蛛网膜下腔出血诊治流程
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
蛛血的治疗方案
3.手术治疗：
对于严重出血、危及生命的患者，可考虑进行手术治疗，如脑内血肿清除术、血管减压术等。
4.康复治疗：
（1）心理干预：针对患者及家属的心理问题，提供心理支持，增强治疗信心。
（2）健康教育：向患者及家属普及蛛血相关知识，提ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ自我管理能力。
二、治疗原则
1.个体化治疗：根据患者的病情、年龄、体质等因素，制定针对性的治疗方案。
2.综合治疗：采用药物治疗、物理治疗、康复治疗等多种方法，全面改善患者病情。
3.安全第一：在治疗过程中，确保患者安全，避免治疗过程中出现并发症。
4.合法合规：严格按照我国相关法律法规，确保治疗方案的科学性和合法性。
三、治疗方案
四、治疗期间注意事项
1.定期复查：治疗期间，患者需定期复查，评估病情变化，调整治疗方案。
2.遵医嘱用药：患者应严格遵医嘱用药，不得擅自更改药物种类、剂量及用法。
3.饮食调理：保持良好的饮食习惯，低盐低脂，多摄入富含纤维的食物，保持大便通畅。
4.预防并发症：注意保暖，预防感冒；避免剧烈运动，预防跌倒等意外伤害。
3.针对患者病情变化，及时与患者及家属沟通，共同商讨治疗方案的调整。
六、总结
本治疗方案旨在为蛛血患者提供全面、科学、人性化的治疗，以改善患者病情，提高生活质量。治疗过程中，需注重个体化、综合治疗，确保患者安全，预防并发症。同时，加强患者及家属的沟通与教育，使其充分了解病情，积极配合治疗，共同为患者康复努力。
2.综合治疗：结合药物治疗、物理治疗、康复治疗等多种方法，全方位改善患者病情。
3.安全性：确保治疗过程中患者安全，预防并发症。
4.合法合规：遵循我国相关法律法规，确保治疗方案的科学性和合法性。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
2019脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范ppt课件
造影阳性
介入或夹闭
阳性
造影阴性 2周后复查
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》
随访
17
GCS评分
格拉斯哥昏迷评分法 最高分为15分 表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评 分。
CSF循环障碍
颅内压（↑）
急性阻塞性脑 积水
交通性 脑积水
化学性脑膜炎
4
二、病理生理
血液及分解产物
丘脑下部
功能紊乱
发热 血糖升高 急性心肌缺血 心律失常
5
二、病理生理
血
管
5-HT
活
性
血栓烷A2
物
质
组织胺
脑膜、血管
血管痉挛 脑梗死
6
三、病死率
动脉瘤再破裂
起第起病病一周 第第周一一周
第第二二周周
第第一一月月
1.颅内动脉瘤 75%-80% 2.血管畸形 10% 3.其他包括： • 中脑周围非动脉瘤性出血 • 硬脑膜动静脉瘘 • 凝血功能障碍 • 吸食可卡因 • 垂体卒中等
3
二、病理生理
血液进入 蛛网膜下腔
刺激痛敏结构
颅内压（↑）
血凝块阻塞脑 脊液循环通路
炎症介质
头痛 加重头痛 视网膜出血 脑疝 意识障碍
4 注意诊治低钠血症(I，B）
5 空腹血糖控制在10mmol/L以下 6 治疗发热
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》 21
九、治疗推荐意见-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》
（二）预防再出血
推荐意见： (1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I，A)。 (2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(Ⅱ，B)。 (3)早期、短疗程（≤72小时）抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸 治疗可减少再出血的发生(Ⅱ，B)。
脑出血临床路径
脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。
（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）。
1.急性起病；2.局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3.头颅CT或MRI显示出血灶；4.排除非血管性脑部病因。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）；以及《中国脑血管病临床管理指南》（中国卒中学会编写，北京：人民卫生出版社，2019）1.内科治疗:(1)尽量卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，保持情绪稳定及大便通畅。
(2)控制血压：收缩压在150mmHg以上时，控制收缩压在140mmHg以下。
(3)血糖管理：控制血糖值在7.7-10mmol/L的范围内。
(4)控制体温。
2.药物治疗：神经保护治疗、传统医药治疗3.并发症及其他情况的预防与处理(1)控制脑水肿，必要时降低颅内压治疗；(2)控制癫痫发展、肺部感染，防治深静脉血栓。
4.必要时外科手术。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶谱；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: CTA、MRA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点(全文)
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点（全文）蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。
自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》发布后，国内外一些高质量临床研究的结果陆续发布，为了以最新的循证医学证据指导我国蛛网膜下腔出血的规范性诊疗，中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》。
本指南对蛛网膜下腔出血病因学、诊治流程、动脉瘤与脑动静脉畸形治疗方式、相关并发症的防治等内容进行了更新与改写，推荐类别和证据级别参考《中国急性缺血性脑卒中诊指南2018》。
下文对指南的推荐意见进行总结。
SAH 的流行病学与危险因素推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
急诊诊断、临床评估和处理1. 自发性SAH患者诊疗流程见图1。
2. SAH患者目前常用的临床分级评分量表SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019PPT
有20%~25%的aSAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉 瘤。
三、SAH临床诊断和评估：
（三）实验室和其他检查
1.腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑 脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排 除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊 液黄变提示陈旧性SAH。 2.血液检查：应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。 （四）诊断和鉴别诊断 （五）病情评估和临床分级
因此，许多神经外科医生不推荐对急性脑积水患者立即采取脑室外引流治疗。但对脑积水仍应 及时诊治，进展性脑积水可导致神经功能缺损、病情恶化甚至有脑疝形成的风险。
七、并发症及处理：
目前，对aSAH相关性脑积水的治疗缺乏大量证据支持。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险， 需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。回顾性病例系列研究报道腰大池引流治疗aSAH 相关性脑积水是安全的，且不增加再出血风险。
对于颅内压升高的患者，还可以使用渗透性脱水剂（如甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等）治疗，同 时血浆渗透压应维持在300~320 mOsm/kg。如果颅内压仍高于20 mmHg，可以使用止痛和镇 静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。
七、并发症及处理：
推荐意见：（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级 证据）。
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
2
蛛网膜下腔出血
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可 卡因和垂体卒中等。
即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的 CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于 30%可出现阴性。
24
CT显示出血密度高低有Hb决定， Hb小于100g/L可表现为等密度。一 般认为CSF细胞总数达2000个以上者， CT扫描呈高密度影，出血2周以上 者高密度影消失。
3）技术因素，如扫描层厚和移动 伪影等；
8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
16
病情评估与临床分级
临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
75%表现头痛、恶心和呕吐；
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重
度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、
83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
蛛网膜下腔出血急诊处理预案及程序
蛛网膜下腔出血急诊处理预案及程序
【预案】
自发性蛛网膜下腔（SAH）出血常见于颅内动脉瘤、血管畸形、高血压卒中、脑瘤等。
一、立即让病人绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，预防癫痫发作。
二、严密观察生命体征，血压过高者，可适当用降压药、镇静药。
三、静脉滴注6-氨基已酸、止血芳酸等抗纤溶药物，并给予脱水剂，糖皮质激素等。
四、病情稳定后，尽早进行CT、脑血管造影，明确诊断，行病因治疗。
五、有血管痉挛者，可应用抗血管痉挛药物和钙离子拮抗剂等。
六、在确定性治疗前，如为动脉瘤，应防止一切促使动脉瘤破裂的因素发生，如剧烈咳嗽、用力大便、血压过高或使用脱水剂过快、脑室引流速度太快致颅内压突然下降等
【程序】
立即抢救→监测生命体征→保持呼吸道通畅→完善辅查→遵医嘱用药→手术→对症处理→及时记录。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。
因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。
二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率SAH患者病死率较高。
四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》(2019)要点
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。
1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。
首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。
1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。
2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南PPT课件
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蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理
4. 另一种方法是，脑血管成形术和/或选择 性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时 或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而 定（Ⅱb 类，B 级）。
血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血 管扩张剂）
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28ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗
1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有 症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流 （Ⅰ类，B级）。
疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害
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治疗建议的证据水平
A 级 资料来自于多个随机临床试验 B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级 专家共识
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诊断/预后建议的证据水平
A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法 评价的前瞻性队列研究
B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一 个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴定
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴定摘要：单纯外伤性蛛网膜下腔出血因其不伴有其他颅脑损伤，往往较快吸收，给临床诊断及法医司法鉴定工作带来困难，尤其是少量外伤性蛛网膜下腔出血及硬脑膜钙化、容积效应等干扰因素的影响。
作者通过法医司法鉴定实践经验，总结单纯外伤性蛛网膜下腔出血的原因、损伤机制、影像学表现及愈后转归，审查总结在司法鉴定中单纯外伤性蛛网膜下腔出血伤残等级评定，以期为法医司法鉴定工作带来启示。
关键词：单纯外伤性蛛网膜下腔出血；STSAH；司法鉴定前言单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是颅脑损伤中常见的急症之一，出血量较多时不难判断，但是外伤性少量蛛网膜下腔出血，CT征象不典型，极易漏诊［1］。
有报道头外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12％～53％，而少量蛛网膜下腔出血占71.2%［1］，故法医司法检验鉴定应予以足够重视。
司法鉴定人应掌握STSAH影像学特征及鉴别诊断，正确审查临床中STSAH的诊断及临床漏诊的情况出现，提高诊断率，减少漏诊、误诊。
一、单纯性外伤性蛛网膜下腔出血单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是指不伴有其他颅内损伤，单纯由于蛛网膜下腔血管破裂而发生的蛛网膜下腔出血。
常因脑外伤后蛛网膜下腔内皮层静脉断裂,出血聚集于蛛网膜下腔内而不伴颅内其他血肿。
CT所见STSAH具有好发于大脑纵裂池、脑干旁池等脑中轴面区蛛网膜下腔的特点,这可能与STSAH受伤时作用力相对较小,在脑及脑干实质尚未造成冲击性挫裂伤出血情况下,脑运动已使脑中轴面区蛛网膜下腔内皮层静脉受到牵拉而断裂出血有关[2]。
按 Greene等的CT分级标准，把厚度≤5mm并局限于1-3 处的SAH定为少量蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血对脑组织造成继发损害表现为多方面，主要有：（1）出血刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛（CVS）,CVS容易导致脑梗死,且CVS使脑血流量进一步下降,加重脑水肿。
蛛网膜下腔出血教案
蛛网膜下腔出血教案一、教学目标1. 了解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 掌握蛛网膜下腔出血的治疗原则和预防措施。
3. 提高对蛛网膜下腔出血的识别和处理能力。
二、教学内容1. 蛛网膜下腔出血的定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入脑脊液中的蛛网膜下腔，引起的一种急性出血性脑血管疾病。
2. 蛛网膜下腔出血的病因：主要包括动脉瘤破裂、脑血管畸形、高血压动脉硬化等。
3. 蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、出汗、意识障碍等症状。
查体可发现颈项强直、克氏征、布林斯基征等脑膜刺激征象。
4. 蛛网膜下腔出血的诊断方法：主要包括头颅CT、MRI、DSA等检查。
头颅CT是首选检查方法，可发现蛛网膜下腔内高密度影。
5. 蛛网膜下腔出血的治疗原则：保持安静、降低颅内压、控制血压、防治再出血和血管痉挛等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解蛛网膜下腔出血的定义、病因、临床表现、诊断方法和治疗原则。
2. 案例分析：分析典型病例，提高学生对蛛网膜下腔出血的识别和处理能力。
3. 小组讨论：分组讨论蛛网膜下腔出血的诊断和治疗策略，促进学生思考和交流。
1. 课堂问答：检查学生对蛛网膜下腔出血基本概念的理解。
2. 案例分析：评估学生对蛛网膜下腔出血的诊断和治疗能力。
五、教学资源1. 教材：蛛网膜下腔出血相关章节。
2. 课件：蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断方法和治疗原则等。
3. 案例资料：典型蛛网膜下腔出血病例。
4. 影像学资料：头颅CT、MRI、DSA等检查图片。
六、教学活动1. 引入话题：通过提问方式引导学生思考蛛网膜下腔出血的常见病因和临床表现。
2. 讲解与演示：使用课件和影像学资料，详细讲解蛛网膜下腔出血的病因、临床表现和诊断方法。
3. 案例分析：提供典型病例，让学生进行分析和讨论，提出诊断和治疗方案。
4. 小组讨论：学生分组讨论蛛网膜下腔出血的治疗原则和预防措施，分享彼此的观点和经验。
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。
蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。
少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。
【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。
(一)急性起病者多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。
老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。
半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。
约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。
持续时间可自数分钟至数天。
老年人意识障碍较重。
可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。
部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。
个别患者可以癫痫发作为首发症状。
体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。
少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。
眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。
玻璃体下出血的发现有诊断价值。
可见到一侧或双侧视乳头水肿。
此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。
如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。
偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。
亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。
蛛网膜下腔出血支架能用多久,治疗方法
蛛网膜下腔出血支架能用多久，治疗方法蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种脑血管疾病，指的是蛛网膜下腔（Subarachnoid Space）内的血管破裂，并导致脑内出血。
SAH 的主要症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等。
蛛网膜下腔出血支架是治疗SAH的常用手段之一，其能够有效控制破裂血管的出血，减少脑组织损伤。
一、蛛网膜下腔出血支架使用时间蛛网膜下腔出血支架（Aneurysm Coil）的使用时间取决于个体情况和出血程度。
一般情况下，支架放置后的患者需要在医院住院治疗一周左右。
在此期间，患者需要接受密切监护和治疗。
支架放置后还需要定期复查，以确保病情得到控制。
二、蛛网膜下腔出血支架治疗方法1. 血管造影和支架放置。
血管造影是将造影剂注入患者的动脉或静脉，通过X射线影像进行病情诊断和评估。
支架放置是通过导丝、导管、支架等物品，将其放入脑部的破裂动脉处，以控制出血情况。
支架治疗是一种微创手术，风险较低，而且能够有效控制出血。
2. 手术。
大型蛛网膜下腔出血患者可以采用手术治疗，手术过程主要包括切开颅骨和剥离脑组织以及进行缝合修补等。
3. 药物治疗。
药物治疗的主要目的是控制高血压和降低脑血管压力。
常用的药物包括降压药、液体吸收药物、神经保护剂等。
三、蛛网膜下腔出血支架注意事项1. 术后患者需要在医院密切监护24小时，以避免发生血压升高、血压波动等情况。
如发现异常，应立即告知医生。
2. 术后患者需要保持平卧位，避免头部晃动，以免影响支架的稳定性和照片的评价。
3. 术后患者需要避免剧烈运动和体力活动，以防止出血复发。
4. 术后患者需要按时定期进行复查和治疗，以确保病情得到控制和改善。
5. 术后患者在治疗过程中，要保持健康的心态，增强对治疗的信心，积极配合医生的治疗和建议。
总体来说，蛛网膜下腔出血支架是治疗脑血管疾病的有效手段之一，其操作简单、安全性高、创伤小。
但是，患者术后需要严格遵守医生的治疗建议和注意事项，尽可能减少复发的风险。
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）意识改变或精神症状：的患者表现早期精神错 乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确 切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等 。
）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或 颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为 坐骨神经痛。
）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的病 人，诊不明的几率更
版指南推荐意见(一）
（）病死率很高，应该尽快行脑血管检 查，以明确病因，及时治疗（级推荐， 级证据）。
（）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为 的独立危险因素，滥用多种药物，如可 卡因和苯丙醇胺与的发病相关（级推荐， 级证据）。
（）如果一级亲属中有例以上动脉瘤性 者，建议做或进行动脉瘤筛查（ 级推 荐，级证据）。
突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度 头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
在最初和第有颈强直（、、、）； 在最初：意识清楚，言语流利，运动功能正常；
的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕 吐、畏光和低热；
以上患者存在短暂的意识丧失。
诊断与鉴别诊断
突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 检查发现蛛网 膜下腔呈高密度影，即可确诊。若头痛不严重， 脑膜刺激征不明显，头颅检查未发现异常，但 仍怀疑，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结 果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊。
需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些 颅内静脉窦血栓形成的患者，扫描有纵裂或横 窦区域的高密度影，容易误判为。
以下为容易引起临床医师误诊的情况， 希望引起高度重视：
）头痛：中青年发生率以上，老年儿 童仅约。对不剧烈的头痛常被误诊 为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦 有关的头痛。
）呕吐：动脉瘤破裂后发生呕吐。如 呕吐明显，特别是伴有低热，则易 误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠 炎等。
神经内科
定义
图示
指脑表面血管破裂 后大量血液直接流 入蛛网膜下腔,称 原发性(自发性)蛛 网膜下腔出血
脑实质出血破动入脉蛛瘤破裂致 网膜下腔称继发性 蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血
非外伤性又称为自发性，是一种常见且 致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤， 约占全部病例的％左右，其他病因包括 中脑周围非动脉瘤性出血（）、血管畸 形、硬脑膜动静脉瘘（）、凝血功能障 碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
高。显示的出血可错误地归因于外伤，也是常见 的误诊原因。
）高血压：有些病人患高血压，伴或不伴有 意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发 性高血压危象。
）心脏损害：高达病人有心律失常，心电图 酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发 性心肌病。
）癫痫：约的患者在动脉瘤性发病时有癫痫 发作。大多数年龄大于岁的新发癫痫患者可 能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非 常剧烈，仍应考虑到。
病情评估与临床分级
临床分级可选用分级、改良量表（主要 评估血管痉挛的风险、格拉斯哥昏迷量 表（）等评分标准。
预后评估可选用格拉斯哥预后评分，世 界神经外科医师联盟（）量表 以及动脉 瘤性入院患者预后（）量表评分。
和分级法
分类 级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
Ⅴ级
标准 未破裂动脉瘤 无症状或轻微头痛，轻度颈项强直 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经
门急诊诊断、评估
门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫 发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者 需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅 脑、、检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血进入蛛网膜下 腔出血流程 临床疑似而阴性，于完善腰穿检查考虑蛛网 膜下腔出血进入蛛网膜下腔出血流程
【临床表现】 .年龄及性别 .诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈
运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静状态下发病（）。确诊为前有明显的或 非寻常的严重头痛
预警性头痛，其特点： 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 约发生在大量之前 通常突然起病。
通常存在天或天，但也可持续数分钟至数小时或周不等。 出现伴随症状和体征
大约病例有恶心和呕吐； 患者有颈部疼痛和僵硬； 有视觉改变，如视物模糊或双影； 的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各。 约患者会看医生，但常被误诊。
麻痹 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强 直或自主神经功能紊乱 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
改良量表
与量表
影像学检查与实验室检查
一般化验检查：
肝、肾功能、心肌酶、凝血 功能、心电图、甲状腺功能、 血脂、血常规、定血型，备 血。
.颅脑 是确诊的首选检查。尚可提供以下信息 ：
指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性制 定的。
病死率与危险因素
病死率： 患者的预后很差，病死率高达％，且存活
者的残障率也较高。 影响病死率的因素可分为类：患者因素、
动脉瘤因素、医疗机构因素。 危险因素： 动脉瘤发生的危险因素 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 动脉瘤破裂的危险因素。
. 的典型临床表现 存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶
心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意 识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 感觉到破裂； 头痛从轻度逐渐加重，一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 表现头痛、恶心和呕吐；
）出血量和病情的严重程度 据的严重程度及 积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血 液层厚＜，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血 层厚度＞。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。
）推测出血源
①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能 是前交通动脉瘤；
②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤后交 通动脉瘤；
③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；
④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动 脉接合处动脉瘤。此外，有时还可发现多个 出血源。
）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水 或脑内血肿等。
）还有助于区分原发性和脑外伤 外伤性的 血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨 折或脑挫伤处。