厥阴病篇(七版)

❖ 从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不 相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热， 阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交 尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必 反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重 阳必阴”、“寒极生热，热极生寒”。
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故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反 方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证 中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热 下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往 来和厥证多的特点。
两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并 用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云： “泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云： “乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏 在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连 梅汤，治温邪深入厥阴的证候。
启发：
“蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主 方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可 用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热 错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。
热不同。
饥而不欲食——肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔——脾虚肠寒，蛔随吐而出， 若误下，胃气更虚，下利亦甚。
❖ 讨论：
❖ 如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证 能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？
❖ 从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火， 主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消 灼津液及肝气横逆则见上热证。
厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与 厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是 寒热错杂证的代表方。
从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热 错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者 均属寒热错杂的病机。
躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者， 其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为 脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食 而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
❖ 提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别
❖ 分析：
脉微— 阳虚阴盛 —下寒
厥而肤不冷—上热下寒，阴阳气不顺接
时静时烦— 蛔虫内扰则烦，不扰则静
四、临床表现
上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心， 心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代 表方。
此外还有： 寒厥证——当归四逆汤 热厥证——四逆散 胃肠病变——白头翁汤
五、治则 寒热错杂——乌梅丸 寒者温之——当归四逆汤 热者寒之——四逆散
六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据）
辨厥阴病脉证并治
广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
概说
一、厥阴生理 厥阴概念： 从经脉而言，指足厥阴肝经和手厥阴心包经。但从
《伤寒论》厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为 厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功 能根本没有讨论。 厥阴之气： 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合 下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。
二、病因病机
少阴病误治转入厥阴 太阴病
误治 三阳病
传经而来
风寒直中厥阴—本经自感（直中）
肝郁化火，风火相煽
——上热
肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降 ——中虚
精亏，阳损及阴－肾阴不足
少阴阳虚阴盛
——下寒
错上 杂热 为中 厥虚 阴下 病寒 病， 机寒 。热
三、厥阴病的特点
厥热往来;厥证特别多
❖ “脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏 有寒故也”同义。
条文中有三个“烦”字：
一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发 作，似腹痛加剧。
一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰 之蛔疼。
一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘 心，即气上撞心，心中疼热之意
脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同， 前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。
厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰： 两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极 必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳， 重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。
厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里， 孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴 肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而 转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在 病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证 特别多二大特点。
施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸
❖ 方义：
❖ 乌梅—入肝益胃生津，止泄安蛔 ❖ 细辛干姜附子 寒温并用 ❖ 黄连黄柏 ❖ 当归人参米粉白蜜攻补兼施
辛—伏 苦—下 酸—静
❖ 饭前服
❖ 鉴别：
❖ 脏厥与蛔厥
脏厥—厥持续伴肤冷，燥无休止
脉微而厥 蛔厥—厥不持续性伴肤冷 燥有休止
与三泻心汤比较
第一节 厥阴病辨证纲要
原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中 疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
提要：述厥阴病提纲证
❖ 分析：
消渴 上
含义：渴而欲饮 机理：肝火上炎，消灼津液
热 之 征
气上撞心 心中疼热
含义： 热气向心胸冲逆， 胃脘灼热痛
机理：肝气横逆
肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃
蛔 厥
得食则呕— 肝火犯胃 心烦— 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升
降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时
止
脏 厥
脉微而厥—阳虚阴盛，四末失温 肤冷— 阳虚肌肤失养 躁而无休止— 阳虚神形无主
脏气败绝
❖ 讨论：
❖ “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者 皆有阳虚阴盛的机理。
❖ “当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史， 二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之 胆道蛔虫绞痛）很有价值。
“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火 为患，是不切实际的。为什么？
因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳 胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。
如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功 能失常表现。
第二节 厥阴病本证
一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人
指情志：气血和平，心情舒畅 肝主疏泄 指消化：疏通胃肠，提及。
指促进血液运行不致瘀滞； 主藏血 指肝血不足
肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。
相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于 内寄相火 肾中的元阳（命门）
相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏 温养，并助肝之疏泄、藏血。