科室质量与安全管理检查记录
科室质量与安全管理自查记录
科室质量与安全管理自查记录为了加强医院科室质量与安全管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，医院定期组织科室开展质量与安全管理自查工作。
以下是某科室开展质量与安全管理自查的记录。
一、自查背景随着医疗技术的不断进步和医疗市场的竞争加剧，患者对医疗质量的要求越来越高。
医院作为医疗服务的主体，科室作为医疗工作的基本单元，必须不断提升质量与安全管理水平，以满足患者的需求。
本次自查旨在发现科室在质量与安全管理方面存在的问题，提出整改措施，促进科室持续改进。
二、自查内容1. 制度建设与执行情况科室根据医院的相关规定，建立健全了各项质量与安全管理制度，包括医疗质量管理制度、护理质量管理制度、药品管理制度、设备管理制度等。
科室定期组织学习各项制度，确保医护人员熟悉并严格执行。
2. 人员资质与培训情况科室人员均具备相应的资质，包括执业医师资格、护士资格等。
科室定期组织培训，提高医护人员的业务水平和服务能力。
包括医疗知识培训、护理技能培训、应急预案演练等。
3. 医疗技术与设备情况科室不断引进新技术、新设备，提高医疗水平。
同时，科室加强对医疗设备的维护和管理，确保设备安全、有效运行。
4. 患者安全管理科室高度重视患者安全管理，制定了患者安全管理制度，包括患者身份识别制度、患者用药安全制度、患者跌倒防范制度等。
科室加强患者安全教育，提高患者的安全意识。
5. 医疗质量控制科室建立了医疗质量控制体系，包括医疗质量控制小组、医疗质量控制指标等。
科室定期对医疗质量进行自查、评估和分析，及时发现和解决问题。
三、自查发现的问题1. 部分医护人员对制度执行不够到位，存在一定的疏忽和漏洞。
2. 部分医护人员对新技术、新设备的了解和掌握不够，影响医疗质量。
3. 部分患者安全管理措施不够细致，存在一定的风险。
4. 医疗质量控制体系尚需进一步完善，提高医疗质量的持续改进能力。
四、整改措施1. 加强制度建设与执行，对医护人员进行制度培训，确保医护人员熟悉并严格执行各项制度。
科室质量与安全管理记录本
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面,每人次扣0。5分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
3、术后：观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险.麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
7.二季度
（1）科室质量与安全管理小组会议记录·················14
(2）科室质量与安全管理小组自查整改记录·············17
(3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录·············20
8。三季度
（1)科室质量与安全管理小组会议记录·················21
2、病历讨论未按规定进行,未记录于病历扣2分
5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场
科室质量与安全管理工作记录本
外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年质控管理工作流程21．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。
（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。
（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。
（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。
重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。
人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。
质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。
组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。
检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：查验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小构成员：组长：成员：质控员：科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等有关人员 3-6 人构成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、联合本专业特点及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内查验质量。
4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监察、指导、检查，展开每天质控、每个月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应起码每个月一次，每次应仔细剖析评判本科室质量动向，总结概括、对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好质控活动记录。
3、对科室查验工作的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊断示范操作、每个月组织各级医务人员学习操作惯例、规范，加强质量和安全意识。
查验科质量安全管理与连续改良评论标准项目基本要求1、科主任负责质量安全管理与连续改良工作，落实“医疗质量管理与连续改良方案”内容要求，成立科室质量管理小组及制度，表现全面质量管理与连续改良，应有适合的实验室信息系统（ LIS）进行查验数据管理，存在问题有剖析、办理程序及改良举措，有记录文件2、每个月召开1 次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理、有记录3、拟订全员培训计划，全员参加质量管一、质量管理理与连续改良的全过程，职工了解指控要求、程序与方法4、拟订专业人员连续教育计划，做到知识不停更新，对特别检测项目和新技术、新业求实行准入管理、有制度、有有关培训内容、议论记录和操作规程，有代表科室特点及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目1、展开临床查验项目一定是经赞同的准入项目，展开特别检查的实验室应有查收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应成立实验项目临床应用指南或手册，按期更新，对本院还没有展开或条件不具备的部分查验项目应有规范的外送运二、工作规范行体制，并签署有保障合同或协议及拜托合同或协议，有检查服务项目清单，可以供给 2h 急诊服务，可以知足临床工作需要2、科室布局与流程合理、切合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有荒弃缺点内容（1）科主任不认识全面质量管理内容或不清楚科室质量管理要点，对证量存在问题的改良缺少计划性（2）缺科室质量管理小组及制度（3）科室质量管理小组未按 PDCA循环展开有效质量管理活动（4）科室存在问题改良力度不够，同样质量问题重复出现无改良（5）缺完美的实验室信息系统（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议（2）缺改良工作举措及督办记录（3）未表现全面、全过程质量管理（1）缺全员培训计划（2）职工对证量管理要求不熟习（1）无专业人员的知识更新连续教育内容（2）无展开特别查验项目和新技术、新业务准入管理制度（3）无展开特别查验项目的审批报告（4）无展开特别查验项目的工作培训、议论记录和操作规程（5）无展开新技术、新业务的赞同文件（6）无展开新技术、新业务的赞同的工作培训、议论记录和操作规程（7）缺少代表科室特点及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料（9）无与外院先进水平比较的诊治项目（1）缺检查服务项目清单（2）不可以供给 24h 急诊服务（3）不可以知足临床工作需要（4）展开的查验项目未经赞同、准入程序（5）展开特别检查的实验室未经查收、准入程序（6）缺实验项目应用指南或手册（7）缺未展开查验项目的完美的外送运转体制（8）工作人员存在无证上岗状况，每发现 1 人扣分（1）科室布局与流程不切合医院感染控制要求（2）缺医院感染控制制度物办理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室荒弃物、尖利器具的办理应切合医院感染控制规范要求，拥有生物危害标记，使用正确3、有室内质控制度及室内质控失控办理程序，参加卫生部或省市临床查验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA回报不及格结果的办理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有 SOP文件，本专业组人员均了解并执行4、有设施与试剂的国家允许证明文件资料，有设施操作规程，有设施按期校准和养护记录，有主要查验设施（ 10 万元及以上）有关资料，实时裁减经判定不合格的设施与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防备器具（护目镜、洗眼装置等）5、对检查结果报告推行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作供给咨询服务的制度，有与临床科室有按期召开联席会议或采集建议的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征采建议，有记录资料，应按期或不按期向临床医师供给抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应举措，平诊查验结果日报时间：生化、临检≤ 24h，免疫≤ 48h （3）缺荒弃物办理程序（4）未落实医院感染控制制度（5）未落实荒弃物办理程序（1）缺室内质控制度（2）缺室内质评制度（3）缺室内质控失控办理程序（4）缺对 EQA回报不及格结果的办理程序（5）缺实行室内质控记录（6）缺实行室间质评记录（7）缺实行室内质控失控办理记录（8）缺实行对 EQA 回报不及格结果的办理记录（9）检测方法、仪器操作未执行 SOP文件规定（1）缺设施与试剂的国家允许证明文件资料（2）缺设施操作规范（3）缺设施按期校准和养护记录（4）缺主要查验设施（ 10 万元以上）的有关资料（5）缺实时裁减经判定不合格的设施与试剂的记录资料（1）未对检查结果报告推行归口管理（2）缺报告管理与签发制度和复核规定（3）缺为临床工作供给咨询服务的制度（4）缺科室技术人员下临床科室征采建议的记录资料（5）缺服务承诺或未落实相应举措1、有防备不测事故的应急方案并进行演（1）缺应急方案或职工对《方案》、《条例》内练及掌握，消防设施配置合理，标记醒目，容不认识有紧迫通道，对腐化药、易爆物、易燃物、（2）缺科室组织学习《应急方案》、《条例》计毒性试剂等应有专人、定位、定量保存，划及记录，或安全制度、举措不到位并有严格的保存与使用制度，医护人员熟（3）未拟订“差错及事故报告办理制度”悉《医疗事故办理条例》内容要求，落实（4）医护人员不认识发生医疗差错及事故后报告三、医疗安全“科室防备医疗纠葛及事故发生要点措办理程序施”，成立安全制度及安全操作规程，有（5）未成立差错及事故登记本特意人员进行监察，并有记录文件，拟订（6）差错或事故后未实时报告医务科，每漏报1科室“差错及事故登记本”，对发生的差次扣分错及事故要立刻报告医务科，并登记、讨（7）未登记、议论发生的差错或事故论，新展开的查验项目在临床应用须有审（8）缺腐化药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保批记录文件及质量保证文件管使用制度2、应有可以快速供给临床检查结果的运转体制、制度及程序，对医疗活动中发生的异样医疗信息要实时请示报告，增添工作的危机感和机警性3、执行有关见告程序，落实操作见告义务，充足尊敬患者权益，需患者知情赞同的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟习目录内容4、成立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊查验人员经过资格认证，展开合适本院急诊工作的服务项目，急诊查验结果回报时间：临检≤ 30min ，生化≤60min5、科室工作人员要严守工作岗位，有事出门要见告值班人员去处，有明确的“人员紧迫代替制度” 并保证联系通信工具通畅，以使出现各样突发事件时有关人员能准时到位（9）腐化药、易爆药、易燃物、毒性试剂保存使用不力（1）职工对“异样医疗信息请示报告制度”不了解（2）异样医疗信息发生后科室难以处理（3）缺快速供给临床检查结果的运转体制、制度和程序（4）不可以实时供给检查结果（1）对见告内容不认识，每人次扣分（2）未落实见告程序，每例次扣分（3）科室未落实见告项目目录（4）未保护尊敬患者的权益（1）缺急诊实验室或展开项目不可以知足临床工作需要（2）急诊报告时间延时（3）缺急诊实验室工作制度（4）急诊查验人员为经过资格考证（1）缺人员紧迫代替制度（2）代替人员不可以实时到位或通信工具不通畅（3）工作人员出现脱岗月份质量与安全管理团队活动记录年月日期：主持人：参加人员：查验科全体工作人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原由剖析：改良举措：（举措应为可以实行）（手写）。
检验科质量与安全管理工作记录本
质量与安全管理小组工作记录本科室：________年度：________检验科质量与安全管理小组科室医疗质虽质虽与安全小组成员：组长：成员：质控员：科室质H与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。
4、做好科室的质量白测白评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，白我查找医疗隐患，白评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目、工作规范1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需(3) 无开展特殊检验项目的审批报告(4) 无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程(5) 无开展新技术、新业务的批准文件(6) 无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程(7) 缺乏代表科室特色及水平的技术项目(8) 缺本科工作统计数据资料(9) 无与外院先进水平比较的诊治项目(1) 缺检查服务项目清单(2) 不能提供24h急诊服务(3) 不能满足临床工作需要(4) 开展的检验项目未经批准、准入程序(5) 开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序(6) 缺实验项目应用指南或手册(7) 缺未开展检验项目的完善的外送运行机制(8) 工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分2、科室布局与流程合理、符合医院感染(1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、针、AiV | I.官、一片(2) 缺医院感染控制制度 (3) 缺废弃物处理程序 (4) 未落实医院感染控制制度(5) 未落实废弃物处理程序 (1) 缺室内质控制度 (2) 缺室内质评制度(3) 缺室内质控失控处理程序(4) 缺对EQA 回报不及格结果的处理程序 (5) 缺实施室内质控记录 (6) 缺实施室间质评记录 (7) 缺实施室内质控失控处理记录(8) 缺实施对EQA 回报不及格结果的处理记录 (9) 检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定 (1) 缺设备与试剂的国家许可证明文件资料(2) 缺设备操作规范(3) 缺设备定期校准和保养记录(4) 缺主要检验设备(10万元以上)的相关资料(5) 缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料(1)未对检查结果报告实行归口管理”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符 合医院感染控制规范要求， 具有生物危害标志，使用正确3、有室内质控制度及室内质控失控处理 程序，参与卫生部或省市临床检验中心组 织的室间质评，有记录，有 EQA 回报不 及格结果的处理程序，有工作记录，检测 方法、仪器操作须有SOP 文件，本专业组 人员均知晓并执行4、 有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和 保养记录，有主要检验设备(10万元及以 上)相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的 设备与试剂，有记录资料，应有二级以上 生物安全柜配置，应有个人防护用具(护 目镜、洗眼装置等)5、 对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检三、医疗安全< 24h,免疫< 48h1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟《《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件(2)缺报告管理与签发制度和复核规定(3)缺为临床工作提供咨询服务的制度(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料(5)缺服务承诺或未落实相应措施(1) 缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解(2) 缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位(3) 未制定“差错及事故报告处理制度”(4) 医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序(5) 未建立差错及事故登记本(6) 差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分(7) 未登记、讨论发生的差错或事故(8) 缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度(9) 腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力月份质量与安全管理团队活动记录日期：主持人：参加人员：检验科全体工作人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果:整理存在问题及原因分析：改进措施:__（措施应为能够实施）（手写）本文档部分内容来源丁网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合!。
★科室质量与安全管理工作记录本
外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年质控管理工作流程21．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。
（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。
（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。
（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。
重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。
人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。
质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。
组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。
科室医疗质量与安全管理小组活动记录
科室医疗质量与安全管理小组活动记录一、活动背景随着医疗行业的不断发展，提高医疗质量和保障患者安全已成为医疗机构的核心任务。
为此，我们科室成立了医疗质量与安全管理小组，旨在通过开展一系列活动，提高医疗质量，防范医疗风险，确保患者安全。
二、活动目标1. 提高科室医护人员对医疗质量和患者安全的认识。
2. 加强医疗质量管理，规范医疗服务行为。
3. 改进医疗服务流程，提高医疗服务效率。
4. 降低医疗差错和纠纷发生率，提升患者满意度。
三、活动内容1. 医疗质量培训：定期组织科室医护人员参加医疗质量培训，提高其对医疗质量和患者安全的认识，强化质量意识。
2. 医疗质量检查：对科室的医疗质量进行全面检查，发现问题及时整改，确保医疗安全。
3. 医疗纠纷案例分析：组织科室医护人员分析医疗纠纷案例，从中吸取教训，避免类似问题再次发生。
4. 医疗服务流程改进：针对科室存在的医疗服务流程问题，组织人员进行讨论，提出改进措施，优化医疗服务流程。
5. 患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度，针对不满意因素进行改进。
6. 医疗质量与安全知识竞赛：组织科室医护人员参加医疗质量与安全知识竞赛，提高其业务水平。
7. 医疗质量与安全座谈会：定期召开医疗质量与安全座谈会，邀请科室医护人员、患者及家属参加，共同探讨医疗质量与安全问题。
8. 医疗质量改进项目：鼓励科室医护人员提出医疗质量改进项目，实施改进措施，提升医疗质量。
四、活动记录1. 活动时间：2021年1月1日至2021年12月31日。
2. 活动地点：科室会议室、病房、门诊等。
3. 活动参与人员：科室全体医护人员、患者及家属。
4. 活动具体内容：（1）2021年1月，组织科室医护人员参加医疗质量培训，提高其对医疗质量和患者安全的认识。
（2）2021年2月，开展医疗质量检查，发现问题及时整改。
（3）2021年3月，组织科室医护人员分析医疗纠纷案例，吸取教训。
检验科质量与安全管理工作记录本
检验科质量与安全管理工作记录本
(电子版)(总6页)
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质量与安全管理小组工作记录本
科室：
年度：
检验科质量与安全管理小组
科室医疗质量质量与安全小组成员：
组长：
成员：
质控员：
科室质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
月份质量与安全管理团队活动记录
日期：年月
主持人：
参加人员：检验科全体工作人员
记录者：
本次活动主题：
活动内容及结果：
存在问题及原因分析：
改进措施：（措施应为能够实施）（手写）。
科室质量及安全管理活动记录本
6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质 量安全问题进行原因分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护 理问题，持续质量改进。
三、医院感染管理组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1）负责本科室医院感染管理的各项工作， 根据本科室医院感染的 特点，制定科室管理制度，并组织实施。
4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、 并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、 围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医 疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。
5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周 期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分 析，做出阶段小结。
七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本 年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员
科室质量与安全管理小组成员名单:
人员组成
姓名
职称
职务
组长
副组长
质控员
成员
各质量控制组成员及工作职责
一、医疗质量管理组
4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指 标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对 发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。
四、临床路径与单病种质量组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1）负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作， 根据本科室的 特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。
医疗质量与安全管理工作记录[修改版]
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第一篇：医疗质量与安全管理工作记录院感管理活动内容及结果：检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：第二篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效2 / 70科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本科室：________年度：________泌尿外科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：丁庆标主任组长：成员：董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封秦瑞华平、质控员：赵岩科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6 人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
质控目标（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五）入出院诊断符合率》95%（六）手术前后诊断符合率》90%（七）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%（八）CT检查阳性率》70%（九）MRI检查阳性率》70%（十）大型X光机检查阳性率》70%（^一）急危重症抢救成功率》80%（十二）治愈好转率》90%（十三）清洁手术切口甲级愈合率》97%（十四）清洁手术切口感染率W 1.5 %（十五）麻醉死亡率W 0.02 %（十六）院内急会诊到位时间W 10分钟（十七）急诊留观时间w 72小时（十八）急救物品完好率100%（十九）合格病历率》90%（二十）处方合格率》90%（二十一）开展成分输血100%（二十二）输血适应症合格率》90%（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间w 分钟（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间w 48小时（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间w 60分钟（二十六）超声自检查开始到出具结果时间w 30分钟（二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间w 30分钟（二十八）择期手术患者术前平均住院日w 3天（二十九）病床使用率80〜90%（三十）平均住院日w 12天（三^一）病床周转次数》25次/年（三十二）住院医师规范化培训率100%，培训合格率》90%（三十三）临床路径及单病种入组率》50%完成率》70%注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室质控目标。
临床医技科室药品质量控制与安全管理检查记录表
项 目结 果备 注是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□上次存在问题及整改情况：本次存在问题及整改意见：1急救药品2高警示及易混淆药品管理3普通及冷藏药品管理4麻精药品5药物不良事件监测6药品管理③ 空安瓿及废贴是否按要求回收管理④ 其他：同上1-④⑤⑥① 是否执行药物不良反应报告制度，发现可疑药物不良反应病例，及时向药剂科报告② 是否执行用药错误报告制度，发现用药错误病例，及时向药剂科报告①《急救药品使用补充记录》《麻精药品使用补充记录》是否完整、记录及时② 备用（急救）药品基数表是否上报管理科室④ 其他：同上1-④⑤① 是否按储存条件存放药品，包括：适宜的温度、湿度和避光措施② 冷藏药品是否按规定摆放于冰箱内，冷藏温度是否适宜；温湿度记录是否完整。
③ 其他：同上1-④⑤① 是否由专人、专账、专锁管理② 种类、基数是否帐、物相符④ 是否符合效期管理要求，先进先出、近期先用，逐支检查，无过期药品⑤ 是否有外观质量异常（沉淀、变色等）药品⑥ 药品包装、标签是否完整清晰，无涂改现象① 是否按剂型分区、定位摆放，无混放现象② 是否按要求设置警示标识，标识清晰完整③ 是否按储存条件存放药品，包括适宜的温度、湿度和避光措施临床医技科室药品质量控制与安全管理检查记录表受检查科室: 检查时间： 受检科室签名： 检查人员签名：检查内容① 药品种类、数量是否帐、物相符② 是否按照要求统一摆放、无混放现象③ 是否按储存条件存放药品，包括：适宜的温度、湿度和避光措施。
科室质量与安全管理工作记录本(医疗)
正阳骨科医院科室质量与安全管理工作记录本科室:年度：填表说明一、依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》制定本工作手册。
二、本工作手册供科室质量与安全管理成员检查、记录使用，检查结果需经科主任确认并签字。
三、各科室根据科室实际工作情况填写该手册中空缺项目，可并可根据本科室质量管理工作需要对本手册做增补、修改、完善，以体现本科室质量特色化管理。
四、本手册中涉及的质控工作所有填报内容各科室每月如实填写，下月15日之前打印留底，以便二级质控检查，电子版需上报医务科，若不按时上报，按未落实质控论处，并扣相关责任人的KPI。
本手册中不涉及但原质控工作需上报内容仍上报至相关对口管理部门。
五、各职能部门进行督导检查，并写出评议意见和改进建议。
2019年1月医务科目录XX科（X病区）质量与安全管理小组 (3)XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责 (4)科室医疗质量与安全管理小组组织架构................................................... 错误!未定义书签。
科室质量与安全管理小组年度工作计划 (5)科室医疗工作完成情况统计表 (7)科室质量与安全管理小组自查评价标准（周质控） (8)XX科质量与安全管理小组月评析记录 (9)本季度科室指标具体分析 (11)一、重点病种管理 (11)二、重点手术管理 (12)三、单病种管理 (13)四、临床路径管理 (13)五、抗菌药物使用管理 (13)六、临床输血评估及输血效果评价制度........................................................... 错误!未定义书签。
七、附表 (14)附表一、危急值检查表 (14)附表二、医疗安全（不良）事件报告表 (18)附表三、非计划再手术上报表 (21)附表四重大疑难、特殊手术审批表 (24)附表五、住院时间超过30天的患者上报表 (26)附表六、多学科综合诊疗会诊申请表 (28)XX科（X病区）质量与安全管理小组职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；9、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责备注：科室根据本科情况进行分工、分组。
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
检查科室
上
次
问
题
效
果
评
价
督导检查内容
1、术后24小时内完成手术记录执行情况。4.6。6。1
2、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况.4.6。6.2
3、术后患者管理相关制度与流程落实情况。4。6.7.1
4、术后并发症的预防措施落实情况.4.6。7。2
检
查
结
果
及
问
题
缺
陷
原
因
通过检查,我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
原
因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查,我们发现存在一些问题：
提
出
的
改
进
措
施
针对上述问题提出以下改进措施：
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
月份
8月
检查时间
检查人员
月份
5月
检查时间
检查人员
检查科室
上
次
问
题
效
果
评
价
督导检查内容
1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4。6。2。2
2、术前病情评估制度。4.6。2.1。
3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。4.6。4。14.6.4.2
4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3。1。
检查时间
检查人员
检查科室
上
次
问
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录医疗质量与医疗安全是一个医疗机构运行的关键方面，其督查记录是对医疗机构的运营情况进行监督、评估和指导的重要参考依据。
本文将从医疗质量与医疗安全科室督查记录的定义、相关要素、督查过程和记录内容等方面进行探讨。
一、医疗质量与医疗安全科室督查记录的定义二、医疗质量与医疗安全科室督查记录的要素1.目标设定：明确医疗质量与医疗安全科室的工作目标，如提高医疗安全水平、减少医疗事故等。
2.督查指标：具体规定配备医疗设备和人员情况、医疗流程和操作规范、病历书写和管理、医疗质量与安全相关培训及考核等要素。
3.督查周期：确立督查的频率和时间，如每月、每季度或每年进行督查。
4.督查方式：采取定期巡查、抽样督导和不定期抽查等方式进行。
5.督查人员：医疗机构内部组织督查人员，其中包括医院管理层、医疗质量与安全科室人员以及专家委员会等。
三、医疗质量与医疗安全科室督查记录的过程1.督查准备：督查前，医疗机构应当将目标设定、督查指标等信息通知医疗质量与医疗安全科室，并协助其进行准备工作。
2.督查实施：督查人员根据督查计划，对医疗质量与医疗安全科室进行巡查、抽样督导或不定期抽查，进行现场检查、询问人员、查看文件等。
3.督查记录：在实施过程中，督查人员应当对所发现的问题进行详细记录，包括问题的性质、原因、解决方案等。
4.督查反馈：督查结束后，医疗机构应当将督查结果及时反馈给医疗质量与医疗安全科室，共同制定改进措施和时间表。
5.督查整改：医疗质量与医疗安全科室应当对督查结果中的问题进行整改，并按时进行整改反馈。
四、医疗质量与医疗安全科室督查记录的内容1.医疗设备和人员：记录医疗质量与医疗安全科室配备的设备和人员情况，包括设备是否正常运行、人员是否具备相应资质等。
2.医疗流程和操作规范：记录医疗质量与医疗安全科室的工作流程和操作规范，包括医疗操作的合规性、感染控制措施等。
3.病历书写和管理：记录医疗质量与医疗安全科室的病历书写和管理情况，包括病历书写是否规范、病历管理是否完善等。
科室质量与安全管理记录(麻醉科)
科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院科室质控小组名单麻醉科质量与安全小组职责1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
门诊科室质量与安全管理工作的记录
门诊科室质量与安全管理工作的记录门诊科室质量与安全管理工作的记录1. 背景介绍门诊科室作为医疗机构中最常见的就诊场所之一，其质量与安全管理工作至关重要。
门诊科室负责接待患者、开展初步诊疗、给予药物治疗等工作，因此需要采取有效的管理措施，确保患者的就诊体验、医疗安全和质量水平。
2. 质量管理措施2.1 规范化工作流程门诊科室应建立并贯彻规范化的工作流程，明确各个环节的职责和操作规范。
患者接待时应按照固定的程序进行登记、排队等，医生在诊疗过程中应遵守规范的诊疗步骤和操作规范。
2.2 强化人员培训门诊科室应定期组织相关人员进行培训，提高其医疗知识和技术水平，加强职业道德和患者沟通技巧的培养。
相关人员还应接受规范化的质量管理培训，了解并熟悉质量与安全管理工作的要求。
2.3 建立健全的质量评估机制门诊科室应建立质量评估机制，定期对门诊工作进行评估和检查。
评估内容可以包括患者满意度调查、医疗事故的回顾与分析、医疗流程的优化等。
评估结果将为门诊科室的质量改进提供依据。
2.4 强化医疗设备的维护保养医疗设备的正常运行对门诊工作至关重要。
门诊科室应建立设备维护保养制度，定期对设备进行检查和维修，确保其正常运转和安全性。
3. 安全管理措施3.1 患者身份核实门诊科室应建立并执行严格的患者身份核实机制，防止患者信息混淆或者身份被冒用的情况发生。
可以采用患者唯一识别信息件的扫描、指纹识别等技术手段进行身份核实。
3.2 医疗风险评估与管理门诊科室应定期开展医疗风险评估工作，识别门诊过程中潜在的医疗风险因素，并采取相应的管理措施进行风险控制和预防。
在就诊过程中加强患者药物过敏史的询问，避免因药物过敏造成的医疗事故。
3.3 医疗纠纷处理门诊科室应建立健全的医疗纠纷处理机制，及时处理和解决患者的投诉、意见和纠纷，保护患者的合法权益，并通过总结和分析纠纷案例，找出问题所在，加强管理和提高工作质量。
3.4 安全培训与演练门诊科室应定期组织安全培训和紧急情况演练，提高医务人员应对突发事件和紧急情况的能力。
科室质量及安全管理小组工作记录
科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组：组长：成员：•2、医院感染管理组：组长：成员：•3、药品（检查）管理组：组长：成员：•4、三基三严培训考核管理组：成员：•5、医疗安全(不良事件)管理组：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。