朱良春-痹证论治

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正文:

1痹证之概念

痹乃闭阻不通之意。痹证是由于人体正气不足,腠理疏豁,风、寒、湿、热等外邪袭入,闭阻经络,气血运行不畅,或变生痰浊、瘀血等邪,留滞于筋骨与关节,导致肢体疼痛、重着、麻木、曲伸不利或关节肿大、僵直、畸形,甚则肌肉萎缩或累及脏腑的一类病证。也就是说,痹证不是一个病,而是一类疾病的总称。

现代医学风湿免疫病(包括结缔组织病及关节和关节周围软组织疾病)中的一些病可属于痹证范畴,如风湿热、风湿性多肌痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎、干燥综合征、狼疮、增生性脊柱炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛等。

2 痹证之分类和名称

痹证是一类疾病的总称,有关此类病证的名称在中医文献中记载颇多,依照不同的命名方式可将其分为以下几类:

(1)以病邪性质命名类:风痹、寒痹、湿痹、风湿痹、风寒湿痹、热痹、湿热痹、燥痹等。

(2)以病状特征命名类:行痹、痛痹、着痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、痹等。

(3)以发病部位命名类:皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、血痹、骨痹、肩痹、历节、周痹等。

(4)以病程、病势命名类:暴痹、久痹、痼痹、顽痹等。

(5)以相关脏腑命名类:心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹等。

个人以为,对于一般痹证可按病邪性质分为风寒湿痹和风热湿痹。两者的区别关键在于寒、热之异,因为风为致痹之先导,湿为致痹之基础,风湿相合便成寒、热之载体,为痹证俱有之成因;而对于病程较长、病势较重、病情复杂、久治不愈的痹证,当以“顽痹”之名统称之,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。如此比较切合临床实际,并能使辨证、立法与用药紧密结合。

3 痹证的病理特点

3.1痹证发生之特点

3.1.1外邪袭入,杂至为患

此乃痹证发生的外因条件。外因指风、寒、湿、热等邪。杂至即病邪多以风寒湿或湿热混杂的形式合而致痹。如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”清·叶天士《临证指南医案·痹》云:“有暑伤气,湿热入络而为痹者。”因此,临床很难将风寒湿邪或风热湿邪截

然分开,惟有区分其主次而已。

3.1.2正气不足,腠理疏豁

此乃痹证发生的内在因素。正气(包括营卫之气、经络之气、肾中精气和督脉之阳)不足难以抵御外邪和驱邪外出;腠理疏豁,外邪方可乘隙而入。如《灵枢·五变》曰:“粗理而肉不坚者,善病痹。”宋·严用和《经生方·诸痹门》云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”明·龚信《古今医鉴·痹痛》亦云:“夫痹者,……盖由元精内虚,而为风寒湿三气所袭,不能随时祛散,流注经络,入而为痹。”

3.1.3经络闭阻,气血不通

此乃痹证发生的病理关键。因邪气入侵之后,闭阻经络,气血运行不畅,甚则不通而发病。如《景岳全书·风痹》曰:“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”又云:“惟血气不足,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利,此痛痹之大端也。”清·沈金鏊《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰:“三气杂至,壅蔽经络,血气不行,……久而为痹。”

3.2痹证发展之特点

痹证初起多以邪(风、寒、湿、热)实为主,且病位较浅,多在肌表经络之间,经治后易趋康复。若失治、误治,病延日久,病邪变化与深入,必然殃及筋骨。如湿凝为痰,血停为瘀,或与风、寒、湿、热等邪相合,交阻于筋脉,附着于骨骱,致使病情逐渐加重(如关节肿大变形,曲伸不利),有的甚至累及脏腑,进一步发展成脏腑痹(如心痹);或气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,呈现正虚邪恋,虚实混杂,缠绵难愈的病理状态,如油入麦丐,纠缠难解矣。终而出现“四久”:久痛入络,久痛多瘀,久痛多虚,久必及肾。

4辨证方法

了解痹证的病理特点本身就是一种辨证方法。此处所言辨证乃在审证求因,即根据痹证所表现的临床特征,识别发病之因,并分清其主次,为治疗用药提供理论依据。

4.1辨主症

4.1.1辨疼痛

如疼痛呈游走状,走注无定,则为风痛,因风性善行,《内经》称之为“行痹”,多为风邪偏盛所致。疼痛较剧,曲伸更甚,得温稍舒,遇寒加重,则为寒痛,因寒性凝滞,并主收引,《内经》称之为“痛痹”,多为寒邪偏盛所致。肢体酸痛,有重着之感,尤以下肢多见,甚则关节肿胀,则为湿痛,因湿性重浊和趋下,为有质之邪,《内经》称之为“着痹”,多为湿邪偏盛所致,

关节疼痛,局部红肿灼热,痛不可近,得凉稍舒,遇热加重,则为“热痹”,多由风寒湿邪郁而化热或感受风热湿邪所致。若患处初始得凉颇舒,稍久仍以温为适,则为热中有寒之证。

4.1.2辨肿胀

关节肿胀必有湿邪,其病发初期湿气较甚,尚未成痰,故漫肿无边,压之柔软;若病延日久,肿势不消,湿邪内停,气血不畅,湿凝为痰,血滞成瘀,痰瘀互结,附着于关节,则关节肿大,触之较硬;若兼有疼痛,则为痰瘀痛。

4.1.3辨僵直、拘挛

关节僵直、拘挛,多为痰瘀胶结为患,若兼有疼痛,亦为痰瘀痛。

4.2辨舌脉

4.2.1辨舌象

舌苔白腻而浊者为湿盛,兼见浮黄者为湿热,因浮黄即提示湿将化热;苔白腻而质淡者为寒湿。无论舌苔如何,只要舌质红者,均为阴虚、血虚之象。如舌边见有瘀斑或衬紫者,均为血瘀之象。若舌尖红、口干、苔燥为郁久化热之兆;口干欲饮、舌红苔燥黄为郁久化热已成之候。

4.2.2辨脉象

湿盛之脉多沉细而濡;湿热之脉则缓大或濡数;浮缓湿在表,沉缓湿在里,弦缓为风湿相搏;虚涩为寒湿郁滞;脉沉而细为中湿,为湿痹,为阳虚;阴虚者多见弦细,有时带数;挟痰者每见濡滑;挟瘀者则见濡涩。

4.3辨病程

痹证初起多以风、寒、湿、热等邪气为主;日久则多痰、多瘀、多虚和及肾,或痰瘀互结,或虚实混杂。凡久治乏效,即或无明显痰瘀征象者,亦应考虑痰瘀之因。

5施治经验

5.1随证用药

随证用药就是在辨证的基础上,“有斯证,即用斯药”。

5.1.1疼痛

疼痛是痹证的首要症状,也是患者的主要痛苦之一,迅速缓解疼痛是取得疗效并增强患者信心的关键。根据前述辨证结果,痹证疼痛可分以下5种类型进行治疗。

(1)风痛:治宜祛风通络。轻者用独活或海风藤,重者用乌梢蛇或蕲蛇。独活,《名医别录》谓其“疗诸贼风,百节痛风,无(问)久新”;《本草正义》称“独活为祛风通络之主药,……

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