肺复张合适的PEEP
peep台阶法肺腑张设置参数
peep台阶法肺腑张设置参数peep台阶法是一种用于肺腑张设置参数的方法，它可以帮助我们在实际工程中确定合适的参数值，以达到预期的效果。
本文将详细介绍peep台阶法的原理和步骤，并以实例说明如何使用该方法。
一、peep台阶法的原理peep台阶法是一种通过逐步调整参数值的方法，以寻找最佳参数组合的过程。
该方法的基本思想是将参数值设置在一个合理的范围内，通过逐步增加或减小参数值，观察系统的响应变化，最终确定最佳参数组合。
二、peep台阶法的步骤1. 确定参数范围：首先，我们需要确定参数的合理范围。
这需要根据具体的应用场景和要求来确定，可以通过文献资料、实验数据等方式进行参考。
2. 设定初始参数值：在确定参数范围后，我们需要设定初始参数值。
一般情况下，初始参数值可以选择范围的中间值。
3. 设定步长：步长是指每次调整参数值的幅度。
根据具体情况，可以选择一个合适的步长值。
4. 参数调整：在设定初始参数值和步长后，我们开始进行参数调整。
首先，我们设定一个初始的PEEP（呼气末正压）值，并观察系统的响应。
根据观察结果，我们可以判断当前参数值是否合适。
如果系统的响应较好，则继续增加PEEP值；如果系统的响应较差，则减小PEEP值。
每次调整后，我们都需要观察系统的响应，并记录下来。
5. 参数优化：通过逐步调整参数值，我们可以得到一系列系统的响应数据。
根据这些数据，我们可以分析系统的特点并优化参数值。
一般情况下，我们可以选择系统响应最佳的参数组合作为最终的参数值。
三、使用peep台阶法的实例假设我们需要调整呼吸机的PEEP值，以提高患者的氧合情况。
根据医学文献的参考，我们确定PEEP值的范围为5-15 cmH2O，步长为2 cmH2O。
我们设定初始PEEP值为10 cmH2O，并观察患者的氧合情况。
根据观察结果，我们发现患者的氧合情况较差。
因此，我们需要减小PEEP值。
根据步长设定，我们将PEEP值减小2 cmH2O，设定为8 cmH2O，并再次观察患者的氧合情况。
肺复张和PEEP滴定
邵逸夫医院呼吸治疗科肺保护通气策略 肺复张手法与呼气末正压（PEEP ）滴定流程(初稿)维持VT 在5ml/kg （PC/VC ）PEEP 自20cmH2O 开始，每2-3min 降低2cmH2O 0.3S 吸气屏气测量顺应性（PC 下可直接观察VT ） 顺应性明显改善之前的PEEP 为目标值 再次重复复张后，选择滴定的最佳PEEP改成CPAP 模式（PS 为0）设置CPAP 30cmH2O,维持30-40S如果复张效果不明显，但患者可以耐受尝试CPAP35cmH2O,维持30-40S如果复张效果不明显，但患者可以耐受尝试CPAP40cmH2O,维持30-40S根据ARDSnet– PEEP – F I O 2表格选择PEEP （重度、复张有效的ARDS 选择高PEEP 组）确认可复张性（早期、弥漫性、肺外因素、排除气胸或肺大泡）维持收缩压＞100mmHg适度镇静，减少患者对肺复张的对抗 根据需求进行吸痰，吸入10 - 15min 纯氧调节窒息报警时间为60S ，调升高压报警上限（60cmH2O ）PCV 模式下设置PEEP 20cmH2O适当延长Ti 时间在1-1.5S ，以不引起对抗 提高吸气压力设置，使P peak 在40-50cmH2O 在此设置下通气维持1分钟维持△P ≤20cmH2O ，VT ≤6ml/kg维持PCV 下△P 为15cmH2O 不变（或在VCV 下设置5ml/kg 的潮气量） PEEP 自15cmH2O 逐渐增加，每次增加5cmH2O 每次增加PEEP 后维持通气1分钟 最高压力维持在40-60cmH2O 肺复张过程终止的指标： 平均动脉压＜60mmHgSpO2＜88%，HR>130或<60bpm ，新的心律失常 （生命体征变化明显或患者对抗明显） 脱开呼吸机/吸痰后需要根据情况重新复张 需等待患者平稳后方可再进行第二次复张 根据需求每4-6小时重复肺复张肺复张有效的判断：血气P/F ＞300、CT 影像提示复张 SpO2升高或FiO2降低超过5%。
最佳peep选择
复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
最佳PEEP的测定方法
最佳PEEP的测定方法(2010-08-07 01:03:30)转载▼标签：杂谈分类：ICU天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的思考对于ARDS患者的机械通气治疗，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。
肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和合适的PEEP水平。
对于小潮气量和低平台压，基本已经达成一致的看法，但合适的PEEP水平如何来确定，却始终是一个难以解决的问题，前段时间在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都可以提供一些有价值的线索。
方法很多，各有千秋，其中有一种个人感觉虽然不一定是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人拍案叫绝的天才设想，它，就是Stress index。
Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义可以简单的表述为反映机械通气过程中肺顺应性变化的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。
提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气过程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。
看着很枯燥，不是我的风格。
其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以告诉我们对于眼前的这个ARDS病人，我们呼吸机的参数设置是否正确，特别是PEEP的设置是否合理。
听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。
个人感觉Stress index这个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的认识，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。
一、英雄也须问出处---Stress index的定义万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础还是我们非常熟悉的内容。
Stress index，其本质就是对压力-时间曲线的一种“另类”的解读方式。
最佳PEEP与肺复张策略(内容充实)
CONSTANT FLOW
0.08
UPPER LUNG
Over distended
0.06
IMPEDANCE CHANGES
0.04
TOTAL LUNG
0.02
Under recruited
0.00
-0.02
-0.04
-0.06
-0.08 -0.10
0
LOWER LUNG
30
60
90
Time医学(s参e考conds)
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
医学参考
15
背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 加重ARDS业已存在的肺损伤。
N Engl J Med 2004; 351: 389- 390
医学参考
16
病变前侧轻、背侧重(重力依赖）
Am30ato
How Much Collapse Is Dangerous?
Full RecrIut iDtempeenndtsNonetehdesPlHateigauh Pressure
AJRCCM 2000; 161: 1450-1458
1998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现 在231例ARDS病人中，机械通气第1天未用PEEP的占 16%，用PEEP者25%＜8 cmH2O。
JAMA 2002; 287: 345-355
医学参考
3
我的探索
医学参考
4
复旦大学儿科医院
Curr Opin Crit C医a学re参考2004, 10:549-557
17
ARDS病人肺部病变不均匀
PEEP的滴定
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
滴定PEEP？
PEEP对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量 减少之间的平衡。
急性呼吸衰竭什么时候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合适的PEEP。
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
最佳PEEP确定方法
最佳氧合法 吸入氧浓度与PEEP偶联法 P-V曲线法 最好的肺顺应性法 平台压法 CT法 肺牵张指数法
ARDS使用PEEP目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的 氧合，同时加用PEEP可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸 做功及减少心肌做功。 ARDS设置PEEP的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考 虑在LIP之上2cmH2O。一般属于高PEEP范畴，即在15cmH2O以上。
加用PEEP均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。 通过使用最佳氧合法确定最佳PEEP值，且将PEEP持续维持使 用直至FiO2<0.5方可缓慢下调PEEP。
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6*
5 8 10 12
肺顺应性降低
高的FiO2>0.5下,PO2<60mmHg
顽固的低氧血症， FiO2增加0.2，PO2增加<10mmHg
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
肺复张流程
1.病人充分镇静镇痛，必要时肌松；
2.建立有创动脉，循环尚稳定；
3.调整呼吸机模式为PCV，恒定吸呼比，根据经验调整PEEP水平及FiO2，保证SaO2 95%左右；
4.将FiO2调至100%，维持2min，抽血气（ABG1）；
5.PEEP 20cmH2O，VT 6ml/kg左右调整PC但需Ppeak＜45cmH2O，FiO2 100%，维持2min；然后将
PEEP下调至15cmH2O，保证VT 6ml/kg情况下下调PC，FiO2 100%，维持5min后抽血气（ABG2）；
6.结果分析
（1）.ABG2中PaO2+PaCO2＞400mmHg，复张有效，以PEEP 15cmH2O为起点滴定维持压力，递减PEEP 2cmH2O/次，维持15-20min抽血气（ABG3）；
1. ABG3中PaO2下降较ABG2中＜10%，继续递减PEEP，2cmH2O/次，维持15-20min
抽血气（ABG4），重复步骤（1）；
2. ABG3中PaO2下降较ABG2中＞10%，上次调整后的PEEP水平为维持PEEP。
（2）. ABG2中PaO2+PaCO2＜400mmHg，但PaO2较ABG1中PaO2增加大于10%；
1. PEEP较上次RM增加5cmH2O，调整PC水平，保证Ppeak＜45cmH2O，FiO2 100%
维持2min，之后将PEEP下调至15cmH2O，调整PC水平保证适宜潮气量，维持5min 末抽血气（ABG5）；
2．重复步骤6。
（3）.ABG2中PaO2+PaCO2＜400mmHg，且PaO2较ABG1中PaO2增加＜10%；
患者肺复张潜能差，调整PEEP水平及FiO2维持SaO2 95%左右。
肺复张的操作方法
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
ARDS患者peep滴定方法--氧合导向
ARDS患者peep滴定方法--氧合导向举个例子：ARDS患者经评估没有可复张性，peep滴定应该用低peep组氧合表，设定氧合目标为92%。
如果呼吸机吸入的氧浓度为50%，则peep设置应该为8cmH2O，如果达不到氧合目标，此时应该增加peep至10cmH2O，如果氧合仍达不到目标就不能再调peep 了，而应该增加氧浓度至60%。
就这样按照这个表格逐步调整，逐渐找到最佳的吸入氧浓度和peep。
如果患者肺有可复张性，先给予肺复张，然后选择高peep氧合表格滴定，找到最佳peep后再次给予肺复张后直接设定peep为滴定的最佳peep。
氧合导向的滴定还有其他方法吗？当然，有学者建议ARDS肺复张后（有可复张性）直接将peep设为20cmH2O，每次下调2cmH2O，测量P/F值，如果P/F下降大于5%则认为患者的肺泡重新开始塌陷，则前一个peep为最佳。
再次给予肺复张后直接设定peep为滴定的peep+2cmH2O。
这种方法的问题是需要反复抽血气，可行性较差，所以有专家提出可以用氧饱和度代替，如果氧饱和度下降大于2%考虑肺泡开始出现塌陷，则前一个peep为最佳。
当然，还有学者研究用最佳氧供的方法滴定peep，更加复杂，不适合临床普遍应用，不再介绍。
以氧合为目标进行滴定peep，可以实现氧供最佳化，看似比较合理，但是最佳氧合的同时可能肺已经出现了过度膨胀，造成气压伤，所以也要综合评估。
好了，下一讲我们谈谈呼吸力学导向的peep滴定。
参考文献：1.NHLBI ARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary2.Journal of Korean medical science 18.3 (2003): 349.。
肺复张策略抢救急性呼吸窘迫综合征患者的最佳PEEP设置
２ ０ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ 詈 ａ ｌ ｏ 用 ｆ Ｃ 临 １ ｉ ｎ ｉ 医 ｃ ａ １ Ｍ ｅ ｄ ｉ 药 ｃ ｉ ｎ ｅ 母 ｉ ｎ 志 Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ
２ …～… ０ １ ３ 年 第 １ ７ … 卷 第 １ ３ 期
肺 复 张 策 略抢 救 急性 呼 吸窘 迫 综 合征 患 者 的最 佳 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ设 置
Ｐ —Ｖ ｃ ｕ ｒ ｖ ｅ ｄ ｅ ｆ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ｉ ｍｂ ｗａ ｓ ｔ ａ ｋ ｅ ｎ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ Ｐ ＥＥ Ｐ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ．Ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ．ｔ ｈ ｅ ｌ ｏ ｗｅ ｒ ｉ ｎ ｆ ｌ ｅ ｃ —
ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ（ ＡＲ ＤＳ ）ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
ＣＨＥＮ Ｗｅ ｎ ｚ ｈ ｉ ，ＺＨＡＯ Ｚｈｏ ｎｇ，ＨＵＡＮＧ Ｙｉ ｎ ｇｌ ａ ｎ，ＬＡＮ Ｚｈｉ ｘｉ ｎ， ＸＩ ＮＧ Ｒｉ ｋ ｕ ｎ，ＴＡＮＧ Ｇｕ ａ ｎｇ ｄａ，ＤＯＮＧ Ｗｅ ｉ ｔ ａ ｏ
（ Ｌ ｕ ｏ ｄ ｉ ｎ ｇ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ５ Ｈ ｏ ｓ Ｎｔ ａ ￡ ，Ｌ ０ （ ｆ 锄 Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ， ５ ２ ７ ２ ０ ０ ）
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ ＲＡ Ｃ Ｔ： Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ｓ ｅ ｔ ｔ ｉ ｎ ｇ ｓ ｏ ｆ ｌ ｕ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｒ ｕ ｉ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｍａ ｎ ｅ ｕ ｖ ｅ ｒ （ Ｒ Ｍ） ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｙ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ（ ＡＲ Ｄ Ｓ ） ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｉ ｒ ｔ ｙ —
个体化PEEP联合定期肺复张对行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后肺不张的影响
临床研究个体化PEEP联合定期肺复张对行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后肺不张的影响江洪洋，樊世文，刘铁龙，谢丽萍△摘要：目的评估肺超声下驱动压（D P）引导的个体化呼气末正压通气（PEEP）联合定期肺复张对Trendelenburg体位下行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者术后肺不张的影响。
方法纳入年龄65～85岁、美国麻醉医师协会分级Ⅰ—Ⅲ级，拟行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者62例并分为试验组和对照组（各31例）。
2组均在气腹开始后进行第1次肺复张，随后立即以最低D P滴定个体化PEEP，气腹结束后进行第2次肺复张。
试验组自气腹开始每30min额外进行一次肺复张，对照组则不干预。
以麻醉诱导前（T0）、气腹后30min（T1）、气腹后90min（T2）、手术结束时（T3）、进入麻醉复苏室（PACU）45min后（T4）为观察记录时间点。
记录T0、T3和T4时肺超声评分（LUS）；T1—T3时肺动态顺应性（Cdyn）；T0—T4时间点氧合指数（OI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录肺复张期间低血压、PACU中低氧饱和事件以及术后7d内肺部并发症（POPC）发生率。
结果与对照组相比，试验组在T3和T4时LUS下降（P＜0.05），T2、T3时OI和Cdyn升高（P＜0.05）。
试验组在PACU中低氧饱和事件发生率较对照组下降（P＜0.05）。
2组患者肺复张期间低血压发生率和术后7d内POPC发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论个体化PEEP联合定期肺复张可有效减少老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后即刻和PACU中的肺不张。
关键词：肺不张；腹腔镜；老年人；个体化呼气末正压；驱动压中图分类号：R563.4文献标志码：A DOI：10.11958/20230235Effect of individualized PEEP combined with regular lung recruitment maneuvers on atelectasis after laparoscopic radical resection of colorectal cancer in elderly patientsJIANG Hongyang,FAN Shiwen,LIU Tielong,XIE Liping△Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Shihezi University,Shihezi832000,China△Corresponding Author E-mail:**********************Abstract:Objective To evaluate the effect of driving pressure(D P)-guided individualized positive end-expiratory pressure(PEEP)combined with regular lung recruitment maneuvers(RMs)on atelectasis in elderly patients undergoing laparoscopic surgery in the Trendelenburg position using lung ultrasound.Methods A total of62patients aged65-85 years old and classified by ASA statusⅠ-Ⅲundergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer were included and randomly divided into the experimental group(n=31)and the control group(n=31).Both groups received one RM after the beginning of pneumoperitoneum,followed immediately by titration of individualized PEEP with the lowest D P,and both groups received another RM after the end of pneumoperitoneum.The experimental group received additional RM every 30min from the beginning of pneumoperitoneum,while the control group received no intervention.Recording time points for observation were:before induction of anesthesia(T0),30min after pneumoperitoneum(T1),90min after pneumoperitoneum (T2),at the end of surgery(T3)and45min after entering the postanesthesia care unit(PACU,T4).Lung ultrasound score (LUS)was recorded at T0,T3and T4.Dynamic lung compliance(Cdyn)was recorded at T1-T3.Oxygenation index(OI),mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded at T0-T4.Hypotension during RM,hypoxic saturation events in PACU and the incidence of pulmonary complications(POPC)within the first7days after surgery were recorded.Results Compared with the control group,LUSs at T3and T4were significantly decreased in the experimental group(P<0.05),and OI and Cdyn at T2and T3were significantly increased(P<0.05).In addition,the incidence of hypoxia saturation events in PACU was lower in the experimental group than that in the control group(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of hypotension during lung recruitment and the incidence of POPC within7days after surgery between the two groups.Conclusion The individualized PEEP combined with regular RMs can effectively reduce the atelectasis observed by lung ultrasound immediately after laparoscopic radical resection of colorectal cancer and in PACU in elderly patients.Key words:pulmonary atelectasis;laparoscopes;aged;individualized positive end-expiratory pressure;driving pressure作者单位：石河子大学第一附属医院麻醉科（邮编832000）作者简介：江洪洋（1992），男，硕士在读，主要从事临床麻醉应用研究。
peep的正常范围
peep的正常范围
佩普指数（PEEP）是一种评估患者呼吸状况的重要指标，它反映
了患者静脉压力的变化和添加进患者管路中的正末气压（PEEP）值。
它在诊断和治疗肺不张，COPD等某些疾病时非常重要。
佩普指数的正常范围在5-15cmH2O之间。
当患者的佩普指数低于
5cmH2O时，这意味着肺部中的空气流量减少，可能存在肺不张的发生。
这样的低佩普指数会导致肺部空气流动受阻、局部高氧环境改变、出
现支气管压迫及血管紧张，从而导致肺部脱氧等病理状态，从而可能
引起肺不张、炎症等并发症。
当患者的佩普指数大于15cmH2O时，这意味着患者大肺结构发生
改变，可能会引起支气管阻力增加，细支气管受压迫紧缩，从而导致
肺不张、肺水肿、支气管受压扩张等不良反应，引起患者病情进一步
恶化。
因此，患者的佩普指数应在5-15cmH2O之间，保持恒定，以确保
呼吸状态稳定。
低于或高于这一范围时，应及时调整患者管路，以减
少潜在的并发症。
一般来讲，患者病情越重，呼吸状况越差，佩普指
数也会越低，需要进行积极的治疗，以确保其正常水平。
此外，在患者接受呼吸治疗时，要正确使用正末气压值（PEEP），以确保患者的呼吸状况良好。
定期监测患者的佩普指数，如果发现佩
普指数的变化，应及时开展进一步的治疗以恢复患者的肺功能和呼吸
状况。
总之，佩普指数虽然主要用于诊断患者的肺部疾病，但也能反映
患者的呼吸状况。
患者的佩普指数应控制在5-15cmH2O之间，以维持
正常的呼吸状况，应有重视并及时处理其变化，从而有助于预防患者
的呼吸状况降低和恶化病情。
肺复张
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机械通气之肺复张
PEEP递增法：压力模式，首先设定气道压上 限，一般为35-40cmH2O（25-30mmHg）， 保持通气压力不变，然后PEEP每30秒递增 5cmH2O(约4mmHg)，直到PEEP为35 cmH2O(26mmHg)，维持30秒，随后每30秒 递减PEEP 5cmH2O（约4mmHg）。
肺复张的最佳方法目前并没有定论。
每次肺复张的压力水平、持续时间以及 频度也有待于进一步明确。
不同肺复张方法间的优劣尚没有统一。
ARDS
应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷， 改善低氧血症，防治呼吸机相关肺损伤。
没有理想指标。
血气分析： 当FiO2 为100 % , PaO2 高 于350 ～400 mm Hg ( 1 mmHg = 0.133kPa) 或反复肺复张后氧合指数变 化<5%时, 则认为达到充分的肺泡复张。
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺 复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
N Engl J Med 2006;354:1775-86
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs) 纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795802 • 肺外原因导致的ARDS AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880. • 胸肺顺应性较好者
肺开放后的PEEP选择---PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
肺复张方法
调整PC参数,通过最佳氧合法寻找肺开放压与维持PEEP和调整VC参数通过最佳肺顺应性法寻找到的结果是否相同,哪一个更合适病人?入选患者为改良氧合指数小于300的人群准备:a动脉血压监测吸入纯氧之后2min测量动脉血气，留作基础值b 持续保留中心静脉导管,监测中心静脉压,给予相应的镇静甚至考虑肌松；c 应用Drager 或者PB840测量肺静态和动态顺应性操作：首先应用PC 15 cm H2O peep 15 cm H2O FiO2 100% 2 min目标：PaO2 +PaCO2〉=400mmHg如果不能达到目标PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2 100％2 min达到目标则减peep 2cm/2min 直到复张氧分压下降超过10%，停止减peep,再次PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2 100% 2 min肺复张，回到上一次peep，维持30min复测血气如果未能达到目标则更改为PC 20 cm H2O peep 22 cm H2O FiO2 100％2 min测量血气,再未达标,类推peep到25 cm H2O,若拟再上调peep则需组长副组长讨论同意,治疗期间间断调回peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O,每一次抽血气的时间应该选择在2min肺复张之后，peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O的时候如果达到目标PaO2+PaCO2>=400mmHg 则下调维持peep，首先peep 下调到15mmHg ，2min后监测血气,出现PaO2的下降大于10％的时候认为上一次的peep为合适的维持peep,再行肺复张，给予维持peep,30min后复测血气，如果血气仍旧未能出现PaO2的明显下降,继续下调peep,2cm/次，直到PaO2的明显下降达到10%。
期间给予的PC可以只需维持住潮气量在4—5ml/kg就可以了.完成氧分压法肺复张之后重复肺开放一次,迅速下调peep2cm/次，监测肺静态顺应性，同样寻找顺应性改变10％的peep+4作为肺复张后合适的维持peep 测量肺顺应性的时候应用的呼吸机条件为VC模式,潮气量4-5ml/kg,峰流速为40,吸呼比1:1。
肺复张的操作方法
肺复张的操作方法 Revised by Petrel at 2021肺复张的操作一评估1患者♦镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP♦预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）●视复张压力与循持环状态而不同，压力越高,时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl30~40cmH2O，持续20~50sInspHold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP 到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O 首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4Sigh5HFOV6俯卧位其他三评价肺复张效果aFiO2维持1.0b判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%) –PaO2/FiO2>400–PaO2/FiO2>300–PaO2+PaCO2>40C需要频繁复查血气2A维持FiO2在原有水平B通过观察SpO2的变化评价肺复张c避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显,可以逐步增加PEEP–通常每次增加5cmH2O–开放压力60cmH2O是安全的四PEEP/FiO2的调整推荐意见♦降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷♦一般情况下–FiO2应当减低到<0.45♦如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
PEEP
P/V Tool Maneuver Window
P-V maneuver
V 2000/12/1 2 15:33:34
P-SIMV
Xxxxxxxxx erttrert Xxxxxxxxx erttrert
Xxxxxx erttrert
3.78 30
Xxxxxxxxx erttrert
492 15
Xxxxxxxxx erttrert
选择合适PEEP
• FiO2增至0.6-0.8， PaO2无改善时考虑用 • Pilbeam认为，在成人ＰＥＥＰ以逐渐增 加为宜，每次增加３－５ cm H2O • ＰＥＥＰ增加直到理想氧合，且Fio2在正 常范围，循环系统稳定 • 当 PEEP > 15 cm H2O严密监测 C.O. • PEEP study
37
37
评估ＰＶ曲线条件 评估ＰＶ曲线条件 ＰＶ
• 无自主呼吸 • 呼吸环路密封 • SPONT & NIV无意义 • 雾化治疗时无意义
ARDS肺复张方法
• PEEP 3-4 cm H2O > LIP防止肺泡萎陷 • 用Sighs提高气道压增进氧合 • 使用吸呼反比呼吸
PEEP在非对称性肺疾
• 非对称性肺疾，原则上避免使用PEEP • PEEP有只对顺应性好的肺起作用的倾向 • 在ILV时可能使用
PEEP Study
PEEP 0 3 6 9 12
脉压差
HR 88 89 88 90 102
CL 28 30 32 34 32
SaO2 89 89 91 94 94
45 45 44 44 39
CPAP/PEEP实施 实施
• 限制阻力阀
– 限压，与流量无关 – cm H2O – 弹簧阻力
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肺复张合适的PEEP
合适的PEEP与P-V曲线的关系
东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）
邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽
大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较
肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
可见等压法虽然简便、省时，但准确性较差，尚不能代替P-V曲线来测定复张容积。
二、潮气量对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响
小潮气量通气可避免肺泡过度膨胀引起的呼吸机相关肺损伤，是ARDS肺保护性通气策略之一。
但由于大量肺泡塌陷，肺泡随呼吸周期性的闭合与开放产生的剪切力也会加重肺损伤。
因此在ARDS的治疗中复张塌陷肺泡，增加肺容积也极为重要。
潮气量的大小在ARDS塌陷肺泡的复张中可能起重要作用，应用保护性的小潮气量通气对塌陷肺复张效应如何值得探讨。
以ARDS绵羊为研究对象，利用P-V曲线法测定肺复张容积。
观察PEEP为10cmH2O、不同潮气量（6ml/kg、10ml/kg、15ml/kg）肺复张容积的变化。
结果表明PEEP固定为10cmH2O的条件下，随着潮气量由6ml/kg增加到15ml/kg，肺复张容积逐渐增加（P＜0.05＝。
潮气量为10ml/kg时的复张容积（148±85ml）高于潮气量为6ml/kg （103±70ml），而明显低于15ml/kg时的肺复张容积（230±87ml）（P<0.05）。
随着潮气量的增加，动脉血氧分压明显增加，气道峰压、气道平台压也随着潮气量而显著增加（P＜0.05＝。
不同潮气量时血流动力学无明显变化（P＞0.05）。
可见潮气量的大小能够影响肺复张容积，潮气量越大复张容积越大，小潮气量的应用可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张。
三、控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响
小潮气量不能使塌陷肺泡充分复张，有必要应用一定的方法以促进塌陷肺泡复张。
SI是肺复张操作的一种方法，理论上它可以促进塌陷肺的复张，改善氧合。
但目前多采用临床上一些血气变化指标来评价SI的肺复张效应，对于SI能否促进肺复张以及促进肺复张的程度缺乏相关的研究。
以ARDS 绵羊为研究对象，P－V曲线法测定实施SI前、实施SI后15min和实施SI后lh的肺复张容积。
结果显示9只绵羊SI后动脉氧分压（PaO2）较SI前增加超过20％，认为SI有效。
其余6只绵羊SI无效。
SI有效组绵羊SI后15min与SI后1h复张容积分别为（95.9±44.7）ml、（107.7±53.6）ml，明显高于
SI前的肺复张容积（45.2±28.2）ml（P＜0.05＝，PaO2在SI后也明显改善（P<0.05），但SI后15min 与SI后Ih绵羊的复张容积与PaO2并无明显差异。
SI后绵羊的血流动力学较SI前无明显变化（P>0.05），而气道压力明显降低，静态顺应性明显改善（P＜0.05＝。
SI无效组的6只绵羊SI后肺复张容积与PaO2较SI前均无明显变化（P>0.05）。
因此，SI与肺保护性通气策略联合应用，能促使ARDS患者塌陷肺泡的复张，增加复张容积，有利于提高患者的氧合，改善肺顺应性。
而且SI简单易行，临床应用安全，具有明显的实用价值，是ARDS有效的治疗手段之一。
四、急性呼吸窘迫综合征肺复张与静态肺压力-容积曲线低位转折点的关系
应用PEEP可以复张ARDS时塌陷的肺泡，避免呼气末肺泡塌陷，增加肺容积。
但目前对于ARDS 机械通气治疗时如何选择PEEP尚未统一的标准。
不少学者根据静态肺P—Ⅴ曲线吸气支上的LIP来选择PEEP，认为LIP代表吸气过程中原来塌陷肺泡的大量复张，因此以略高于LIP的压力水平来调整PEEP。
但LIP与肺泡复张之间的关系目前缺乏明确的研究证实，而且临床上有部分ARDS病人在其静态P－Ⅴ曲线上并无LIP。
因此以LIP来指导PEEP的选择可能并不合适。
内毒素持续静脉注射复制绵羊ARDS 模型，低流速法描记静态肺P－V曲线，直线回归法确定LIP，根据有无LIP将绵羊分为LIP与无LIP两组。
P-V曲线法测定PEEP为5、10、15 cmH2O时的肺复张容积。
监测不同PEEP时血流动力学、肺气体交换和机械力学的变化。
结果显示：PEEP为5、10、15cmH2O的肺复张容积分别为（63.3±54.6）ml、（148.1±85.4）ml、（322.9±148.4m1），随着PEEP从5cmH2O增加到15cmH2O水平，肺复张容积明显增加（P<0.05）。
14只ARDS绵羊中，有7只绵羊在其静态肺P－Ⅴ曲线吸气支出现明显的LIP （7.8±4.4cmH2O）。
随着PEEP水平的增加，LIP与无LIP两组绵羊的复张容积均明显增加（P<0.05）。
相同PEEP水平，两组绵羊的复张容积没有明显差异（P＞0.05）。
绵羊的动脉氧合指数（PaO2/FiO2）随着PEEP的增加而明显改善，动脉氧合指数的变化与复张容积明显相关（r＝O.557，P<0.05）。
总之，吸气过程中肺泡复张是一个持续的过程，并非是一个全或无的现象，LIP并不能够代表ARDS肺复张的程度，肺复张容积的变化能够反映肺复张过程。
因此根据LIP来选择PEEP是不合适的。
获得最佳的肺复张，应该是ARDS机械通气的目标之一。
在临床上可以通过测定复张容积并结合患者的具体情况来调整PEEP水平。
五、呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征肺复张与氧合的影响
应用PEEP可以防止ARDS肺泡在呼气末塌陷，避免部分肺泡随呼吸反复闭合与开放所引起的肺萎陷伤，是ARDS保护性通气策略之一。
但LIP并不能够代表ARDS肺复张的程度，而且部分ARDS患者在其静态P－Ⅴ曲线上并没有LIP，因此根据肺复张容积的大小来选择PEEP可能更为客观和直接。
以11例血流动力学稳定，接受机械通气的ARDS患者为研究对象，压力-容积曲线法分别测定PEEP为5、10、15cmH2O的肺复张容积，监测患者的动脉血气与肺机械力学变化。
结果显示：PEEP 5cmH2O时复张容积为（40.2±15.3）ml，PEEP 10cmH2O时复张容积为（123.8±43.1）ml，PEEP为15cmH2O 肺复张容积为（178.9±43.5）m1。
随着PEEP的增加，复张容积明显增加（P<0.05）。
动脉氧合指数也随着PEEP水平的增加而增加，且动脉氧合指数的变化与复张容积正相关（r=0.483，P<0.01）。
不同的PEEP 条件下，病人的肺静态顺应性无明显变化（P>0.05）。
将患者按有无低位转折点（LIP）分为LIP与无LIP两组，两组患者的复张容积都随着PEEP水平的增加而增加，其中PEEP 15cmH2O时LIP组患者的复张容积大于无LIP组的复张容积（P<0.05）。
可见，PEEP水平越高，肺复张容积越大，复张容积的增加与动脉氧合指数的变化正相关。
以LIP来选择PEEP可能并不恰当，通过测定复张容积来选择PEEP 可能更为合适。
综上所述，等压法不能代替P－V曲线测定肺复张容积。
通过P－Ⅴ曲线法对肺复张容积的测定得出，ARDS肺保护性策略中，小潮气量可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张,LIP不代表ARDS肺复张的程度，以LIP来选择PEEP可能并不恰当。
SI是肺保护性策略的重要补充，有利于ARDS塌陷肺泡的复张，通过测定复张容积来选择PEEP可能更为合适。