蛛网膜下腔出血诊治流程

突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度 头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
在最初和第有颈强直（、、、）； 在最初：意识清楚，言语流利，运动功能正常；
的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕 吐、畏光和低热；
以上患者存在短暂的意识丧失。
诊断与鉴别诊断
突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 检查发现蛛网 膜下腔呈高密度影，即可确诊。若头痛不严重， 脑膜刺激征不明显，头颅检查未发现异常，但 仍怀疑，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结 果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊。
④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动 脉接合处动脉瘤。此外，有时还可发现多个 出血源。
）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水 或脑内血肿等。
）还有助于区分原发性和脑外伤 外伤性的 血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨 折或脑挫伤处。
门急诊诊断、评估
门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫 发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者 需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅 脑、、检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血进入蛛网膜下 腔出血流程 临床疑似而阴性，于完善腰穿检查考虑蛛网 膜下腔出血进入蛛网膜下腔出血流程
【临床表现】 .年龄及性别 .诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈
运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静状态下发病（）。确诊为前有明显的或 非寻常的严重头痛
预警性头痛，其特点： 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 约发生在大量之前 通常突然起病。
通常存在天或天，但也可持续数分钟至数小时或周不等。 出现伴随症状和体征
大约病例有恶心和呕吐； 患者有颈部疼痛和僵硬； 有视觉改变，如视物模糊或双影； 的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各。 约患者会看医生，但常被误诊。
病情评估与临床分级
临床分级可选用分级、改良量表（主要 评估血管痉挛的风险、格拉斯哥昏迷量 表（）等评分标准。
预后评估可选用格拉斯哥预后评分，世 界神经外科医师联盟（）量表 以及动脉 瘤性入院患者预后（）量表评分。
和分级法
分类 级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
Ⅴ级
标准 未破裂动脉瘤 无症状或轻微头痛，轻度颈项强直 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经
高。显示的出血可错误地归因于外伤，也是常见 的误诊原因。
）高血压：有些病人患高血压，伴或不伴有 意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发 性高血压危象。
）心脏损害：高达病人有心律失常，心电图 酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发 性心肌病。
）癫痫：约的患者在动脉瘤性发病时有癫痫 发作。大多数年龄大于岁的新发癫痫患者可 能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非 常剧烈，仍应考虑到。
神经内科
定义
图示
指脑表面血管破裂 后大量血液直接流 入蛛网膜下腔,称 原发性(自发性)蛛 网膜下腔出血
脑实质出血破动入脉蛛瘤破裂致 网膜下腔称继发性 蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血
非外伤性又称为自发性，是一种常见且 致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤， 约占全部病例的％左右，其他病因包括 中脑周围非动脉瘤性出血（）、血管畸 形、硬脑膜动静脉瘘（）、凝血功能障 碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
. 的典型临床表现 存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶
心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意 识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 感觉到破裂； 头痛从轻度逐渐加重，一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 表现头痛、恶心和呕吐；
）意识改变或精神症状：的患者表现早期精神错 乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确 切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等 。
）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或 颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为 坐骨神经痛。
）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的病 人，诊断不明的几率更
）出血量和病情的严重程度 据的严重程度及 积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血 液层厚＜，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血 层厚度＞。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。
）推测出血源
①前半球间裂大量积血或源自文库脑室出血可能 是前交通动脉瘤；
②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤后交 通动脉瘤；
③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；
指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性制 定的。
病死率与危险因素
病死率： 患者的预后很差，病死率高达％，且存活
者的残障率也较高。 影响病死率的因素可分为类：患者因素、
动脉瘤因素、医疗机构因素。 危险因素： 动脉瘤发生的危险因素 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 动脉瘤破裂的危险因素。
麻痹 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强 直或自主神经功能紊乱 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
改良量表
与量表
影像学检查与实验室检查
一般化验检查：
肝、肾功能、心肌酶、凝血 功能、心电图、甲状腺功能、 血脂、血常规、定血型，备 血。
.颅脑 是确诊的首选检查。尚可提供以下信息 ：
需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些 颅内静脉窦血栓形成的患者，扫描有纵裂或横 窦区域的高密度影，容易误判为。
以下为容易引起临床医师误诊的情况， 希望引起高度重视：
）头痛：中青年发生率以上，老年儿 童仅约。对不剧烈的头痛常被误诊 为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦 有关的头痛。
）呕吐：动脉瘤破裂后发生呕吐。如 呕吐明显，特别是伴有低热，则易 误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠 炎等。
版指南推荐意见(一）
（）病死率很高，应该尽快行脑血管检 查，以明确病因，及时治疗（级推荐， 级证据）。
（）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为 的独立危险因素，滥用多种药物，如可 卡因和苯丙醇胺与的发病相关（级推荐， 级证据）。
（）如果一级亲属中有例以上动脉瘤性 者，建议做或进行动脉瘤筛查（ 级推 荐，级证据）。