【疾病名】脊柱退行性疾病【英文名】degenerativespinaldiseases【缩写

【疾病名】脊柱退行性疾病【英文名】degenerative spinal diseases【缩写】【别名】脊柱退变；退行性脊椎病变；脊柱退行性骨关节病；脊柱退行性变；退行性脊椎病；脊柱退行性骨关节病；spondylosis【ICD号】M48.8【概述】脊椎退行性疾病(degenerative spinal diseases)多为生理性老化过程，是指成年以后才发生的脊柱椎间盘及椎骨关节退变，是指发生在脊柱不同关节和韧带退变的通称，通常累及颈椎、腰椎、胸椎等。

临床特点为广泛的、多为非对称性椎间盘退变，椎体、小关节增生，骨刺形成，脊椎周围韧带肥厚、钙化和骨化，脊柱失稳等，多数伴有脊柱冠状面侧方移位、旋转性半脱位和矢状面椎体滑脱，并继发脊柱侧弯等。

脊柱退行性改变最先发生在椎间盘。

一般不引起明显症状，当脊椎退行性变引起椎管及椎间孔狭窄时，临床上可产生脊髓神经根压迫症状。

遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行性变。

在脊柱的骨质增生会引起相应的神经放射性疼痛症状。

【流行病学】脊柱退行性疾病临床非常多见，尤其好发于老年人，颈、腰椎发病率高。

随着社会老龄化不断进展，老年人口数量的增加，脊柱退行性疾病也越来越多见，日益成为影响中老年人健康和劳动能力的一个常见病，严重影响患者的生活质量。

【病因】脊椎退行性疾病产生的原因可以是生理性老化，也可是先天性遗传、创伤、慢性劳损等。

一般认为关节软骨随生理逐渐老化，水和透明质酸减少，胶原纤维暴露，软骨破坏，关节面骨质代偿性增殖、并随年龄的增长而愈益明显。

临床常发生椎间盘突出和椎管狭窄。

1.椎间盘突出 椎间盘突出是指在椎间盘退变的基础上发生的椎间盘髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应的神经根和脊髓导致的一系列病理过程。

椎间盘突出的致病原因较多，主要与椎间盘退变、慢性劳损和外伤等因素有关。

以腰椎间盘突出最为常见，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出最为明显。

2.椎管狭窄 椎管狭窄是指各种原因引起的椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓和神经根，导致相应神经功能障碍的一类疾病。

椎管狭窄的好发部位为颈椎和腰椎。

脊柱退行性变的椎管狭窄多由椎体后缘及椎板的骨质增生肥大，引起中央性椎管狭窄，而椎小关节增生向椎管内突出，造成侧隐窝狭窄，使椎管横断面呈三叶形。

椎间盘突出是造成腰、颈椎管狭窄的重要原因。

黄韧带肥厚、钙化是造成椎管狭窄的另一个常见原因。

【发病机制】脊椎退行性疾病主要病理改变为椎间盘、椎体、小关节、韧带的改变，首先发生的是椎间盘，椎间盘突出会导致椎间隙的狭窄，椎间盘高度的丢失使相邻的椎体靠近，产生骨刺、小关节肥大性关节炎、神经根管及骨性椎管狭窄(图1)。

1.椎间盘退变 病理改变为髓核的变性、水分流失，并被纤维组织代替，弹性减低，明显皱缩以及纤维环玻璃样变性伴韧性减低，整个椎间盘变扁宽，变性的椎间盘中可见到积气，即所谓真空征象，90%为氮气，常位于椎间盘中央，少数可见到气体突入椎体内。

椎间盘退行性疾病包括：①纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；②软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化、撕裂和裂隙；③髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体(真空现象)和钙化。

根据突出程度分三型：①椎间盘膨出（disk bulge）：指变性的椎间盘弥漫性突出超过椎体终板缘，此时纤维环内层疏松，可见撕裂，外伤环仍完整。

②椎间盘突出：指内外层纤维撕裂，髓核通过缺损处突出，但最外层纵行Sharpey纤维尚保持光整，由于纤维环的后部较为薄弱，加之后纵韧带缺乏，突出的椎间盘最易发生在后外方，少数可向前方或侧方突出。

③椎间盘脱出(disk extrusion)：指髓核连同部分纤维环突破最外层Sharpey纤维，向外突出，突出物可与髓核本体不相连，可仍位于原椎间隙平面，也可沿后纵韧带向上或向下移动至椎体后方或侧隐窝内，一般在硬膜外也可穿过椎间孔形成椎旁肿块影。

少数突出髓核可突入附近椎体终板海绵状骨髓内，形成椎体边缘黄豆大小压迹即所谓的许莫结节。

2.椎间盘小关节退变椎间盘变性之后，椎间关节异常活动和失稳是其形成主要原因。

早期主要为损伤性滑膜炎，表现为滑膜肿胀、滑膜囊内积液，接着随着滑膜炎反复出现，滑膜分泌功能丧失，关节软骨出现变薄、裂隙和不平整，软骨下松质骨密度增高硬化，关节间隙变窄，小关节边缘骨质增生，形成骨赘，小关节囊因松弛而导致小关节脱位。

3.韧带退变 多为脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化，表现为后纵韧带的纤维增生和肥厚，晚期形成韧带钙化和骨化。

4.脊椎骨骼改变 椎间盘变性可累及相邻椎体，引起骨髓水肿及脂肪沉积。

继发性改变：上述诸结构的退行性变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。

椎管狭窄多由椎体后缘及椎板的骨质增生肥大，引起中央性椎管狭窄，而椎小关节增生向椎管内突出，造成侧隐窝狭窄，使椎管横断面呈三叶形。

椎间盘突出时造成腰、颈椎管狭窄的重要原因。

黄韧带肥厚、钙化是造成椎管狭窄的另一个常见原因。

脊柱退行性改变多发生于中年以后，常累及下颈椎、下胸椎及下腰椎。

【临床表现】脊椎退行性疾病发病缓慢，早期一般无明显临床症状，以颈、腰部僵硬或疼痛为主。

当并发椎间盘突出、椎管狭窄及脊椎滑脱时，常有明显相应症状。

1.椎间盘突出(1)颈椎间盘突出或脱出：可引发较明显的临床症状，主要分为三种类型。

①侧方型：以根痛为主，主要表现为颈痛、活动受限、疼痛可放射至肩部和枕部，一侧上肢有多疼痛和麻木感，双侧同时发生者少见，肌力改变常不显著。

②中央型：以颈髓受压力为主要表现，脱出伴颈髓损伤可出现四肢不完全性或完全性瘫，主要表现为四肢活动受限，大小便异常，肌肉痉挛、萎缩，四肢腱反射亢进，病理反射阴性，感觉减退或消失。

③混合型：椎间盘突出位于腹侧和脊神经根间，压迫脊髓和神经根。

两者受累的症状和体征同时出现。

(2)腰椎间盘突出：引发的疼痛与突出的平面有关，腰背痛常为绝大多病人的首发症状，活动时加重，逐渐发展为腿痛。

压迫神经根则出现相应的运动及感觉异常。

2.椎管狭窄临床表现(1)颈椎椎管狭窄：发生在颈椎的椎管狭窄多为颈椎病的表现，轻者以颈部酸、痛、胀及不适感为主，颈部活动受限或被迫体位，重症患者表现为与脊神经根分布相一致的感觉、出现运动及反射障碍。

(2)胸椎椎管狭窄：比较少见，引起脊髓和神经根病变更少见。

(3)腰椎椎管狭窄：发病缓慢，病程较长，多呈反复发作，进行性加重，主要特征是间歇性跛行，慢性反复发作的腰痛、坐骨神经痛，卧床休息症状可缓解，活动后症状可再次加重。

3.小关节面综合征 Ghormley在1933年提出把椎间小关节面退变伴腰腿疼者称为小关节面综合征。

腰骶椎先天结构排列异常或椎间盘退变后所致腰骶椎椎弓关节位置关系的改变均可导致本病。

本病好发于30～40岁，以下腰部疼痛为主要症状，常在前曲或后仰时发生。

往往伴有大腿外侧牵引性疼痛，但无放射性质。

可有局限性压痛，肌肉紧张，腱反射减弱或消失。

4.分期表现 脊柱退变可分为三个阶段。

第一阶段为功能障碍期，发生在15～45岁之间，其特点为椎间盘周边性和放射状撕裂以及关节突的局限性滑膜炎。

这一期患者多表现为腰部疼痛，以钝痛、胀痛为主。

检查可以发现椎间盘膨出甚至突出。

第二阶段为不稳定期，见于35～70岁的患者。

此期患者椎间盘内部撕裂、进行性吸收、关节突关节退变伴有关节囊松弛、半脱位和关节面破坏。

检查可以发现椎间盘突出、脱出，脊柱不稳，椎管狭窄甚至有I度滑脱。

第三期为稳定期，发生在60岁以上的老年人，特点为椎间盘和关节突关节周围出现骨质进行性肥大增生，导致节段性僵硬或明显的强直。

此期患者主要表现为椎管狭窄的症状，脊柱部位疼痛明显、尤以体位变化时疼痛明显，且行走功能明显受到影响、走不到300米即感疼痛难忍，须停下来休息才能部分缓解。

这三个阶段的年龄区分并非绝对的，在许多不正确的姿势、生活习惯及心理状态的影响下，可能有许多相对年轻的患者进入到下一期的病程中。

【并发症】脊柱退变后，小关节增生、韧带肥厚钙化、脊柱失稳及其继发的病理变化，如无菌性炎症、软组织挛缩、肌肉痉挛，脊柱塌陷、侧弯等，都可能对椎管内外神经系统发生不可逆性损伤，将会致慢性腰腿痛，肢体功能障碍，出现跛行，甚至病变以下部位的瘫痪；胸段脊柱退行性变可至肺通气功能障碍；对椎管内外的交感神经造成卡压、粘连、激惹或变性麻痹，由于副交感与交感神经的失调，可引起气管、支气管收缩痉挛、分泌异常等支气管炎症状，而由于上述退变诱因不能解除，以致症状持续呈慢性病变，并随着脊柱退变的加重而加重，进展为慢性阻塞性肺病。

【实验室检查】1.早期病例血尿便常规及一般实验室检查结果常正常。

须做红细胞沉降率、血清碱性磷酸酶、血钙、血磷、氟化物、类风湿因子、康华反应、胶状金试验等化验检查，主要用于对其他疾患的鉴别诊断。

2.应常规检查血糖、尿糖，因后纵韧带骨化患者有时合并糖尿病，未经治疗会增加手术的危险性。

3.脑脊液检查 椎间盘突出患者除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外，通常均属正常。

【其他辅助检查】1.X线检查 脊柱退行性变通常累及颈椎、腰椎、胸椎。

有椎小关节骨质增生、椎管内韧带增厚以及椎间盘病变引起椎管狭窄、椎间孔变小等影像学改变。

脊柱包含有不同类型的关节，如椎间盘和颈椎的钩椎关节是软骨关节，椎间小关节和椎肋关节是滑膜关节，还有韧带和纤维关节。

不同类型的关节其退变也有不同。

椎间盘退变常表现为间盘的萎缩、突出和(或)膨出，可引起椎间隙中度到重度狭窄(图2)，甚至出现真空(图3)，椎体上下终板硬化和软骨结节。

间盘纤维环退变表现为椎体骨赘形成。

椎体小关节和椎肋关节退变表现为关节间隙狭窄和关节面硬化。

脊柱前纵韧带、后纵韧带及黄韧带退变可表现为韧带增厚和钙化。

脊柱退变以颈椎和腰椎多见(图4)，胸椎相对少见。

脊柱退变后可引起脊柱不稳，如侧弯和旋转，退变性椎体滑脱和老年驼背等。

小关节面综合征影像检查应以X线平片与CT检查相结合。

本病下腰部常见，受累关节间隙变窄，上下关节突变尖，关节面增生硬化，脊柱旋转，小关节面与脊柱的角度改变，椎体滑脱。

脊柱退行性变的两种特殊类型：弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)和后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)。

DISH的实质是脊柱前纵韧带纤维退变而出现的异位骨化和钙化，但本病的累及范围并不限于脊柱，有时甚至脊柱外的表现更明显。

诊断DISH的标准有四条：①至少在连续4节椎体的前或前外侧面有骨化或钙化；②椎间盘相对完好；③无椎间关节骨性强直，无骶髂关节侵蚀、硬化或骨性融合；④可合并OPLL或椎体后缘增生硬化。