病史问诊要点
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
常见症状问诊技巧(2)
二、问诊技巧：
题2：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕
吐3小时于急诊就诊
问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，
有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来 大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。 （3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色； （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰 背痛，有无发热、乏力等。
练习题
题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧
伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩
背部放射于门诊就诊。
题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（7分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1分) (2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分） （3）每日饮食情况? 比平时增加少?体重与饮食的关系。(1.5
（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）
④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
染。
2．诊疗经过
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超或CT 检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？
问诊的方法、内容与技巧
问诊的方法、内容与技巧【学习要求】一、掌握问诊的方法及技巧二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史三、熟悉问诊的重要性四、了解特殊情况的问诊技巧【内容精要】一、问诊的概念及重要性问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。
问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
二、问诊的方法与技巧1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。
2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？”3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。
5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。
6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。
三、问诊内容（住院病历所要求的内容）（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。
（二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。
如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。
”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。
当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
问诊需注意
问诊（病史采集）在中医医师实践技能考试中是必考的内容，而问诊过程中的注意事项则尤为重要。
（一）对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。
危重病患者可能反应迟钝，回答缓慢；或因治疗无望有拒绝、抑郁、孤独等，都应予理解。
并根据不同的情况采取措施，真诚的关心，鼓励和安慰病人，以获取更多的信息。
（二）问诊时医生不要直呼其名，一般应称他为某先生，某同志，要防止对患者有不良刺激的语言和表情，如医生说“麻烦”、“难办”、皱眉、摇头、脚不停地拍击地板或用铅笔敲纸等，这样会增加患者的思想负担，甚至使病情加重。
（三）由于患者不一定能将病情叙述得完全、确切，加之在病程中还可能会发生新的变化，因而在继续接触患者中，对已采取的病史应随时予以补充或更正。
（四）对其它单位转来的病情介绍或病历摘要，只能作为参考，决不能代替临诊医生的亲自问诊。
这一点应提请每位临床医生引起足够的重视。
（五）老年人和儿童老年人因思维缓慢、医学教育|网搜集整理反应迟钝，体力、听力、视力的减退，对问诊有影响。
问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等。
对于不能自述的儿童，要注意代述病史的可靠性。
对能自述者，要充分重视患儿的心理（如怕打针、吃药等），严密观察回答时的反应，以利于判断病史的可靠性。
一问诊的重要性问诊医生向病人询问病史，是论断的重要方法之一，也是医生接触病人的第一步，病史是指疾病的发生发展及健康状况有关的病史。
深入细致的问诊不但可以摸清病情，而且可为论断或进一步检查提供线索。
临床医生必须在深入了解病史的基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见，综合分析后方能做出正确的临床论断。
有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。
尽管目前医学迅速发展，新的论断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是论断疾病的最重要。
试述现病史问诊的内容
试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。
主要症状的特点；3。
病因与诱因；4。
病情的演变与发展；5．伴随症状；6。
诊治经过；7。
病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。
发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。
五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。
（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。
（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。
（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
病史问诊内容
病史问诊内容在进行病史问诊时，医生通常会询问患者一些基本信息，以便全面了解病情。
以下是一些常见的病史问诊内容：1. 个人信息：医生会问患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和可能的风险因素。
2. 主要症状：医生会询问患者当前的主要症状，比如疼痛的位置、程度、出现的频率等。
这些信息可以帮助医生初步判断病情的严重程度。
3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生了解患者的整体健康状况以及可能的风险因素。
4. 家族史：医生会询问患者的家族史，包括一些与遗传有关的疾病，如高血压、糖尿病、癌症等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在遗传疾病的风险。
5. 用药史：医生会询问患者目前正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在药物相互作用或者药物引起的副作用。
6. 生活习惯：医生会询问患者的一些生活习惯，比如饮食、运动、吸烟和饮酒等。
这些习惯与患者的健康状况密切相关，可以帮助医生了解患者是否存在不良生活习惯的风险。
7. 心理状况：医生会询问患者的心理状况，包括是否有焦虑、抑郁、失眠等心理问题。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在心理健康问题，并在治疗过程中给予相应的关注和支持。
在病史问诊过程中，医生还可能会对患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以获得更全面的诊断信息。
通过充分了解患者的病史，医生可以制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
因此，在就医时，患者应如实回答医生的问题，不隐瞒任何相关信息。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
问诊、病史采集
要求：
三、问诊的内容及方法：
1．主诉要简明扼要，不＞20字
2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（Systems review）： ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分 泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史 中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
三、问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， 冶游史，吸烟史 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病 情，尿感，尖锐湿疣。
端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。4、根据病人 不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
问诊（inguiry）
一、定义：向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集（History taking ）
二、重要性
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性
持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音 20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
(完整版)问诊要点
问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
病史 问诊
一、便秘简要病史：女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊。
本例患者最可能是功能性便秘，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)询问便秘的起病与病程、间歇或持续发作、是否因工作压力、精神紧张诱发。
(2)询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。
(3)相关伴随症状：如伴呕吐、腹胀、肠绞痛的情况。
(4)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肠易激综合征等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
二、便血简要病史：男，6l岁，反复血便1月余急诊就诊。
本例患者可能是结肠癌引起的血便，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因有否饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。
有否服药史或集体发病，有无精神因素。
便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。
(2)便血量有助推测出血量。
但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
(3)一般情况有否口渴、黑噱、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。
(4)相关伴随症状：如伴上腹痛的情况。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用止血药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无炎症性肠病等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
三、多尿简要病史：女性，50岁，发现多尿1周就诊。
本例患者多尿原因待查，相关的病史采集应包括：(一)现病史及相关病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因，排尿的频度、尿量，饮水量，夜尿量与日尿量的差别，每日尿量波动情况。
问诊的要点
问诊是医生获取患者病史和症状信息的关键步骤，有助于确立正确的诊断和治疗方案。
以下是问诊的一些重要要点：
1. 主诉：让患者详细描述他们的主诉，即当前症状或不适的具体表现。
了解主诉有助于确定病情的关键问题。
2. 病史：包括个人病史、家族病史和社会病史。
个人病史涵盖过去的疾病、手术、过敏史等；家族病史涉及近亲属是否有相似疾病；社会病史包括职业、生活方式、饮食等方面。
3. 症状的详细描述：对于患者的每一个症状，医生需要了解其发生的时间、频率、强度、伴随症状等。
例如，疼痛的性质、位置、是否放射到其他部位等。
4. 既往治疗史：询问患者以前是否因为相似的症状而就医，以及之前接受过哪些治疗。
了解之前的治疗效果有助于制定更合适的治疗计划。
5. 药物史：了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。
这有助于避免药物之间的相互作用或不良反应。
6. 生活习惯：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠、吸烟和饮酒等，这些因素可能与症状有关。
7. 心理社会因素：了解患者的心理状态、社会支持系统、应对能力等，因为这些因素对病情和康复也有影响。
8. 系统性询问：对于某些特定疾病，可能需要系统性地询问患者与之相关的症状，以便全面评估。
例如，对于心血管系统问题，可以询问有关胸痛、呼吸困难等症状。
在整个问诊过程中，医生需要保持与患者的良好沟通，理解患者的感受和需求，以便为其提供更加个性化和有效的医疗服务。
重点问诊的方法
重点问诊的方法
重点问诊的方法是医生在与患者对话时，通过有针对性的问题和观察来收集相关信息，以帮助确定患者的病情和制定诊疗计划。
下面将介绍一些常用的重点问诊方法。
1. 开放性问题：医生可以使用开放性问题来引导患者更详细地描述他们的症状和病史。
例如，医生可以问：“您能告诉我更多关于这个问题的细节吗？”或者“您还有其他什么症状吗？”这些问题可以帮助医生获得更全面的信息，从而更准确地了解患者的病情。
2. 封闭性问题：与开放性问题相反，封闭性问题是一些具体的、需要简短回答的问题。
这样的问题可以帮助医生快速了解一些重要的信息。
例如，医生可以问：“您是否有发热？”或者“您是否曾经有过手术？”这些问题通常只需要简短的“是”或“否”的回答，但却能提供有价值的诊断线索。
3. 系统性问诊：医生可以按照人体各个系统的顺序来进行询问，以确保没有遗漏任何重要信息。
从头到脚依次询问，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等，以此收集全面的病史。
4. 重点追问：当患者提到某个症状或疾病时，医生可以有针对性地进行追问，以获取更具体的信息。
例如，当患者提到头痛时，医生可
以进一步询问头痛的性质、发作频率、是否伴有其他症状等。
这种方法可以帮助医生更好地了解患者的病情。
5. 观察和体格检查：医生不仅仅是通过问诊来收集信息，观察和体格检查也是重要的方法之一。
医生可以观察患者的外貌、面色、体态等，检查患者的体温、血压、心率等，以帮助确定患者的病情。
总之，重点问诊是医生进行初步诊断的关键步骤之一。
通过使用以上的方法，医生可以更全面、准确地了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
询问病史
一、问诊的一般方法与技巧1自始至终体现鉴别诊断这一关键环节：问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。
每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。
如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。
与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。
㈡、以时间顺序为主线问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，它的“主线”就是：时间顺序。
之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。
所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。
㈢、恰当使用不同类型的提问有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。
一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。
这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。
㈣、避免使用医学术语在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。
病历分析答题技巧
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（四）泌尿系统（含男性生殖系统） 24.急性肾小球肾炎 25.慢性肾小球肾炎 26.尿路感染 （五）女性生殖系统 27.异位妊娠 28.急性盆腔炎 （六）血液系统 29.缺铁性贫血 30.再生障碍性贫血 31.急性白血病 （七）内分泌系统 32.甲状腺功能亢进症 33.糖尿病
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病例分析分值高，答题难度相对较大， 整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与 诊断依据占有的分值较大，要花费较大精 力回答，不可和其他回答内容等同来看。 如果一时难于作出诊断，不要化费很多时 间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断 难住而耽误其他答题。
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病例分析答题技巧 结合实际病例介绍 一、诊断及诊断依据：9分
（八）神经系统 34.脑出血 35.脑梗死 （九）运动系统 36.四肢长管状骨骨折 37.大关节脱位 (十)风湿免疫性疾病 38.系统性红斑狼疮 (十一)儿科疾病 39.肺炎 40.小儿腹泻病 41.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）
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(十二)传染病 42.病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。 43.细菌性痢疾 （十三）其他 44.浅表软组织急性化脓性感染 45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 46.乳腺癌 47.一氧化碳中毒 48.急性有机磷农药中毒 49.休克
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『诊断依据』
如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据 （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性 疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便 伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹 压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。
病史-问诊
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病史-问诊
含过去史及个人史、家族史：
了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。
素有肝阳上亢者，可引起中风。
素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。
个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响医学教|育网搜集整理，对患传染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。
附：十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
问诊之问主诉和病史
问诊之问主诉和病史问诊之问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。
主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。
准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。
并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。
主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。
一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。
记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。
（二）现病史现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。
病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。
疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。
以上都应重点扼要地加以记录。
现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。
现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。
问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。
问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。
有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。
问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。
病史问诊要点
腹痛年龄,部位转移性有下腹,放射部位,性质持续疼痛阵发性加剧伴随症状：恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因油腻进食,饱餐,① 腹痛的部位右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少,是否持续发热,有无寒战③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过到什么医院,做过什么检查,追问病史你以前有过类似的症状,是否做过B超,有无胆结石,有没有感染诊断：急性胆囊炎1.中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体记得问老师要查体纸条：巩膜有无黄染,肝区叩痛,Murphys症只写阳性体征3.辅助检查：B超4.实验室检查白细胞增高,肝酶升高,鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史,无上腹规律性疼痛;查体不见腹膜刺激征;立位平片可资鉴别;2.肝右叶脓肿：寒战高热史,肝区叩击痛;3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗：休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛,消炎利胆抗生素三代头孢,甲硝唑,消胆胺3.检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛有的病人一开始只摸脐周,你除了这痛还有别的地方痛吗+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹;加重时间胃肠道症状：恶心呕吐胃内容物,腹泻水样,胡洋,啥颜色,有无脓血,有无里急后重全身症状：发热度数,天数,寒战,黄疸门静脉炎阴性症状：否认停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史诊治经过：服药后不能缓解诊断依据：1.男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛5天;2.阳性体征：发热,腹部固定压痛,反跳痛;3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎有无化脓性鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史,无规律腹痛史;查体未见2.右侧输尿管结石：阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛;KUB;3.肠梗阻：痛、吐、胀、闭;脐周胀痛,阵发性加剧,可闻几肠鸣音;4.异位妊娠：停经,腹痛,肿块,休克,晕厥;查B-hcg,B超鉴别;5.急性胃肠炎：吃不洁食物史,水样便;恶心呕吐腹泻;无右下腹固定压痛,反跳痛;B超鉴别; 治疗：1.卧床休息,胃肠减压,禁食2.抗感染治疗3.开腹探查,阑尾切除术肠梗阻：主诉：急性腹痛+天数现病史：腹痛急性,时间,部位全腹痛,右下腹明显,性质：阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素呕吐次数,性质：位置：高位：食物或者胃液,低位：粪块,腹胀停止肛门排便排气排便,尿少,无发热,伴有肠鸣音,追问病史：要问腹部手术史,便秘发病以来：吃过东西吗大便排过吗诊断：急性肠梗阻,机械\绞窄,高位\地位,完全性\不完全性,什么原因诊断依据：1.中年男性,腹部手术史2.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进3.腹胀,呕吐；停止排便与排气4.X片：腹透有多个液平面鉴别诊断：1.急性胃肠炎：恶心,腹泻呕吐、不洁饮食史,粪便常规;无腹泻所以排除;2.麻痹性肠梗阻：有无呕吐史,肠鸣音减弱或者消失;3.输尿管结石：腹痛呕吐,但是持续时间不会太长,进一步尿常规鉴别;治疗：1,完善检查尿常规沉渣镜检,B超,血酸碱度和电解质2.卧床休息,胃肠减压,禁食3.抗感染治疗4.输液纠酸,脱水5.手术治疗心绞痛:主诉：反复胸痛2月加重1周现病史：诱因体力劳动,情绪激动,胸骨体中段或上段痛,放射至左肩,左臂内侧,压榨样疼痛持续时间休息缓解还是药物硝酸甘油缓解怎么加重的频率增加,持续时间增加,;伴随症状：心悸,皮肤冷,或出汗;诊治经过;追问病史高血压多少年,最高多少,吃药了吗,怎么吃药,一天服药几次,控制到多少,效果怎么样;糖尿病问法同前诊断：冠心病心绞痛老年男性;有高血压冠心病病史或冠心病危险因素高血脂,吸烟,糖尿病鉴别诊断：AMI:可有休克,晕厥,ECG胃食管返流：反酸史;胃镜确诊肺炎：有呼吸道感染,有咳嗽咳痰,胸闷,胸痛;用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果;胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛,咳嗽胸痛;疼痛不是在心前区;PE：下肢深静脉血栓史,骨折史,长期卧床史;进行性呼吸困难普通氧疗不缓解;咯血;CTA诊疗：1.一般治疗：休息2.动态监测3.药物：抗凝抗血小板,硝酸酯制剂4.PCI5.外科手术治疗上消化道出血主诉：呕血和或黑粪现病史：①主要症状：患者突发呕血呕出咖啡渣样物或鲜血,大约50~1000ml黑粪症,柏油样,大约一天几次或一周几次频率②伴随症状：休克表现头昏,心慌,乏力,面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安按病因a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年,可为进食和抗酸药缓解,呕吐前常有恶心,腹部稍胀,上腹部轻压痛,便血前后可有心悸,眼前发黑,乏力,全身疲软,晕厥;b.门静脉高压：全身症状疲乏,嗜睡,厌食消化道症状腹痛腹泻出血倾向牙龈,鼻腔出血,皮肤紫癜,女性月经过多内分泌紊乱乳房发育,闭经不孕腹水,腹胀c.出血性胃炎：呕血,黑便d.胃癌：上腹痛,不能被进食和服用制酸剂缓解,早饱感,纳差,厌食,体重减少,转移症状,副癌综合征e.胆道出血：胆绞痛,向右肩胛部和背部放射,尿色加深,陶土样大便,巩膜黄染,呕血黑便③诊治经过④追问病史：溃疡病史,服用非甾体类药物史,肝炎病史,血吸虫病史,手术史⑤一般情况：体重,二便,睡眠,胃口,精神诊断：病史+临表+体征+胃镜,实验室检查鉴别诊断：各原因互相鉴别治疗原则：1一般治疗：卧床休息,保持呼吸道通畅,禁食2严密监测患者生命体征3积极补充血容量,血色素低于70g/L输血4止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术糖尿病主诉：三多一少+时间现病史：40岁后发生,多饮、多食、多尿、体重减轻;三多多到多少,瘦了多少斤;皮肤外阴瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖;感染性并发症：疖、痈足藓肾盂肾炎、膀胱炎女性慢性并发症：1.大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化2.微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿3.糖尿病性视网膜病变：视物模糊,失明;青光眼、白内障;4.糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5.神经系统：中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪;自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等6.糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽7.其他：皮肤病变伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生家族史：重点问问诊断：2型糖尿病;并发症鉴别诊断：I型糖尿病：青年发生,早期酮症酸中毒,有抗胰岛细胞抗体甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降;查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体,I131、TSH受体抗体,甲状腺放射性核素等;治疗：1.一般治疗：饮食,运动,减肥2.口服降糖药物：3.胰岛素：4.防治酮症和高渗性昏迷子宫肌瘤：主诉：月经增多伴经期延长5年,加重3月现病史：患者既往月经规则,周期28天,经期3-4天,量中等,无痛经;15年前生育一胎,平产,产后无明显月经变化;5年前无明显诱因下出现经期延长,渐至每次7-8天,周期无明显改变,经量逐渐增多,冲,伴血块,每次行经需用卫生巾30余片,经量多时有头晕、乏力等情况;期间曾至外院就诊,查体发现子宫增大,检查有中度贫血Hb 83g/L,曾用药物止血及纠正贫血,但经量无减少,自行饮食补血、增加营养;近3月来经量较以往更多,行经10天左右,每次行经需用卫生巾40余片,且头晕更明显,活动时有气促等情况,再至门诊就诊;患者发病以来精神欠,饮食正常,近3月来小便次数增多,大便正常,夜眠可,体重无明显减轻;问诊顺序:持续时间,病情演变逐渐加重,经量几片卫生巾,有无头晕心悸甚至晕厥,,经期延长 ,周期,痛经排除内异症,末次月经排除早孕;有无能自己摸到的包块有无压迫症状尿频尿急若有需要排除尿路感染;有无肛门坠涨有无便秘白带有无增多不孕、反复流产史;诊治经过检查诊断注意问相关检查结果治疗疗效发病以来的一般情况;生了几个顺产早产流产诊断：子宫肌瘤,贫血诊断依据：1.41岁女性,月经增多,经期延长,贫血2.盆腔：子宫包块,质硬,活动3.B超,鉴别诊断：1.先兆流产：停经,早孕反应,腹痛,阴道不规则流血;子宫随孕周相应增大变软;尿β-hCG,B超可资鉴别2.局限性子宫腺肌病：继发性渐进性痛经,子宫通常不超过3个月妊娠子宫,经前经后大小有变化;B超可资鉴别;3.卵巢肿瘤：B超,肿瘤标志物AFP,CA125,性激素可资鉴别;治疗：1.随访观察仅适用于近绝经期妇女2.GnRHa或米非司酮;3.必要时手术儿童肺炎：主诉：发热、咳嗽+时间现病史：诱因细菌感染,劳累免疫力下降,发热时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效咳嗽时间、频率是单声音还是连续咳嗽,有没有痰,痰的性质,咳不咳的出来、音色、量多少、气促在发热和咳嗽之后出现全身伴随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐;重症肺炎：并发循环呼吸加快,心跳加快,烦操不安,发绀,颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿,眼睑或者双下肢水肿神经系统烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、,呼吸不整消化系统食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC血压下降、四肢凉,皮肤出血;鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住;有无外院诊治经过：服用什么药物,怎么用药,用药后是否好转;鉴别诊断：1.哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽;夜间和晨间较为剧烈;有过敏体质,肺功能检查和激发舒张实验鉴别;2.异物呛咳：有异物吸入史,突然发生,有肺不张和肺气肿;诊断：肺炎诊断依据：病史：发热1周咳嗽逐渐加剧用头孢克洛无效体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低,叩稍浊音,未闻及湿罗音;辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影血支原体抗体：IgM+治疗：一般治疗和护理：空气流通,温度和湿度适宜;丰富的营养,进食困难,肠外营养;变换体位;注意隔离防止交叉感染;1.抗感染治疗：敏感的抗生素2.对症治疗：1氧疗2清楚鼻腔的分泌物和痰液3腹胀的治疗：低钾补充钾盐,肠麻痹时胃肠减压4降温：物理降温3.合并症治疗：新生儿黄疸：问年龄主诉：黄疸+时间现病史：①什么时候发现的,从哪个身体部位开始发生的,黄疸持续时间,是否退而复现②伴随症状：是否伴发热,呕吐,尿色加深,肝脾大,皮肤苍白,指甲毛发无光泽,淋巴结肿大溶血是否伴有食欲减退,出血倾向,感染,腹泻,腹胀,尿色深婴儿肝炎综合症粪便颜色变浅阻塞性黄疸③追问病史：是否足月出生,是否有早产,胎膜早破,是否是第一胎,父母的血型,母亲是否流过产,输过血,新生儿溶血是否母乳喂养,母亲怀孕时是否有宫内感染,患儿生后是否有感染,是否有家族肝病史,患儿是否有先天畸形先天性胆道闭锁,先天性胆管内扩张,是否服用过药物磺胺,水杨酸,哺乳期母亲是否服用药物④病程进展：出现抽搐,角弓反张,肌张力降低,发热,反应低下胆红素脑病贫血,黄疸加重,发热,寒战,呕吐,脾大溶血危象严重贫血症状,充血性心力衰竭症状：呼吸快速,表浅,哭声低弱,浮肿,颜面部青紫⑤已经做过的检查和治疗,用药情况,名称,剂量,给药方法,时间,治疗效果,有无不良反应⑥孩子发病以来的一般情况,睡眠,大小便,精神状态,食欲个人史：1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重;有无窒息、产伤,Apgar 评分;儿母妊娠期健康情况,2．喂养史人乳或人工喂养乳类、乳方内容；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间;3．发育史：新生儿略既往史:1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果;注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果;2．过敏史药物青霉素、链霉素等、食物乳类、鱼、蛋等或其他过敏史其主要表现; 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应;家族史1．父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等;2．如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因;各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史;3．家庭环境家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管;鉴别诊断：新生儿溶血：母亲有过流产、死胎、输血史,或兄姐患过新生儿溶血病者,母婴血型不合,尤其母为Ｏ型者；新生儿先天性水肿,面色苍白,生后数小时至３６小时内出现黄疸,呈进行性加重,呼吸急促,心跳增快,肝脾肿大；黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状；血像：轻到重度贫血,血红蛋白〈１４５ｇ／Ｌ,重型者有核红细胞〉１０％,网织红细胞增加；胆红素〉２０５．２ｕｍｏｌ／Ｌ〉１２ｍｇ／ｄｌ,以未结合胆红素为主；母婴血型不合,抗人球蛋白试验或三项试验改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验阳性可确诊婴儿肝炎综合症：婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高母乳性黄疸：母乳所致黄疸一般在生后4～5天出现皮肤、粘膜黄染,无其他异常,黄疸逐渐加重,生后10～15天中未结合胆红素可达171～513umol/l10～30mg/dl;如继续哺乳,升高的胆红素可持续4～10天,然后缓慢下降,3～12周恢复正常水平,黄疸完全消退;若停止哺乳,于48小时内血清胆红素可明显下降;治疗：1.新生儿溶血：光照疗法：蓝光药物治疗：苯巴比妥肝酶诱导剂供给白蛋白,防止胆红素脑病纠正代酸换血疗法其他：防止低血糖,低体温,纠正缺氧,贫血,水肿和心力衰竭2.婴儿肝炎：利胆退黄：苯巴比妥护肝,改善肝功能其他：纠正低蛋白血症,抗凝,抗感染外科手术：胆汁分流,肝移植3;母乳性黄疸：支持疗法：注意保暖,增加热量、营养,预防感染；鼓励乳母多次少量喂奶,增加患儿大便次数;严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗宫外孕主诉：停经50天,阴道流血15天,腹痛一周现病史：既往月经规则,周期32天,经期5天,中等量,有血块,无痛经;LMP2013.11.6;停经后无恶心呕吐等早孕反应宫外孕一般不会有的;停经35天后出现少量阴道流血,量少,暗红色,不班腹痛,自以为月经未就诊宫外孕患者描述的末次月经一定要问清楚周期,经量,经期,有无腹痛,该患者第一次描述的末次月经其实是阴道流血,此时追问上上次月经;10天前腹痛,到外院做了B超见;;;,尿β-hCG+,未治疗因为是外院诊治的,所以这个10天不包含在主诉时间里;7天前阴道流血增多来我院就诊,左下腹隐痛,不伴放射,持续不缓解,自己不能扪及腹块;无尿频尿急尿痛,无肛门坠胀里急后重感,无头晕心悸冷汗晕厥休克有无内出血的伴随症状;无寒战高热;追问病史有无盆腔炎;足早留存人流,早产发病以来;;;诊断：输卵管妊娠流产诊断依据：1.症状2.体征：3鉴别诊断：1.先兆流产：阴道流血鲜红色,下腹中央阵发性坠痛,可见血块排出;PV见宫口开,胎膜破;B超,尿妊娠试验,血β-HCG可资鉴别;2.黄体破裂：月经中期房事后突发性一侧附件疼痛,B-hcg正常3;若未急腹症：阑尾炎、泌尿结石、附件炎症治疗：1,一般治疗：2.期待疗法：3.MTX4.手术。
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腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐，①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过 B 超，有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1•中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2•查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3•辅助检查：B超4•实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：1•溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2•肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。
3•右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1•一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2•药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3. 检测生命体征4•必要时手术主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解，缓解或者加 诊断依据：1•男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛 5天。
2•阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3•实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性） 鉴别诊断：1•溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。
查体未见2•右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。
KUB 。
3•肠梗阻：痛、吐、胀、闭。
脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。
4•异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。
查 B-hcg, B 超鉴别。
5•急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。
恶心呕吐腹泻。
无右下腹固定压痛，反跳痛。
鉴别。
治疗：1•卧床休息，胃肠减压，禁食2•抗感染治疗3•开腹探查，阑尾切除术肠梗阻：主诉：急性腹痛+天数现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛 剧的因素） 呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块） 腹胀停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，追问病史：要问腹部手术史，便秘 发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？诊断：急性肠梗阻，机械 绞窄，高位地位，完全性不完全性，什么原因） 诊断依据：1.中年男性，腹部手术史2•急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 3•腹胀，呕吐；停止排便与排气 4. X 片：腹透有多个液平面鉴别诊断：1•急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。
无腹泻所以排除。
2•麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。
3•输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。
治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B 超，血酸碱度和电解质）2.卧床休息，胃肠减压，禁食 3•抗感染治疗4•输液纠酸，脱水 5•手术治疗主诉：反复胸痛2月加重1周现病史：诱因（体力劳动，情绪激动） ，胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压 榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。
伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。
诊治经过。
追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。
糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛老年男性。
有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）鉴别诊断：AMI:可有休克，晕厥，ECG胃食管返流：反酸史。
胃镜确诊肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。
用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。
胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。
疼痛不是在心前区。
PE:下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。
进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。
咯血。
CTA诊疗：1.一般治疗：休息2•动态监测3. 药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂4. PCI5. 外科手术治疗上消化道出血主诉：呕血和（或）黑粪现病史：①主要症状：患者（突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）②伴随症状：（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安（按病因）a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药缓解，呕吐前常有恶心，腹部稍胀，上腹部轻压痛，便血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。
b. 门静脉高压：全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症状（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不孕）腹水，腹胀c. 出血性胃炎：呕血，黑便d. 胃癌：上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感,纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征e. 胆道出血：胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深,陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便③诊治经过④追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史⑤一般情况：体重，二便，睡眠，胃口，精神诊断：病史+临表+体征+胃镜，实验室检查鉴别诊断：各原因互相鉴别治疗原则：1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食2）严密监测患者生命体征3 ）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血4）止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术糖尿病主诉：三多一少+时间现病史：40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。
（三多多到多少，瘦了多少斤）。
皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。
感染性并发症：疖、痈足藓肾盂肾炎、膀胱炎（女性）慢性并发症：1•大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化2•微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿3•糖尿病性视网膜病变：视物模糊，失明。
青光眼、白内障。
4•糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5•神经系统：中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。
自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等6•糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽7•其他：皮肤病变伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生家族史：重点问问诊断：2型糖尿病。
并发症鉴别诊断：I型糖尿病：青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。
查血清总甲状腺素 T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。
治疗：1•一般治疗：饮食，运动，减肥2•口服降糖药物：3•胰岛素：4.防治酮症和高渗性昏迷子吕肌瘤：主诉：月经增多伴经期延长 5年，加重3月现病史：患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。
15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。
5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。
期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb 83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。
近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾 40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。
患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显减轻。
问诊顺序：持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长？），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。
有无能自己摸到的包块？有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。
有无肛门坠涨？有无便秘？）白带有无增多？不孕、反复流产史。
诊治经过（检查？诊断？（注意问相关检查结果）治疗？疗效？）发病以来的一般情况。
生了几个？顺产？早产流产？诊断：子宫肌瘤，贫血诊断依据：1.41岁女性，月经增多，经期延长，贫血2•盆腔：子宫包块，质硬，活动3. B 超，鉴别诊断：1.先兆流产：停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。
子宫随孕周相应增大变软。
尿B -hCG, B超可资鉴别2. （局限性）子宫腺肌病：继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。
B超可资鉴别。
3•卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。
治疗：1•随访观察（仅适用于近绝经期妇女）2. GnRHa或米非司酮。
3•必要时手术儿童肺炎：主诉：发热、咳嗽+时间现病史：诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。
重症肺炎：并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC （血压下降、四肢凉，皮肤出血）。
鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住。
有无外院诊治经过：服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。
鉴别诊断：1•哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。
夜间和晨间较为剧烈。
有过敏体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。
2•异物呛咳：有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。
诊断：肺炎诊断依据：病史：发热 1周咳嗽逐渐加剧用头孢克洛无效体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。
辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影血支原体抗体：igM （+）治疗：一般治疗和护理：空气流通，温度和湿度适宜。
丰富的营养，进食困难，肠外营养。
变换体位。
注意隔离防止交叉感染。
1•抗感染治疗：敏感的抗生素2•对症治疗：（1）氧疗（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液（3）腹胀的治疗：低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压（4）降温：物理降温3•合并症治疗：问年龄主诉：黄疸+时间现病史：①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现②伴随症状：是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）③追问病史：是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物④病程进展：出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下（胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：呼吸快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲个人史：1 •胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。