第三章肺炎、肺脓肿、支气管扩张

（一）确定肺炎诊断（鉴别诊断） （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（一）确定肺炎诊断
鉴别诊断 1－肺结核
全身结核中毒症状 呼吸道症状 胸片特征
病原学检测－痰TB 抗结核治疗有效
鉴别诊断 2－肺癌
一般无急性中毒症状 肺癌的表现－痰中带血 血白细胞计数不高 痰中发现癌细胞可确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎 －经抗生素治疗炎症消 退，肿瘤阴影渐趋明显 －治疗不易吸收 －反复出现血白细胞
第六章
肺炎概述（pneumonia)
➢概念：是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质的肺炎症。
➢ 流行病学：发病率增加；病死率增加 门诊 <1%- 5%，住院12%；重症患者增加。
➢ 病因：感染最常见--细菌、病毒、真菌、 支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
➢ 发病机制： ①空气吸入；②血流播散； ③邻近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误 吸；⑤胃肠道定植菌的误吸；⑥人工气道 吸入。
• 病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺 段、肺叶炎变。
• 通常不累及支气管。 • 致病菌多为肺炎球菌。
（二）小叶性（支气管性）肺炎
▪ 病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。 ▪ 多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床
的危重患者。 ▪ 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。
（三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。
（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。
（五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、 原虫、寄生虫。
（六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。
患病环境分类
（一）社区获得性肺炎 （CAP)：是指在医 院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
（三）间质性肺炎： • 以肺间质为主的炎症
• 可由细菌或病毒引起
• 多并发于小儿麻疹或成 人慢性支气管炎。
• 因病变仅在肺间质，故 呼吸道症状较轻，异常 体征较少。
• X线通常表现不规则条索 状阴影、网状影，由肺 门向外展。
病因分类
（一）细菌性肺炎
❖ 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、甲型溶血性链球菌。
又称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia) ❖ 是由肺炎链球菌感染所引起。 ❖ 常见，约占院外感染肺炎的半数。 ❖ 起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、
血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。 ❖ 近年来不典型。
病因－肺炎链球菌
革兰阳性双球菌 成双、短链排列 有荚膜 毒力 荚膜多糖的侵袭力 抗原性 86个血清型 不产生毒素，不造成组织 原发性破坏 易杀灭
（二）评估严重程度
1、肺部局部炎症程度 2、肺部炎症的播散 3、全身炎症反应程度
重症肺炎诊断标准
主要标准（1项）
1、 需要有创通气 2、感染性休克需要血管收缩 剂
次要标准（ ≥3项）
1、 R＞30次/分 2、 PaO2/FiO2＜250 3、胸片显示多叶受累 4、意识障碍 5、氮质血症（BUN 20mg/dL） 6、WBC＜4×109/L 7、血小板减少 8、低体温（ T≤36℃） 9、低血压，需强力的（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是 指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而于入院48小时后在医院（老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。
占全部院内感染的第3位。
多继发于有各种原发疾病的危重患者。
革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感 染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。
鉴别诊断 3－急性肺栓塞
肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、 发热、胸片阴影需与肺炎鉴别 多有易患因素 症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等 体征：肺动脉高压，右心功能不全。 疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体 确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影
鉴别诊断 4－非感染性肺浸润
❖肺水肿 ❖ 肺间质纤维化 ❖肺不张
（三）确定病原体
－致关重要！
痰 经纤支镜或人工气道吸引 防污染毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸引 血和胸腔积液吸引 尿抗原试验 血清学检查
➢治 疗－－抗感染治疗
经验 治疗
抗病原 体治疗
考虑以下情况
社区获得性/医院获得性 有无基础病 免疫状态 是否重症肺炎
肺炎链球菌肺炎
（streptococcus Pneumoniae)
发病机制
肺炎球菌寄生在口鼻咽部
在某些诱因作用下入侵致病
诱因
－导致局部/全身免疫功能低下 •病毒感染 •酗酒、淋雨、过度劳累 •合并基础疾病 •秋冬季
病理
充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期。
临床表现
症状
体征❖全身症诱状：因起病多急骤，高热、寒战，
❖急本性体病热温自病通然容常病，在程口受数周大小凉或时致淋鼻内1雨周-升2、单至周疲纯3。9疱劳－发疹4、0病，度醉5发，—绀呈1，稽0天 呼留吸热困，难伴洒，乏、心力病率、毒增食快感欲，染不有史振时，，心感大律全多不身齐有肌，肉腹酸胀、
➢ 病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内 纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不 留斑痕。
➢分类
解剖分类 ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎 ③间质性肺炎
病因分类 ①细菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原体
患病环境分类 ①社区获得性肺炎 ②医院获得性肺炎
解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎：
❖ 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜 血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。
❖ 厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等
细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。 近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌 （如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。
（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合 胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。
➢临床表现
症状
❖ 急性感染中毒症状 发热、乏力、头痛、 食欲不振等。 ❖ 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难，咯血
体征： ❖急性病容，呼吸增快、
鼻翼煽动、发绀。 ❖呼吸道体征：早期无
实变时有叩诊浊音， 触觉语颤增强，支气管 呼吸音，湿性啰音。 合并胸腔积液有相应的 积液体征。
➢诊断与鉴别诊断