河北住院病历书写规范细则基本要求指南

第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书 写
没有“医院感染”时，在医院感 染名称处划“—”。 没有“手术操作”时，在手术操 作名称下面空格处划“—”。 没有“病理诊断”时，在病理诊 断处划 “—”。
（五）职业：须填写具体的工作 类别，如：公务员、公司职员、 教师、记者、××工人、农民等， 但不能笼统填写工人。应填写煤 矿工人、冶金工人、油漆工人等。
6、ICD-10：指国际疾病分类第 十版。由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：指 ICD-9-CM-3的编码。由病案室编 码员填写。
（二十）手术、操作名称：指手 术及非手术操作（包括：诊断及 治疗性操作）名称。 1、手术：是医生用医疗器械在 患者的身体上进行切除、缝合等 治疗。 2、操作：是指按一定的程序和 技术要求进行活动。
1、主要诊断：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。主要诊断选择规则：住 院患者情况很复杂，有因疾病就 医，也有因创伤或中毒就医，还 有因康复性治疗或疑诊而住院观 察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在 病理上或精神上的损害，凡医院向 其提供了医疗服务，他将被视为患 者。而每一个患者在出院时都应至 少得到一个诊断。对于有多个疾病 诊断的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并 发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医 院感染名称（诊断）外的其他诊 断。
（十六）损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房屋 着火，公路上汽车翻车、误服敌 敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
Байду номын сангаас
（十七）医院感染名称：指在医 院内获得的感染疾病名称，包括 在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染；但不 包括入院前已开始或入院时已处 于潜伏期的感染。
（二十五）病理诊断：指各种组 织活检、细胞学检查及尸检的诊 断。由病理科作出的病理诊断， 并填写病理号。其他科的病理诊 断不在此处填写。
（二十六）药物过敏：药物过敏 是重要项目，要仔细填写，有药 物过敏时要填写具体药名， 没有 药物过敏时填写“无”。不能填 写“—”。不用“红笔”填写。
第四条 病历书写应当使用中文 和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
第五条 住院病历选择使用蓝黑墨 水、碳素墨水书写。门（急）诊 病历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔书写。一份 病历或一种记录不得使用两种以 上的颜色的笔书写。
第六条 病历书写应当文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用双横线划在错字字体 上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
第十一条 计算机书写、打印病历要 求。 （一）计算机书写、打印病历要符 合《病历书写基本规范（试行）》 的要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机 构病历表格样表》的要求。包括字 体、字号，页眉、页脚，页码位置 等。
（三）必须用A4纸打印。 （四） 计算机书写的病历记录，要求在 书写完毕时即刻打印并手工签名， （五）各类计算机打印的报告单 必须有检查者的手工签名。 （六）手写病历和计算机打印病 历可以并存。
在一次住院期间，有手术也有操 作，先填写手术，后填写操作。 按时间顺序填写，如果内容多， 填满为止，填写不下的就不填了， 但操作记录要在病程中体现。
无手术也无操作即无内容可填时， 只在“手术操作名称”正下方栏 里划一横杠“—”即可，证明没有 手术和操作，其他相关内容也就 不用填写了。
首页是出院时所在科室填写，特 别强调：手术后转科的，在转科 时手术医师要把首页中“手术操 作名称”及相关项目填全。
第十三条 住院病案首页书写规范及要求
（一）“医疗付款方式”分为： 0.新农合1.社会基本医疗保险2. 商业保险3. 自费医疗4. 公费医疗 5. 大病统筹6.其他。应在“□” 内填写相应的阿拉伯数字。
(二）“第×次（住院”是指同一 个患者，在同一个医院住院的次 数。在其中填写相应的阿拉伯数 字。在办理入院手续时要注意询 问患方，准确掌握其住院次数。
(十二)入院时情况: 1、危：指患者生命指征不平稳， 直接威胁患者的生命，需要立即 抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性 发作、急性中毒和意外损伤等， 需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外 的其他情况。
书写方法是在相应位置上打“√” （以上内容由住院处填写，如有 漏登请医师在病房补全。）
（九）转科科别：是指转入科别， 超过一次以上的转科，中间用 “→”连接到转入科别。 （十）实际住院天数：入院日与 出院日只计算一天，例如：2007 年5月12日入院，2007年5月15 日出院，计住院天数为3天。
(十一)门(急)诊诊断:指患者在住 院前,由门(急)诊接诊医师在住院 证上填写的门(急)诊诊断.
第十条 对按照有关规定需取得患者 书面同意，方可进行的医疗活动(如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验 性临床医疗等)，应由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者不会写字或因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。
（十三）入院诊断指患者住院后 由主治医师或上级医师首次查房 所确定的诊断。 （十四）入院后确诊日期指明确 诊断的具体日期。
（十五）出院诊断指患者出院时医 师所做的最后诊断。疾病诊断填写 顺序的基本原则：（1）主要治疗的 疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性 疾病在后。（2）严重的疾病在前， 轻微的疾病在后。（3）本科疾病在 前，他科疾病在后。（4）对于一个 复杂的疾病诊断的填写，病因在前， 症状在后。
第三条 病历书写中涉及到日期 记录，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序书写，例如 “2006-8-28”，时间记录书写采 用24小时计时制，如“上午八点 记为8点，下午八点记为20点”；
涉及到度量衡单位，均采用法定 计量单位，书写时一律采用国际 符号；涉及疾病分类，均按照国 际疾病分类ICD-10；涉及到手术、 操作分类按ICD-9-CM-3。
第八条 本院上级医师应及时审查、 修改下级医师书写的病历。修改时， 应在需要修改的部分划双横线，并 保持原记录清晰可辨。在其上方填 写修改内容，如果上方无空隙填写 修改内容时，可以在就近的空白处 填写。注明修改日期和修改人员签 名。修改用笔和书写用笔一致。
第九条 因抢救急危患者，未能及 时书写病历的，参加抢救的医务 人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并注明补记时间。医、 护记录应当准确、一致。
第二章
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住院病历书写要求及内容
第十二条 住院病历内容包括住院 病案首页、住院志、体温单、医 嘱单、化验单(检验报告)、医学 影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、
手术同意书、麻醉记录单、手术 及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录(或死亡记 录)、病程记录(含抢救记录)、疑 难病例讨论记录、会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病例讨论 记录等。
Ⅱ级切口
• Ⅱ∕甲 沾染切口/切口愈合良好 • Ⅱ∕乙 沾染切口/切口愈合欠佳 • Ⅱ∕丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
• Ⅲ∕甲 感染切口/切口愈合良好 • Ⅲ∕乙 感染切口/切口愈合欠佳 • Ⅲ∕丙 感染切口/切口化脓
（二十四）麻醉医师栏：是指麻 醉科的专职麻醉医师，如果没有 麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉 时可以空着。
（三）病案号是指病人在办理第一 次住院手续时，建立的病历档案号。 （四）凡栏目中有“□”的，应在 “□”内填写适当数字；根据患者 情况，凡栏目中无内容可填的，应 书写一横杠“—”，长度占两个汉字， 以便区别有内容可填而忘记问或忘 记填写等情形。
如：联系人没有电话，在电话处 划“—”。 没有“其他诊断”时，在其他诊 断处划 “—”。 没有“损伤、中毒的外部因素” 时，在损伤、中毒的外部因素处 划“—”。
（六）身份证号：除无身份证号 或因其他特殊原因无法采集者外， 住院患者入院时要如实填写身份 证号。
（七）工作单位及地址：指就诊 时患者的工作单位及地址。要写 详细，写到最小单位。机关的要 写到科室，工厂的要写到车间、 班组，邮政编码尽量采集并正确 填写。
（八）户口地址：按户口所在地 填写。如是农村的要写到“村”； 如是城镇的要写到小区、街道、 楼号、单元号、门牌号。邮政编 码尽量采集并正确填写。
凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写 “0“/”0“。 凡是诊断、治疗性的操作，如： 椎管内注入，在首页 “切口等级 /愈合类别”处不填写。
切口愈合等级划分表
• • • • • 切口等级/愈合类别及解释 Ⅰ级切口 Ⅰ∕甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ∕乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ∕丙 无菌切口/切口化脓
当医院感染成为主要治疗的疾病时， 应将其列为主要诊断，写明感染部 位及名称种类与发现日期，同时在 医院感染栏目中还要重复填写，但 不必编码。医院感染的诊断标准按 《卫生部关于印发医院感染诊断标 准（试行）的通知》（卫医发 [2001]2号）执行。
（十八）出院情况：治愈、好转、 未愈、死亡、其他，由医师在相 应的方格中划勾。
5、其他：包括患者入院后未进 行治疗自动出院、转院以及因其 他原因而离院的患者。“未治患 者”的概念是：指患者来院的主 要目的因某种情况而未进行处理 的，如：冠心病患者想做搭桥手 术，因有手术禁忌症未做手术而 出院者，计入“其他”。