住院病人的营养支持
营养支持病人护理思政案例
营养支持病人护理思政案例一、患者饮食失调引发的问题某医院收治了一位因患消化道疾病而出现饮食失调的患者，患者在住院期间出现食欲不振、体重下降、营养不良等问题。
护士通过与患者交流，了解到患者由于疼痛和恶心的原因导致食欲不振，同时还存在心理压力和情绪波动。
为了帮助患者恢复健康，护士制定了营养支持方案，包括调整饮食习惯、提供心理支持以及监测营养状况等措施。
二、营养支持的重要性通过与患者交流和观察，护士认识到营养支持在病人康复中的重要性。
营养支持可以提供充足的能量和营养素，促进患者的恢复和康复。
护士积极推动营养支持的实施，包括合理安排饮食、提供营养补充品、监测营养状况并及时调整方案等。
三、制定营养支持方案护士与营养师合作，制定了一份详细的营养支持方案。
方案包括根据患者的疾病情况和体质制定合理的饮食计划，提供全面均衡的营养供给；同时，给予心理支持，帮助患者调整心态，减轻压力和焦虑。
护士还定期监测患者的营养状况，及时调整方案，确保患者获得足够的营养支持。
四、营养支持的效果经过一段时间的营养支持，患者的食欲逐渐恢复，体重得到了增加，营养状况明显改善。
患者感到更有精力和活力，情绪也得到了调整。
患者和家属对护士和营养师的辛勤工作表示感谢，并对医院的护理质量给予了高度评价。
五、护理的思政意义通过此次营养支持病人护理，护士深刻体会到了“以人为本”的护理理念的重要性。
护士以患者为中心，全面关注患者的健康需求，提供全方位的护理服务。
护士在工作中不仅需要具备丰富的专业知识和技能，还需要具备良好的人文关怀能力，通过与患者的交流和关心，帮助患者克服各种困难，促进患者的康复和健康。
六、护理中的困难和挑战在营养支持病人护理过程中，护士面临着一些困难和挑战。
首先，患者的饮食喜好和习惯各不相同，护士需要根据患者的需求和情况进行个性化的饮食指导；其次，患者的心理状态和情绪波动对食欲和营养摄入有一定影响，护士需要耐心倾听和关心患者的内心需求；此外，护士还需要与多个部门和专业人员合作，确保营养支持方案的顺利实施。
住院患者营养支持风险评估量表—NRS2002
住院患者营养支持风险评估量表—NRS2002 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
（1）适用对象：适用于18～90岁住院患者(包括肿瘤患者)，不推荐用于未成年人。
（2）评估时机：新入院、发生病情变化、手术后、出院之前，需要再次评估。
≥3分有营养风险，需要制定营养干预计划；总分＜3分无营养风险，1周后复评。
（3）评估内容：包含营养状态、疾病严重程度、年龄三部分，每一部分多项同时符合，只取单项最高分值，不进行相加，总分最高分为7分。
分初步评定和全面评估两步，如果初步评估4个条目中有一个或一个以上“是”的回答, 进行第二步全面评估；若所有条目均答“否”，则无需进行第二步全面评估。
NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重下降5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
表1：初步评定注：任何一项有“是”的回答, 进行表2的全面评估；若所有问题答“否”, 无需进行第2步，患者需要一周后再次评估表2：全面评估注：疾病严重程度如果不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分：（1）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
住院病人饮食与营养指导
住院病人饮食与营养指导住院病人饮食与营养指导在医院治疗中起着至关重要的作用。
良好的饮食和营养可以加快病人康复速度，增强身体免疫力，减少并发症的发生。
因此，医院在提供治疗的同时，也应该为病人提供恰当的饮食与营养指导。
以下是关于住院病人饮食与营养指导的一些重要内容：一、饮食宜忌1. 宜忌原则：饮食应均衡，多样化，以润养为主，忌辛辣刺激性食物。
2. 宜吃食物：清淡易消化的食物，如米粥、清汤等；富含蛋白质的食物，如鸡蛋、奶类、豆类等；富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。
3. 忌吃食物：刺激性食物，如辣椒、芥末等；油腻食物，如炸鸡、油炸食品等；高糖高盐食物，如甜点、咸菜等。
二、进食方式1. 小餐多餐：分次进食，避免过饥或过饱。
2. 慢细嚼：细嚼慢咽，有助于消化。
3. 保持体位：进食后保持体位20-30分钟，避免躺卧。
三、饮食时间1. 定时定量：按时进餐，遵循医嘱的饮食量。
2. 平衡营养：确保各种营养素均衡摄入。
四、餐具卫生1. 餐具清洁：保持餐具整洁卫生，避免交叉感染。
2. 用热食物：食物应热食热饮，避免食物过冷或过热。
五、病人情况调整1. 慎选饮食：根据病人病情，调整饮食内容。
2. 饮食调理：针对病人实际情况，进行个性化的饮食调理。
总之，住院病人饮食与营养指导对于病人康复至关重要。
医院应该根据病人的具体情况，提供恰当的饮食指导，帮助病人获得更好的康复效果。
只有良好的饮食与营养指导，才能帮助病人尽快恢复健康，重新回到正常生活中。
希望医院在未来的治疗中，能够更加重视住院病人的饮食与营养指导，为他们提供更好的医疗服务。
肠内营养支持治疗住院流程
肠内营养支持治疗住院流程一、适用对象口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。
二、治疗方案无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／（kg.d）的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
1、肠内营养配方：（1）消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方；（2）消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；（3）如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。
2、输入途径：（1）口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
（2）鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。
（3）空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。
（4）鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。
（5）经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3、肠内营养的投给方式：（1）肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。
（2）通过营养泵连续输注肠内营养液。
（3）在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。
三、进入路径标准1、必须符合肠内营养支持的标准2、当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。
四、检查项目1、血常规、尿常规、大便常规；2、肝肾功能、血糖、电解质；3、血气分析、腹部B超检查。
五、变异与原因分析1、高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。
2、血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。
3、有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。
ICU患者营养支持技术
肠内营养的监护
喂养管 每天管喂前确定导管的位置，保持导管的通畅，定 时用0.9%氯化钠溶液冲管，固定可靠，防止脱落， 每天检查鼻、口腔，咽喉部有无不适
胃肠道状况 每4小时应监测胃内残留液，防止误吸，每次管喂 前查看患者有无腹痛、腹胀等
代谢
定期抽血做检查
肠内营养支持治疗的四大常见问题
腹 泻
高
血 糖
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未能得到 有效控制的情况下，营养支持很难有效实施
危重患者营养支持的意义
促进伤口愈合
改善消化道功能
营养支持 治疗的意义
减少损伤而引 起的代谢紊乱
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院时间 减少相关花费
营养支持治疗的途径
肠内营养
（Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养的途径
经外周静脉输注
短期使用，时间≤7d 液体渗透压＜900mosm/L 优点：操作简便
缺点：易导致静脉炎，不能长期使用
经中心静脉输注
长期使用，时间＞7d 液体渗透压可≥900mosm/L 优点：可长期使用
缺点：操作复杂，长期使用可引起导管相关血流感染
并发症 机械性 并发症 代谢性 并发症 临床表现 预防与处理 气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、 熟悉解剖，正确穿刺 空气栓塞、导管扭曲或折断 电解质紊乱、微量元素缺乏 注意各种营养物质的均衡性补充
糖代谢 异常
肠外营 养本身 的并发 症 感染性 并发症
高血糖和低血糖
胆汁淤滞、胆石形成、肠源性感染
注意胰岛素用量及速度，注意糖 供给
肠内营养的应用指征
口服
口腔、胃肠道功能允许，能安全使用
住院病人的营养支持
住院病人营养支持课堂目标一、掌握临床营养相关概念二、熟悉营养风险筛查内容及工具三、掌握肠内营养护理措施四、熟悉肠外营养规范化输注1. 临床营养支持：包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素临床常用营养支持方式：EN:肠内营养PN:肠外营养营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局出现不良后果营养风险：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。
有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后：有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念2. 营养风险筛查：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查。
主观全面评定法(subjective global assessment SGA) , SGA) : ASPEN推荐的, 用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析, 肿瘤病人更适合。
营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool MUST) ,MUST：) 用于对社区人群进行的营养筛查, 评定因功能受损导致的营养不良。
微型营养评定法(Mini nutritional assessment MNA) , MNA) ：用于社区老年人的营养不良筛查。
营养风险筛查(NRS 2002 )第一步：•是否BM1 <20.5?•近3个月AS4MTK?•过去一周是否有摄食减少？•是否有严重疾病(如需KT治疗哦程重症监护中)?如所有选项均为如果有任何一顶为IWE入H二榜・第二步：|疾病严重程度评分十营养状态受损评分 + 年龄评分总评分NRS 2002评分F制•煜強WflffVr tt WMM B WQ7WII: ML ■亦IM 1视is磁ftrnma 23■NtMM(Mi)0艸P 秤》«啓視UiB 怦(9MMtt ] MiMSVSO%1 2t內曲皿OBM血卜msgltWI (Wtt ] ■畑H朮23艸mw««B皿(«3t 月sma 裂 > «aM < ii5( nkNBia < 珂L > tU»*l [彌■蹴1mtNRS 2002评分的核心问题：1. 原发疾病对营养状态影响的严重程度2. 近期内（1〜3个月）体重的变化3. 近1周饮食摄入量的变化4. 体质指数（身高、体重），通过床旁问诊和简便人体测量即可评定5•将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分对于、R气评分P分的患習应设宦营养支持计划L严更营弄状态爻损（乏3分）艺严更寢病（“分）工中度营养状态受播*轻度疾病（24】分）4.轻度营养状态寰损十中度疾病（1十2分）NRS2002勺评价：1）NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT勺支持。
住院病人的营养评价
上 臂 围
使用器材：无伸缩性刻度卷尺 上臂紧张围： 指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。 测量步骤： (1) 被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。 (2) 测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm) 。 注意事项： (1) 测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。 (2) 连续测量三次，每次测量误差<0.5cm，取均值。
身长/身高
身高：为站立式测量人体的长度；多用于健康人群。 使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤 测定时间：早上10点或同一固定时间 测量步骤： 上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。 测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。 测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1cm。
上 臂 围
上臂松弛围： 指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。 测量步骤： 上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（精确至0.1cm）。 注意事项： (1) 上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。 (2) 测量误差≤0.5cm。 臂围差（即上臂紧张围与松弛围之差）意义：差值越大反映肌肉发育越好、差值越小反映脂肪发育越好。
坐 高
测量步骤： 3岁以上——（1）被测者坐在身高坐高计的凳子上，两大腿紧密靠拢，并与之凳面完全接触；（2）被测者端正上身坐姿，测量者右手把头板往下移使之与头顶接触并读数，数据精确至0.1cm。
量 床
身高体重秤
01
是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。
住院病人的营养评价
针对不同疾病和病情，指导病人调整 饮食结构，如低盐、低脂、高蛋白等 。
04
住院病人营养评价的注意事 项和挑战
注意事项
病人状况了解
在开始营养评价之前， 需要充分了解病人的病 情、年龄、身高、体重 、饮食习惯等基本信息 ，以便更准确地评估其
营养状况。
动态评估
由于病人病情可能随时 发生变化，因此营养评 价应该是动态的，定期 进行，以便及时调整营
营养评价与疾病预后的关系研究
长期追踪研究
开展长期追踪研究，评估营养评 价对病人康复和疾病预后的影响，
为制定更有效的营养干预措施提 供依据。
多学科合作
加强医学、营养学、流行病学等多 学科合作，共同开展相关研究，提 高研究的科学性和实用性。
临床试验
开展临床试验，比较不同营养评价 方法和干预措施对病人的影响，为 优化营养治疗方案提供依据。
新技术与方法的应用
营养基因组学
利用基因检测技术，评估病人对不同营养素的代谢能力和需求， 为个性化营养方案提供依据。
代谢组学
通过检测病人代谢产物的变化，了解营养素摄入与代谢状况，有助 于发现早期营养不足或过度。
人工智能与机器学习
利用人工智能技术对大量营养评价数据进行处理和分析，提高评价 的准确性和效率。
通过检测这些指标，可以了解病 人的代谢状况和营养物质储备情
况，从而评估其营养状况。
实验室检查指标需结合病人的病 史、体格检查和其他相关指标进
行综合分析。
03
住院病人营养评价的实践应 用
营养不良筛查
1 2
3
体重指数（BMI）
通过测量身高和体重计算BMI，评估是否存在体重过轻、超重 或肥胖。
体重变化
ICU病人营养支持PPT课件
降低医疗成本
合理的营养支持可以降低 医疗成本，减轻家庭和社 会的经济负担。
02
icu病人营养支持的类型
肠内营养支持
口服营养补充
通过口服途径给予营养补充剂， 以满足患者的营养需求。
管饲营养
通过鼻胃管、鼻十二指肠管或空 肠造瘘管等管道，将营养液直接 输送到消化道内。
方式，并在必要时进行转换。
营养剂的选择与调整
03
根据患者的营养需求和代谢状况，选择适当的营养剂，并进行
适时调整。
05
icu病人营养支持的并发症与处理
肠内营养支持的并发症与处理
胃肠道并发症
包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。
代谢并发症
包括高血糖、低血糖、电解质紊乱等。
肠内营养支持的并发症与处理
• 感染并发症：包括吸入性肺炎、导管相关性感染 等。
并发症发生率
观察患者并发症的发生情况，如肺部 感染、肠道感染等，评估营养支持的 安全性和有效性。
营养支持方案的调整与优化
个体化营养支持方案
01
根据患者的具体情况，制定个体化的营养支持方案，以满足患
者的营养需求。
肠内营养与肠外营养的选择与转换
02
根据患者的病情和营养状况，选择适当的肠内或肠外营养支持
肠外营养的改进
新型肠外营养输注技术将进一步减 少感染等并发症的发生，提高患者 的生存率。
icu病人营养支持的研究方向
营养支持与免疫功能的关系
研究营养支持如何影响患者的免疫功能，为制定更合理的营养支 持方案提供依据。
营养支持与肠道微生态
研究肠道微生态在营养吸收和代谢中的作用，探索如何通过调整肠 道微生态来改善患者的营养状况。
ICU的营养支持
选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的 患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道
• 根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经 胃肠内营养的
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？ 根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者 不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或 者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重患 者，启动或再次启动肠内营养需要谨慎
优势 生理、经济、减少感染和血栓等并发症，维护肠粘膜屏障，防止细 菌、内毒素移位。
1、降低全身炎症反应与缓解高代谢率 2、降低炎性介质的活性与释放 3、减少肠粘膜的渗透性 4、改善内脏血流，降低疾病严重性 5、减少感染发生率，缩短住院时间降低死亡率
缺点
胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、低喂养。
1、儿茶酚胺类β肾上腺素受体使胃排空减缓
2、多巴胺抑制乙酰胆碱使胃排空减缓
3、阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动
4、丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活动
启动肠内营养的时机
推荐危重症患者如果无法保证自主摄食，入住ICU后24-48小 时内，经过充分充分有效的复苏使内环境及各种失衡初步纠正 后（包括药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下保证的血 流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定），可尽早给予营养支持。 在营养支持过程中要考虑不同原发病、疾病不同阶段的代谢改 变及器官的耐受能力，避免过度喂养及低喂养带来的危害。
查体
患者消瘦、皮肤干燥、无弹性，眼球内陷，体重48kg、体重指数 16.42kg/m2，每日入量约1500ml，出量约3700ml（胃液 1200ml+PTCD600ml+尿量900ml+不感蒸发失水1000ml）。
2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》解读
·指南解读·【摘要】 由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。
共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。
2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。
基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN 指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。
本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。
【关键词】 慢性病共病；共病；共病现象；营养支持；管理；指南；解读【中图分类号】 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical InpatientsWU Taiqin ，GAN Xiuni *，GAO Yan ，ZHANG Huan ，YANG LiDepartment of Critical Care Medicine ，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China*Corresponding author ：GAN Xiuni ，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor ；E-mail ：***************.cn【Abstract 】 Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents ' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients ' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients ' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients ，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）引用本文：吴太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［］WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称“共病”［1］。
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
饮食指南帮助ICU患者加速康复
饮食指南帮助ICU患者加速康复ICU患者在康复过程中需要特别重视饮食，合理的饮食指南能够帮助他们加速康复。
正确的营养摄取不仅能提供身体所需的能量和营养物质，还有助于增强免疫力，促进伤口愈合，预防并发症的发生。
本文将为ICU患者提供一份实用的饮食指南，帮助他们加速康复。
一、蛋白质摄入蛋白质是ICU患者康复过程中最重要的营养物质之一。
蛋白质不仅是身体修复和再生所需要的基本元素，还能提供免疫支持，防止肌肉萎缩。
因此，ICU患者应该增加蛋白质的摄入量。
1. 优质蛋白来源优质蛋白来源包括鱼类、鸡肉、瘦肉、蛋类、豆类及豆制品等。
这些食物富含必需氨基酸，有助于满足患者身体对蛋白质的需求。
2. 分散进食为了更好地吸收蛋白质，ICU患者宜分散进食，每日多次进食，小口咀嚼，慢慢进食。
这样既能够促进消化吸收，又避免给肠道带来过大的压力。
二、增加热量摄入ICU患者在康复期间通常需要更多的能量摄入，以满足身体的需求。
增加热量摄入能够帮助患者更好地进行康复。
1. 多摄入高能量食物高能量食物包括坚果、花生酱、橄榄油、牛油果等富含脂肪和糖分的食物。
这些食物不仅能够提供大量的能量，还有助于增加食欲，改善患者的进食情况。
2. 给予口服补充剂对于无法通过食物满足热量需求的患者，可在医生指导下给予口服补充剂。
这些补充剂富含蛋白质、维生素和矿物质，能够迅速提供能量，补充体力。
三、合理摄入维生素和矿物质维生素和矿物质在ICU患者的康复过程中起着重要的作用。
这些营养物质能够促进免疫功能，帮助伤口愈合，增强身体的抵抗力。
1. 多摄入新鲜水果和蔬菜新鲜水果和蔬菜富含各种维生素和矿物质，对患者的康复非常有益。
建议患者每天摄入丰富多样的水果和蔬菜，以满足营养需求。
2. 补充维生素剂在医生指导下，患者可以适当补充维生素剂。
维生素剂通常包含多种维生素，能够帮助患者摄取所需的维生素，满足康复过程中的营养需求。
四、限制高盐高糖饮食ICU患者在康复期间需尽量避免高盐高糖的饮食，以免给身体带来负担。
住院病人营养与饮食制度
住院病人营养与饮食制度一、总则为了更好地保障住院病人的身体健康，供应科学合理的饮食营养支持，我院订立本规章制度。
本制度适用于全院全部住院病人，旨在规范病人的饮食行为，确保其营养摄入的充分性和均衡性，促进病愈治疗。
二、营养与饮食原则1.均衡营养：病人的饮食应包含碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等各类营养物质，确保全面均衡的营养摄入。
2.个性化定制：依据病人的病情、疾病类型、年龄、性别、体重等具体情况，订立个性化的饮食方案，实行差别化的营养供应。
3.科学合理：饮食应符合医学营养学原理，合理搭配各类食物，避开过度偏食或偏好某一种食物造成营养不均衡。
三、饮食服务流程1. 饮食评估① 每位住院病人入院后应接受饮食营养评估，了解病人的饮食习惯、偏好、过敏情况等；② 依据评估结果，由院营养师订立个性化的饮食方案，明确营养目标和饮食要求。
2. 饮食布置① 院营养师将订立的饮食方案转达给后勤部门，并定时供应符合病人营养需求的餐食；② 餐食分为早、中、晚餐和加餐，定时供应，不得擅自延迟或更改食谱。
3. 餐具消毒① 食堂人员负责对餐具进行定期消毒，确保餐具的卫生无菌；② 病人的餐具应单独使用并单独清洗，避开交叉感染。
4. 饮食监督① 护理人员应严格监督病人的饮食摄入情况，记录病人的饮食量和摄入情况；② 如发现病人饮食不良现象，及时通知医生和院营养师，调整饮食方案。
四、食物选择及禁忌1. 食物选择1.主食：应以米饭、面食为主，掌控精粉类食物摄入量，适量加添杂粮摄入。
2.蛋白质：优先食用动物性蛋白质，如禽肉、鱼肉、奶制品，适量增补植物性蛋白质，如豆制品、坚果。
3.蔬菜水果：每天摄入5种以上不同颜色的蔬菜水果，加添维生素和矿物质摄入。
2. 食物禁忌1.辛辣刺激：避开辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、葱蒜等，以免刺激消化系统。
2.高脂高糖：限制高油脂、高糖食物的摄入，避开导致血脂异常和糖尿病等疾病的加重。
3.咸味过重：限制盐分摄入量，避开高盐食物过多摄入导致水钠潴留。
住院病人营养不良,如何提供全面营养
30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良，重症病人可高达88%。
不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。
营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
危重病人的营养支持营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。
合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
临床营养支持分为肠外营养支持（P N）与肠内营养营养支持（E N）两种方法。
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由P N逐渐转为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（E N）的方式。
对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。
经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
在全身性感染等并发症发生及费用方面，肠内营养都更具有优势。
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（P N，P N＋E N）。
提供全面均衡营养，配方更易吸收，产品中含有进口优质乳清蛋白、小分子短肽、可溶性膳食纤维,多种维生素和矿物质以及牛磺酸、精氨酸等氨基酸成分，有助于改善营养状况；本品含有的亚麻酸和亚油酸,是O m e g a-3和O m e g a-6的重要来源；同时还特别添加β-羟基-β-甲基丁酸钙，预防肌肉萎缩。
加拿大麦吉尔大学附属蒙特利尔总医院D r.C a r l i F r a n c o临床营养机构联合外科医生，肿瘤内科医生，麻醉医师，营养师，人体运动学家对临床患者进行营养配方干预，该配方在加拿大、美国、欧洲多所大学和医院同时进行，长达六年时间，经过临床证明：能够全面均衡为患者提供营养所需，加速康复、降低治疗费用。
营养支持治疗的意义
营养支持治疗的意义随着生活水平的不断提高，人们越来越关注自己的健康问题，营养支持治疗也越来越成为日常生活中的热门话题。
营养支持治疗是指通过对病人的饮食进行管理和调节，帮助其补充足够的营养物质，从而提高病人的免疫力和身体健康状况。
本文将探讨营养支持治疗的意义。
营养支持治疗的第一重要意义是促进病人康复。
在病人接受营养支持治疗的过程中，医生会根据病情和病人的身体状况，制定出更加科学、合理的饮食方案，从而满足病人的营养需求，同时也能更好地保护病人的身体健康。
这将有助于促进病人康复，缓解病情，提高治愈率。
第二，营养支持治疗可增强机体免疫力，避免并发症的发生。
病人在接受治疗期间，身体状态常常比较虚弱，容易感染其它疾病。
而营养支持治疗可以为病人提供充足的营养素，增强机体的免疫力，从而有效避免并发症的出现，提高病人的治疗效果。
第三，营养支持治疗可以为病人提供舒适的治疗体验。
在病人接受治疗的过程中，饮食是一个非常重要的环节。
营养支持治疗不仅能够帮助病人维持健康的身体状况，而且还能为他们带来更加舒适的治疗体验，减轻治疗过程中的痛苦。
第四，营养支持治疗可降低医疗成本，提高医疗效率。
营养支持治疗可以为病人提供营养素，降低病人的营养不良率，从而降低病人的住院时间和再发率。
这将有助于降低医疗成本，提高医疗效率。
总之，营养支持治疗的意义在于通过合理的营养计划，为病人提供充足的营养素，全面加强病人的机体功能，从而为其提供更好的治疗效果和更加舒适的治疗体验。
营养支持治疗也能够降低医疗成本，提高医疗效率，实现医患共赢的良好局面。
因此，通过营养支持治疗，不仅能够有效治疗各种疾病，而且能够提高人们的生活质量和幸福指数。
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住院病人营养支持
课堂目标
一、掌握临床营养相关概念
二、熟悉营养风险筛查内容及工具
三、掌握肠内营养护理措施
四、熟悉肠外营养规范化输注
1.临床营养支持：包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素
临床常用营养支持方式：EN:肠内营养 PN: 肠外营养
营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局出现不良后果
营养风险：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临
床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。
有营养风险的患
者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为
营养不良，进而影响预后：有些有营养风险的患者已经存在营
养不良
营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念
2.营养风险筛查：判断有无营养风险和营养不良
营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查。
主观全面评定法(subjective global assessment SGA) , SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合。
营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool MUST) , MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良。
微型营养评定法(Mini nutritional assessment MNA) , MNA)：用于社区老年
人的营养不良筛查。
NRS 2002评分的核心问题：
1. 原发疾病对营养状态影响的严重程度
2. 近期内(1～3个月)体重的变化
3. 近1周饮食摄入量的变化
4. 体质指数(身高、体重)，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定
5. 将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分
NRS2002的评价：
1）NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。
2）在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。
3、肠内营养（EN）优点
1）全面、均衡，更符合生理；
2）维护胃肠道功能；
3）没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；
4）减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；
5）缓解高分解代谢；
6）经济又安全；
7）较PN更易控制血糖
肠内营养适应证：
1）当病人不能或不愿经口摄食
2）摄食量不足以满足需要（60%）
3）胃肠道功能允许而又可耐受
4）有营养支持指征
肠内营养的禁忌证：
1）完全性肠梗阻
2）血流动力学不稳定
3) 消化道活动性出血
4) 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良
4、肠内营养输注泵的优点
1）避免肠内营养液输注过快或过慢
2）显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症
并发症：腹泻，低血糖恶心、呕吐返流、吸入性肺炎导管堵塞
肠内营养的护理措施：
1. 严格无菌：24小时内用完
2. 控制营养液浓度、入量和速度
3. 调节营养液温度：接近体温为宜
4. 伴同药物：稀释后使用
5. 预防误吸：（胃）半卧位、（肠）随意体位；胃内残留量大于100~150ml延迟或暂停输注；病情观察
6. 皮肤：（鼻胃/肠）油膏防溃疡；（造瘘）清洁干燥
7. 管路在位、通畅：固定、定时冲洗
8. 准确记录
5、肠外营养
1）输入方式
2）静脉炎与渗透浓度：
正常的血浆渗透浓度约为 280 mOsm/L 外周静脉能容许的高限：600-800 mOsm/L 葡萄糖注射液： 10% 500 mOsm/L 50% 2500 mOsm/L
3）静脉炎与pH：
血液正常pH值为7.35～7.45
外周静脉输入pH值小于5或大于9的液体时，会导致静脉炎的发生
一般血液的pH低于7.0或超过7.8会引起酸中毒或碱中毒，应避免将过低或过高pH
的液体输入体内，改变血液pH值。