医疗住院收费票据(机打)式样
医疗票据样式
（章）：
（章）：
收款单位（章）:
收款人（签章）:
记账联存根联收款单位（章）:
收款人（签章）:
附4： 医疗住院收费票据（手工）式样
安徽省医疗住院收费票据(手工)
业务流水号： 医院类型：
年 月 日
NO.0000000000存根联记账联第第二联第
三
联 附3： 医疗住院收费票据（机打）式样
补
第二联第
三
联
安徽省医疗门诊收费票据(手工)
记账联第二联第一联收款人（签章）：
附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样
安徽省医疗门诊收费票据(机打)
存
根联
第 附2: 医疗门诊收费票据（手工）式样
第一第二联第
三
联
安徽省医疗住院收费票据(机打)
第三联记账联存根联。
发票样本
医疗机构 姓名：张三 项目/规格 阿莫西林 头孢拉定 注射用水 注射器5# 青霉素 氯化钠 甘草 桔梗 桃仁 红花 合计（大写）：叁拾叁元整 医保统筹支付： 个人账户余额： 个人账户支付： 起付标准累计： ***卫生院 类型 性别： 男 数量 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 5.00 6.00 5.00 3.00 金额 3.00 5.00 1.00 1.00 3.00 4.00 3.00 5.00 5.00 3.00 综合医院 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 ￥ 33.00 个人自付： 统筹累计支付： 个人自费： 科室 内科 流水号 000000001 NO: 新型农村合作医疗 项目/规格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 超过20行清单另附 遗 失 不 补 收 据 联 盖 章 有 效 社会保障号码：010100001101 数量 金额 支付类型 第 一 联
￥ 33.00 10.00 退费金额 个人自付：
收款单位（章）：
收款人：***
年 09 月 29日
备注：1、门诊项目超过20行门诊发票不显示明细，明细另附。
河北省医疗住院收费票据
医疗机构 ***卫生院 类型 住院时间： 性别： 男 金额 10.00 9.00 8.00 2.00 2.00 1.00 1.00 综合医院 科室 内科 流水号：000000001 住院天数：10天 No：****** 社会保障号码：010100001101 金额 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 7.00 医院垫支： 个人自费： 第 一 联 收 据 联 盖 章 有 效 遗 失 不 补 2013年 09 月 29日 住院号：123456 姓名：张三 收费项目 西药费 中草药费 中成药费 床位费 诊疗费 手术费 护理费 放射费 合计（大写）：叁拾叁元整 预缴金额： 医保统筹支付： 个人账户余额： 收款单位（章）： 30.00 补缴金额： 个人账户支付： 统筹累计支付： 收款人：*** 2013年06月05日到2013年06月14日 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新型农村合作医疗 收费项目 化验费 输血费 输氧费 接生费 婴儿 空调/取暖 家属床位 其他
医院发票样本
医院发票样本 Revised by Jack on December 14,2020
附件6-1：可在医院内直接报销患者需提供住院期间全额收费收据样本复印件
要求：
1.复印件备注与原件一致；
2.在发票中应注明：患者总费用XX万元；其他医保支付XX 万元；个人支付XX万元；（其中壹万元（￥10，）为广西红十字基金会救助；
3.发票复印件应有财务科主管签名并加盖医院财务章；
4.发票复印件应加盖患者所在地医保部门报销业务专用章。
附件6-2：对如不属于实行网络直报地区的患者需报送患者住院期间救助项目支持住院费用的收费收据原件
要求：
加盖财务专用章的患者住院期间救助项目支持住院费用金额的收费收据原件；
发票名称：广西红十字基金会
发票内容：救助XX患者
发票金额：壹万元（￥10，）；。
解读医院收费票据上各项内容含义
解读医院收费票据上各项内容含义河北省财政厅河北省卫生厅河北省人力资源和社会保险厅关于实施医疗收费票据使用管理办法有关问题的通知各设区市、直管县财政局、卫生局、人力资源和社会保险厅：根据财政部、卫生部《关于实施<医疗收费票据使用管理办法>有关问题的通知》（财综[2013]40号）要求，将全面加强我省医疗收费票据使用管理，有效防治虚假医疗票据，切实做好医疗收费票据监管工作，现就有关事宜通知如下：一、明确全国统一的医疗收费票据规格、式样全省统一的医疗收费票据规格、式样规定如下：1．河北省医疗门诊收费票据（机打）规格大小为：横宽190mm，纵长127mm，误差不超过0.1mm。
2．河北省医疗门诊收费票据（机打）规格大小为：横宽100mm，纵长203. 2mm，误差不超过0.1mm。
3．河北省医疗门诊收费票据（手工）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
4．河北省医疗住院收费票据（机打）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
5．河北省医疗住院收费票据（机打）规格大小为：横宽100mm，纵长203.2mm，误差不超过0.1mm。
6．河北省医疗住院收费票据（手工）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
河北省医疗门诊收费票据（机打）为两联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为存根联，红色墨色。
河北省医疗门诊收费票据（手写）为三联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为记账联，黑色墨色；第三联为存根联，红色墨色。
河北省医疗住院收费票据一般设一式三联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为记账联，黑色墨色；第三联为存根联，红色墨色。
医疗收费票据具体式样及印制说明见附件1-附件6。
二、明确医疗收费票据有关项目内容现将票面上有关项目内容说明如下：医疗机构名称：指患者就诊非营利医疗卫生机构的名称。
广西壮族自治区财政厅、广西壮族自治区卫生和计划生育委员会关于启用广西壮族自治区新版医疗收费票据的通知
广西壮族自治区财政厅、广西壮族自治区卫生和计划生育委员会关于启用广西壮族自治区新版医疗收费票据的通知文章属性•【制定机关】广西壮族自治区财政厅,广西壮族自治区人口和计划生育委员会•【公布日期】•【字号】桂财综〔2014〕56号•【施行日期】•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类其他规定正文关于启用广西壮族自治区新版医疗收费票据的通知桂财综〔2014〕56号各市、县财政局、卫生局（卫计委），区直有关单位：为加强医疗收费票据使用管理和监督检查，有效防治虚假医疗票据，规范医疗收费行为，根据财政部、卫生部《关于印发〈医疗收费票据使用管理办法〉的通知》（财综〔2012〕73号）和《关于实施〈医疗收费票据使用管理办法〉有关问题的通知》（财综〔2013〕40号）的有关规定，决定在我区非营利性医疗卫生机构(以下简称医疗机构)启用新版医疗收费票据，现就有关事项通知如下：一、新版医疗收费票据的规格、式样我区新版医疗收费票据采用全国统一的医疗收费票据规格、式样，分为《广西壮族自治区医疗门诊收费票据》和《广西壮族自治区医疗住院收费票据》两种票据，每种票据设“平推机打票”、“滚筒机打票”和“手工票”三种式样。
票据具体式样及说明见附件1—7。
二、新版医疗收费票据的启用时间新版医疗收费票据从2014年11月1日起启用。
各医疗机构现使用的旧版医疗收费票据可使用至2015年5月31日。
自2015年6月1日起，旧版医疗收费票据一律停止使用。
三、相关要求各级财政、卫生（卫计）部门要做好医疗机构和相关单位的协调衔接工作，确保新旧版医疗收费票据平稳过渡。
各医疗机构应做好旧版医疗收费票据的清理和核销工作。
附件： 1.广西壮族自治区医疗门诊收费票据（平推机打）式样及说明2.广西壮族自治区医疗门诊收费票据（滚筒机打）式样及说明3.广西壮族自治区医疗门诊收费票据（手工）式样及说明4.广西壮族自治区医疗住院收费票据（平推机打）式样及说明5.广西壮族自治区医疗住院收费票据（滚筒机打）式样及说明6.广西壮族自治区医疗住院收费票据（手工）式样及说明7.新版医疗收费票据票面有关项目内容说明广西壮族自治区财政厅广西壮族自治区卫生和计划生育委员会附件7新版医疗收费票据票面有关项目内容说明一、业务流水号医疗卫生机构收费系统自动生成的流水号码。
医院发票样本-精品.pdf
附件6-1：可在医院内直接报销患者需提供住院期间全额收费收据样本复印件
要求：
1.复印件备注与原件一致；
2.在发票中应注明：患者总费用XX万元；其他医保支付XX万元；个人支付XX万元；（其中壹万元（￥10，000.00）为广西红十字基金会救助；
3.发票复印件应有财务科主管签名并加盖医院财务章；
4.发票复印件应加盖患者所在地医保部门报销业务专用章。
附件6-2：对如不属于实行网络直报地区的患者需报送患者住院期间救助项目支持住院费用的收费收据原件
要求：
加盖财务专用章的患者住院期间救助项目支持住院费用金额的收费收据
原件；
发票名称：广西红十字基金会
发票内容：救助XX患者
发票金额：壹万元（￥10，000.00）；。
山东省住院收费票据 定稿
收费项目 金额
山东省医疗住院收费票据（修）
年月
医疗机构类 型：
日至
性别：
医保类别：
个人支付金 额
收费项目
(发票人 员类别/
病历号： 年 月日
金 个人支付金
额
额
住院天 数 社： 会保 障 收号 费项 目
住院 号：
NO.00000000 00
金额
个人支付金 额
第 三 联 存 根 联
合计(大写)：
预缴金额： 医保统筹支 付收：款单位 (章)：
个人帐户支 付：
பைடு நூலகம்
注：
1、黑色 字体为打 印文字。
2、如果 出现一次 打印多张 票据的情 况，则第 一张打印 14-16行 内容。
补缴 金额： 其他医保 支收付款：人 (签章)：
个人支付金 额：
¥：
退费金
额： 个人支付
金额：
年
月
医院发票模板 (2)
医院发票模板一、引言医院发票是医疗机构为患者提供医疗服务后开具的一种凭证，用于记录患者的就诊信息和费用明细。
为了规范医院发票的格式和内容，提高发票的可读性和准确性，制定本文档，明确医院发票的标准格式。
二、发票基本信息1. 发票抬头：医院名称2. 发票代码：由税务局统一分配的标识码3. 发票号码：由税务局统一分配的序列号码4. 开票日期：发票开具的日期5. 开票人：开具发票的医院工作人员姓名三、患者信息1. 患者姓名：患者的真实姓名2. 患者性别：患者的性别，可选项为男、女3. 患者年龄：患者的年龄，以岁为单位4. 患者身份证号码：患者的身份证号码，用于身份验证和信息记录5. 就诊科室：患者就诊的科室名称6. 就诊医生：患者就诊的医生姓名四、费用明细1. 项目名称：医疗服务的具体项目名称，如门诊挂号费、检查费、药品费等2. 项目数量：医疗服务的数量，如挂号费的数量为1，检查费的数量为1次，药品费的数量为具体药品的数量3. 项目单价：医疗服务的单价，以人民币为单位4. 项目金额：医疗服务的金额，计算方式为项目数量乘以项目单价5. 合计金额：所有项目的金额总和6. 备注：针对特殊情况或需要额外说明的项目，可在备注栏中填写相关信息五、发票样式1. 发票纸张：A4纸，白色2. 发票字体：宋体，字号为小四3. 发票边框：发票上下左右各留出2厘米的边距4. 发票抬头：医院名称居中显示，字号为二号5. 发票基本信息：发票代码、发票号码、开票日期和开票人信息居右显示，字号为小四6. 患者信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、就诊科室和就诊医生信息居左显示，字号为小四7. 费用明细：项目名称、项目数量、项目单价、项目金额和合计金额信息以表格形式展示，表格分为多行，每行显示一项费用明细，字号为小四8. 备注：备注信息居左显示，字号为小四六、发票打印要求1. 发票打印机：使用针式或热敏打印机打印发票，确保打印清晰、不模糊2. 打印位置：发票内容要居中打印，保证文字和数字对齐3. 打印质量：发票纸张要求干燥、平整，打印质量清晰，不得有模糊、漏印等现象4. 打印颜色：发票打印内容为黑色，不得使用其他颜色5. 打印边距：发票内容应在发票纸张内部合适的位置打印，不得超出边界七、发票保存要求1. 发票保存期限：医院应按照国家税务局的要求，保存发票的原始记录和电子数据，保存期限为五年2. 发票存档方式：医院可以选择将发票原始记录保存在纸质档案中，或者将电子数据保存在计算机或云存储设备中3. 发票保密性：医院应妥善保管发票，确保发票信息的保密性，不得泄露给未授权的人员或机构八、结语本文档为医院发票的标准格式，旨在提高发票的规范性和可读性，确保发票信息的准确性和完整性。
医疗住院收费票据(机打)式样
附件5：
医疗住院收费票据（机打）式样
说明
1.票面要素。
包括：财政票据名称、财政票据监制章、印制的机打票据代码、印制的机打票据号码、（机打）票据代码、（机打）票据号码、校验码、电子票据代码、电子票据号码、交款人统一社会信用代码、交款人（单位或个人）、开票日期、条形码、项目名称、金额（元）、金额合计（大写）/（小写）、备注、其他信息、收款单位（章）、复核人、收款人、联次等。
2.字体字号。
标题为汉仪中楷，15磅，居中；正文字体为汉仪楷体，7.5磅。
3.规格大小。
成品尺寸：210mm×127mm，误差不超过0.1mm。
4.联次及纸张、墨色、套章、防伪等要求：
①票据为三联：分别为收据联、记账联、存根联。
省级财政票据监管机构可根据实际需要增减票据联次。
②收据联纸张采用彩纤无碳复写上纸，克重：45g/㎡；墨色：棕色（黄色底
纹）；号码：左侧9位，右侧10位，防伪荧光红号；在标题正中位置套印财政票据监制章（红色荧光）；在正中位置套印淡黄色财政票据标识（直径30mm）；距标题左侧5mm处用无色荧光油墨套印财政票据标识（直径12mm，在紫外线下显示浅绿色）。
若为单联票据，纸张采用彩纤原纸，克重：70g/㎡。
③记账联纸张采用彩纤无碳复写中纸，克重：52g/㎡；墨色：黑色；号码：左侧9位，右侧10位，防伪荧光红号。
④存根联纸张采用彩纤无碳复写下纸，克重：47g/㎡；墨色：红色；号码：左侧9位，右侧10位，防伪荧光红号。
医院医疗门诊收费票据
医院医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 性别： 项目/规格 报销类别
数量
金额
医院类型： 自费自理 其中：医保政策范围外自费
合计(大写)：
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日
NO：
项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
盖 章 有 效
遗 不 补
11
￥： 自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三 联联 联
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
门诊收费票据（手工）式样
医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号：
医院类型：
姓名
性别
医保类型
项目
金额（元）
项目
金额（元）
项目
诊察费
检查费
化验费
卫生材料费
西药费
中草药费
一般诊疗费
合计(大写)
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 金额（元）
月日 医保付费方式
项目 治疗费 中成药费
金额（元）
社会保障号码 项目 手术费
药事服务费
￥
自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三
NO.0000000000 联 联 联
金额（元）
收记 存 据账 根 联联 联
医疗收费票据使用管理办法
医疗收费票据使用管理办法财政部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知财综〔2012〕73号党中央有关部门，国务院各部委、各直属机构，全国人大常委会办公厅，全国政协办公厅，高法院，高检院，有关人民团体，有关企业，各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）、卫生厅（局）,新疆生产建设兵团财务局、卫生局：为了适应医疗卫生事业发展和医药卫生体制改革需要，加强医疗收费票据使用管理，强化医疗收入监督检查，有效防治虚假医疗票据，规范医疗收费行为，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）以及国家有关医疗卫生机构财务、会计和财政票据管理制度相关规定，我们制定了《医疗收费票据使用管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：医疗收费票据使用管理办法销毁、稽查等活动，适用本办法。
第三条本办法所称医疗收费票据，是指非营利性医疗卫生机构（以下简称医疗机构）为门诊、急诊、急救、住院、体检等患者提供医疗服务取得医疗收入时开具的收款凭证。
本办法所称医疗机构，包括公立医疗卫生机构和其他非营利性医疗机构。
公立医疗卫生机构是指各级各类独立核算的公立医院和政府举办的基层医疗卫生机构。
其中，公立医院包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院，以及具有医疗救治资质和功能的急救中心、妇幼保健院（所、站）等公共卫生机构；政府举办的基层医疗卫生机构包括政府举办的城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院等。
其他非营利性医疗机构是指企业事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医疗机构、实行乡村卫生服务一体化管理的村级卫生室。
第四条医疗收费票据是会计核算的原始凭证，是财政、卫生、社保、审计、监察等部门进行监督检查的依据。
医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。
第五条各级人民政府财政部门（以下简称财政部门）是医疗收费票据的主管部门，按照职能分工和管理权限负责医疗收费票据的印制、核发、保管、核销、稽查等工作。
厦门亚当医院医疗住院收费票据式样
业务流水号： 住院时间： 姓
项
医院类型：非营利性医院 年 月 性 号到 别
目 金额（元）
病历号： 住院天数： 社会保障号码
金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元）
年
月
日名Βιβλιοθήκη 目 金额（元）医保类型
项 目
项
床位费 手术费 中成药费
诊察费 护理费 药事服务费
检查费 卫生材料费 一般诊疗费
化验费 西药费
治疗费 中草药费 其他费 付款方式 现金
合计(大写)贰仟贰佰柒拾捌元柒角玖分整 预缴金额： 医保统筹支付 收款单位（章）: 补缴金额： 个人账户支付： 其他医保支付 收款人（签章）：
退费金额： 个人支付金额： 年 月 日
12
医疗收费收据样式
病区： 年 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 其 中 金额 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 合计人民币 备注： 已预收： 收费单位（盖章）： 补收： 审核员： 退款： 欠费： 收费员： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 金额 月 日 结算方式： 医疗项目 治疗费 金额 第 一 联 存 收费单位（盖章）：
万
仟
佰
拾
元
补收： 审核员：
退款：
徐州市贾汪区汴塘兽医院住院收费收据
病区： 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 年 月 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 日 金额 结算方式： 医疗项目 治疗费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 角 分 ¥ 欠费： 收费员： 金额 第 二 联 存 根 客 户 NO.
中央医疗票据模板
中央医疗票据模板
中央医疗票据是用于记录患者就诊信息和医疗费用明细的重要文件。
以下是一个中央医疗票据模板，包含了患者就诊过程中所需的各种信息。
一、票据标题
中央医疗票据
二、患者信息
1.患者姓名：
2.患者性别：
3.患者年龄：
4.身份证号：
5.联系电话：
6.联系地址：
三、就诊信息
1.就诊日期：
2.就诊科室：
3.主治医师：
4.就诊原因：简要描述患者的病情及就诊原因。
5.诊疗时间：记录患者的诊疗时长。
四、诊疗项目
1.诊疗项目名称：详细列出所进行的各项诊疗项目。
2.数量：对应各项诊疗项目的数量。
3.单价：各项诊疗项目的单价。
4.总价：各项诊疗项目的总费用。
五、医保类型
1.医保类型：患者所参保的医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等。
2.医保卡号：患者的医保卡号以便于医保结算。
六、医保报销比例及金额
1.医保报销比例：根据医保政策规定的报销比例。
2.医保报销金额：（总费用-起付标准）×报销比例+起付标准。
七、个人自付比例及金额
1.个人自付比例：根据医保政策规定的个人自付比例。
2.个人自付金额：（总费用-起付标准）×（1-报销比例）+起付标准。
八、结算状态
1.已结算：若已完成医保报销和个人自付的结算，则在此栏标注“已结算”。
2.未结算：若尚未完成结算，则在此栏标注“未结算”。
医院发票样本
附件6-1：可在医院内直接报销患者需提供住院期间全额收费收据样本复印件
要求：
1.复印件备注与原件一致；
2.在发票中应注明：患者总费用XX万元；其他医保支付XX 万元；个人支付XX万元；（其中壹万元（￥10，）为广西红十字基金会救助；
3.发票复印件应有财务科主管签名并加盖医院财务章；
4.发票复印件应加盖患者所在地医保部门报销业务专用章。
附件6-2：对如不属于实行网络直报地区的患者需报送患者住院期间救助项目支持住院费用的收费收据原件
要求：
加盖财务专用章的患者住院期间救助项目支持住院费用金额的收费收据原件；
发票名称：广西红十字基金会
发票内容：救助XX患者
发票金额：壹万元（￥10，）；。
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业务流水号： 住院时间： 姓
项
医院类型：非营利性医院病历号：3958 2015年2月2号到2015年2月11日 性
项
3958
住院天数：9
名
目
闫寿禄
额（元）
医保类型
项 目
居民
金额（元） 项
社会保障号码
目 金额（元） 项 目 金额（元）
床位费 手术费 中成药费
117
诊察费 护理费
退费金额：531.78
其他医保支付100.59 个人支付金额：568.81 收款人（签章）： 年 月 日
12
36 31.5
检查费 卫生材料费 一般诊疗费 ￥2,278.79 补缴金额：
449 26.7
化验费 西药费 387
治疗费 中草药费 其他费 付款方式 现金
366.5 807.09 36
22
药事服务费
合计(大写)贰仟贰佰柒拾捌元柒角玖分整 预缴金额：1000 医保统筹支付1709.98 个人账户支付： 收款单位（章）: