升压药
给药剂量/目标ຫໍສະໝຸດ Baidu
需防止的副作用
0.25-1.0g/kg， IV， 血渗透压＜320 mOsm/L时，可反复注 脱水，高渗透压，肾损伤 射
剂量取决于高张钠的储备液，常配成20-30%溶液，静脉输 脱水，高渗透压，低钠纠正时速度过
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肝衰竭并发症的监护治疗
▪ 颅内高压与肝性脑病 ▪ 感染与脓毒血症 ▪ 异常的血流动力学 ▪ 呼吸系统并发症 ▪ 凝血功能异常 ▪ 胃肠功能障碍 ▪ 肾功能障碍 ▪ CRRT在肝衰竭中的应用 ▪ 营养支持治疗 ▪ 肝衰竭的预后评估 ▪ 肝衰竭的护理
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肝衰竭发生颅内高压（ICH）机制
Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85
Ford RM , et al. Transplantation Reviews 2010; 24:190–206
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ICU干预对ALF预后的影响
Kramer DJ, et al. Liver Transplatation 2008; 14:S85
致水肿
▪ 机械通气的患者，可维持轻度二氧化碳分压
减低状态(PCO2 30 ~ 35mmHg)
▪ 避免或减少疼痛刺激, 必要时适当镇静、镇痛
Ford RM, et编a辑l. 版Trpaptnsplantation Reviews 2010; 24 :190 15
脑水肿和ICH的药物治疗策略
Ford RM, et编a辑l. 版Trpaptnsplantation Reviews 2010; 24 :190 16
Bernal W, et al. J Hepatol 2004; 40:192-7
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颅内压（ICP）的监测
▪ ICP ＞20mmHg时称为ICH
▪ ICP ＞25mmHg且持续10mins以上，即
称为显著ICH
▪ CPP=MAP-ICP
▪ ICP ＞25mmHg和CPP＜40 mm Hg持续
注，维持血钠145–155 mmol/L
快的脱髓鞘病变
戊巴比妥，首剂3–5 mg/kg， 以1–3 mg/kg/h维持；或戊硫 代巴比妥（硫喷妥），首剂3–5 mg/kg， 以3–5 mg/kg/h维 持
低血压，低钾血症，昏迷加深或延长
丙泊酚，首剂30-50mg，以20–40 mg/ h维持 25mg，静脉注射 32–33°C 去甲肾上腺素滴定式输注（推荐静脉泵入）维持CPP＞ 50mmHg
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肝衰竭进行监护治疗的必要性
▪ 肝衰竭会发生
▪ 全身炎症反应综合征（SIRS） ▪ 严重感染 （如肠源性内毒血症） ▪ 肝性脑病 ▪ 血管张力不足导致的低血压 ▪ 心功能不全 ▪ 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征
（ARDS） ▪ 消化道出血 ▪ 急性肾功能障碍
▪ DIC
▪ ...
肝衰竭的监护与治疗
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重症医学及ICU业务范围
• 是一门研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特
点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重症患者进行 严密监护和加强治疗的临床学科
• 其主要业务范围
• 急危重症患者的抢救和延续性生命支持 • 发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持 • 防治多脏器功能障碍综合征（MODS）
＞ 2小时的肝衰竭患者，不列入肝移植
注释：CPP，cerebral perfusion pressure ，正常域值为60~80mmHg
Tofteng F, et al. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 26:21
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侵入性ICP监测的意义与风险
▪ 意义
▪ 颅内压监测指导治疗， 能改善合并颅内高压的 ALF患者的预后