病例讨论-重症肺炎
疑难病例讨论重症肺炎
病人转归
诊断：1条主要标准或2条次要标准
重症HAP诊断标准
ATS标准（1995年）与CAP标准 相
同，但呼吸频率改为需要入ICU。
ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重 症HAP标准
2004年中华外科分会感染学组关于重 症VAP诊断标准
主要标准
次要标准
意识障碍
高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
急 性 肝 功 能 衰 竭 47，组织间液剩余碱：-4.
（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； 出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38. 营养失调 低于机体需要量
急性肾功能不 全 1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？
治疗常规
1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，
可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗
生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。
• 微循环障碍
肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动 脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、 DIC同时并发。
重症肺炎疑难病例讨论ppt
04
重症肺炎的治疗 方案
基本治疗原则
01 控制感染
选择合适的抗生素进行感染控制，确保病原体被有效清 除。
02 改善通气
通过氧疗、机械通气等手段，改善患者的呼吸功能，确 保足够的氧气供应。
03 对症治疗
根据患者的具体症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，采 取针对性的治疗措施。
常用治疗方法及其适应症
01
免疫系统识别病原体后，释放炎 症介质，导致肺组织损伤。
肺部损伤
炎症介质导致肺泡壁通透性增加， 引起肺水肿、肺实变等病理变化。
重症肺炎的临床特点
呼吸困难
患者常出现呼吸急促、气 促、紫绀等呼吸困难的症
状。
发热
多数患者会有高热，体温 可达39℃以上，持续时间
长。
咳嗽和咳痰
患者常有咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能为脓性、血
病因复杂性
患者可能存在多种疾病 并存，增加了诊断和治 疗的复杂性。
病情进展快
病情可能迅速恶化，需 要密切监测和及时调整 治疗方案。
治疗方案选择
根据患者的具体情况选 择合适的治疗方案可能 面临困难。
不良反应和并发症
治疗过程中可能出现不 良反应和并发症，需要 及时识别和处理。
治疗过程中的经验总结与启示
高抵抗力。
避免接触病原体
高危人群应避免接触病原体， 如不去人群密集场所、不与患
者接触等。
医院感染的控制与预防
控制感染源
及时发现和控制感染源，如隔离肺炎患者，防止 病原体的传播。
切断传播途径
加强医院环境清洁和消毒，正确使用防护用品， 如口罩、手套等，减少感染机会。
保护易感人群
加强免疫接种，提高人群免疫力，减少感染风险。 同时，对医护人员进行培训，提高他们的防控意 识和技能。
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
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20
症状及表现
1、无症状：成年人心衰多有活动后气促夜 间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现， 而在老年心衰中，即使已处于中度心衰可 完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发 生重度心衰，危及生命
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非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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大便失禁的护理措施
经常主动与家属及照顾者沟通，讲解相应 的护理措施，取得信任，理解和支持。了 解照顾者的内心活动，及时协助指导生活 护理，减轻负担。
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14
患者发生大便失禁护理措施
卫生棉条 稀水样便腹泻患者 肛管排气 （胃管） 肠胀气患者 皮肤完好者 地榆油 芝麻油
土榨花生油 赛肤润 导尿管连接引 流袋或负系
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腹泻
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11
大便失禁的定义
肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力， 属于排便功能紊乱的一种
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12
患者大便失禁的护理措施
观察评估排便情况，1-2h翻身 避免托、拉 动作，发现有大便及时清理，保持肛周皮肤清 洁，干燥 清理步骤 温水清洗肛周 待干，喷达克灵散剂 喷无痛保护膜
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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19
病理生理特点
3、对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人
心衰时心率可不增快，即使在运动和发热 等负荷情况下，心率增快也不明显
病例讨论-重症肺炎
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
重症肺炎病历讨论
中量淡血性稀薄分泌物。吸取分泌物送病原学 检查。
治疗（第4天：1月28日）
➢4、疾控中心回报咽拭子检测流感病毒阳性（
重度ARDSቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
柏林标准 起病时间
ARDS
轻度
中度
重度
明确诱因下一周内出现的急性或进展性呼吸困难
氧合指数：201-300 并 低氧血症
PEEP≥5
氧合指数：≤200 并 氧合指数：≤100 并且
PEEP≥5
PEEP≥10
肺水肿来 源
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**
X线胸片 双侧浸润影*
双侧浸润影*
治疗（第5天：1月29日）
➢甲强龙减量，改为40mg Q12H。
1月29日体查
➢镇静 ➢T：36.2°C HR79次/分
Bp104/67mmHg 氧和指数为128， 呼吸 音增粗，双下肺闻及少量湿罗音 ➢心脏、腹部查体(-)
➢ 其妻子一周前亦有类似症状，口服“感冒药” 后痊愈。
➢ 家禽接触史：否认家禽接触史
入院体查
➢ 体温：39.1°C ➢ 心率：105次/分 ➢ 血压：116/72mmHg ➢ 呼吸：41次/分 ➢ 经皮血氧饱和度：90%（面罩吸氧） ➢ 神情，端坐位，呼吸浅快，唇稍发绀，结膜明
显充血，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻 及少量细湿性罗音及哮鸣音，心率105次/分,律 齐，双下肢无水肿。
入院检查
➢ 肝功能：谷丙转氨酶(ALT)，71U/L，谷草转氨 酶(AST)，149U/L，白蛋白(ALB)，27.1g/L， TBIL8.9umol/L DBIL4.1umol/L
重症肺炎疑难病例讨论ppt
汇报人：XXX
01
病例介绍
02
诊断依据与鉴别诊断
03
治疗方案及效果评估
04
重症肺炎的并发症及预防措施
05
护理要点及康复指导
06
病例讨论与总结
目 录
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名
张三
年龄
35岁
性别
男性
病史
长期吸烟史，慢性支 气管炎
病史及症状描述
01 患者基本信息
• 提高诊疗水平
• 针对重症肺炎的疑难病例，建议医生们加强学习，不断更新自己的知识储备，提高诊疗水平。
• 完善护理流程
• 对于重症肺炎患者，护理工作至关重要。建议完善护理流程，加强护理人员的培训，提高护 理质量。
谢谢
汇报人：XXX
03
评估结果
展示具体的评估结果，如治疗效果显著、 病情好转等，以及对应的数据或图表支持。
04
重症肺炎的并发 症及预防措施
重症肺炎的常见并发症
呼吸功能衰竭
多由于肺炎病变广泛，使呼吸面 积减少，气体交换受阻所致
脓胸或脓气胸
金黄色葡萄球菌肺炎时易发生， 表现为高热、呼吸困难和明显发 绀
缺氧性脑病
肺炎伴发低氧血症和(或)高碳酸血 症时，可产生缺氧性脑病
实验室检查
依据血常规、尿常规、生化检查、血气分析等检查 结果进行分析。
影像学检查
结合胸部X线、CT等影像学检查结果，分析肺部病变 情况。
鉴别诊断方法
临床表现对比
对比重症肺炎与其他相似疾病 的临床表现，如咳嗽、发热、
呼吸困难等。
影像学检查
利用X光、CT等影像学检查手 段，观察肺部病变特征，辅助
重症肺炎病历讨论
至少累积3个象限的浸润影*
治疗（第一天：1月25日）
➢ 1、抗病毒：奥司他韦 75mg BID ➢ 2、抗菌药物应用：亚胺培南西斯他汀（泰能）
1g Q8H联合左氧氟沙星0.4 QD ➢ 3、甲强龙 80mg BID，抑制过度炎症反应性肺
损伤，减轻肺泡渗出。 ➢ 4、加强痰液引流：物理治疗、化痰 ➢ 5、免疫调节：静脉用人免疫球蛋白10g/日
入科查体
➢ 镇静 ➢ T：39°C HR103次/分 Bp 100/68mmHg
SpO2 88%~93%（FiO2 100%） ➢ 呼吸音增粗，双下肺闻及少量湿罗音 ➢ 心脏、腹部查体(-)
入科诊断
➢ 入科诊断： ➢ 重症肺炎（病原体？） ➢ ARDS ➢ 电解质紊乱
病情分析
➢ 肺炎病原体： 细菌？痰培养 衣原体？支原体？血清抗体检测 真菌？痰培养 病毒？咽拭子采样 血液检查 可能性大
一例重症肺炎病例讨论
2020/7/27
入院情况
➢ 个人情况： ❖ 性别：男 ❖ 年龄：41岁 ❖ 职业：木工 ❖ 体重：70Kg
➢ 既往史：既往无特殊病史。否认输血史。无药 物食物过敏史。无不良嗜好。
➢ 入院主诉：发热、咳嗽1周，加重伴气促、痰 中带血1天于2014年1月24日10：00入我院。
入院情况
➢模式：SIMV（PRVC） +PSV ➢潮气量：400ml ➢设置频率：20次/分 ➢PEEP：15厘米水柱 ➢PSV：20厘米水柱 ➢氧浓度：100%
1月25日胸片
1月27日胸片
两肺野弥漫性病变较前进展。
治疗（第4天：1月28日）
➢ 患者仍气促明显，间断躁动不安，气道内中量 血性稀薄痰液。
➢ 患者1周前无明显诱因开始出现发热，最高体 温40.2℃，无明显畏寒及腹泻，伴咳嗽，为刺 激性干咳，少痰，伴头痛及肌肉酸痛，在当地 诊所口服“感冒药”及输液治疗（头孢曲松钠， 双黄连等），症状无明显缓解，反复高热，1 天前开始出现气促、痰中带血，且进行性加重， 伴有胸痛，随来我院急诊就诊。起病以来，精 神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常。
重症肺炎病例讨论
重症肺炎病例讨论【一般资料】女性,62岁岁,农民，于入院前2周“感冒”后出现间断咳嗽、咳痰症状，咳嗽剧烈，夜间明显，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状，无发热、寒战，自服“感冒灵、甘草片”药物治疗2天，上述症状无明显缓解，先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天（具体不详），上述症状仍缓解不明显，且出现头晕、头痛、气短、呼吸困难，就诊于清水县医院，行胸部CT提示两肺肺炎，建议转上级医院，遂转来我院。
否认“高血压”“冠心病”“糖尿病病史”，否认“结核”“乙肝”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：T:37.9℃,P:121次/分,R:35次/分,BP:128/85/mmhg。
神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明显三凹征。
颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】血常规提示（2019-08-26）：WBC5.14×109/LNeu86.6%RBC4.34×1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134×109/L；降钙素原：0.52ng/ml；肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示：AST112.3u/L，LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L；血气分析提示（FiO2：45%）：PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，Lac1.5mmol/l；心电图提示：大致正常心电图；心脏彩超示：左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常。
疑难病例讨论(重症肺炎)
护理措施
7）心理护理 （1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中
了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患 者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发 性噪音。
3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病因和分类
（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺 炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其 中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或 HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。 重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺 炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他 危重患者。
• 血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ; • 肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接
胆红素:94 umol/L； • 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：
417pg/ml ; • 氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ，
PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; • D-D二聚体：0.87 ug/ml。
一例重症肺炎患者的病例讨论汇编
一例重症肺炎患者的病例讨论汇编重症肺炎患者的病例讨论汇编2020年底起，一种新型冠状病毒引起的呼吸系统疾病——COVID-19（新型冠状病毒肺炎）迅速在全球蔓延。
本文将对一例重症肺炎患者的病例进行详细讨论，并总结出相关观察和治疗经验。
I. 病例描述及主要症状这名患者，男性，55岁，非湖北籍，有高血压病史。
其主要症状包括发热、咳嗽、乏力和呼吸困难。
在就诊时，患者体温达到39.2摄氏度，呼吸频率为26次/分钟，血氧饱和度仅为88%。
胸部CT显示双侧肺部多发斑片样渗透。
根据患者的症状和影像学表现，确诊为COVID-19相关重症肺炎。
II. 治疗过程1. 支持性治疗由于患者症状严重，立即开始了氧气吸入治疗，以提高血氧饱和度。
同时，对患者进行静脉补液，监测液体平衡和维持稳定的血压。
应用糖皮质激素抑制炎症反应，同时积极预防并控制感染。
2. 人工通气支持由于患者存在呼吸困难和低氧血症，决定进行气管插管和机械通气治疗。
通过呼吸机调整呼吸参数，维持适当的通气状态。
同时，密切观察患者的呼吸力度及其它呼吸机相关指标，确保通气支持的效果良好。
3. 抗病毒治疗在病毒复制早期，使用复方磷酸奥司他韦和洛匹那韦进行抗病毒治疗。
药物联合应用可以增加治疗效果，并降低病毒耐药风险。
然而，病程中筛选出的新药物需要进一步研究证实其疗效和安全性。
4. 免疫调节治疗在重症肺炎患者中，免疫紊乱在疾病的进程中起到重要作用。
因此，对于患者，我们尝试了对其免疫状态进行干预治疗。
采用干扰素类药物调节免疫反应，并监测炎症因子水平的变化。
III. 病例观察及结局在治疗的过程中，密切观察了患者的体温、血氧饱和度、呼吸频率等指标的变化。
根据患者的病情演变和治疗效果，逐渐调整治疗方案。
经过14天的治疗，患者体温正常，呼吸困难症状减轻，影像学显示肺部感染逐渐消退。
于是，决定撤离呼吸机，逐步减少低流量氧气供给。
最终，经过长时间康复治疗，患者成功康复并出院。
IV. 讨论及结论针对这一例重症肺炎患者的治疗过程，我们总结出以下几点经验。
重症肺炎护理疑难病例讨论
02
患者入院时体温高达 39℃，呼吸急促，血氧 饱和度下降至85%。
03
患者既往有慢性阻塞性 肺疾病（COPD）病史 ，长期吸烟。
04
患者入院后立即接受吸 氧、抗感染、解痉平喘 等治疗措施，但病情持 续恶化。
02
重症肺炎护理难点分析
呼吸困难的护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸 道通畅，必要时使用吸痰 器或气管插管等设备。
药物治疗
根据患者的具体情况，遵医嘱 给予相应的药物治疗，如强心 剂、利尿剂等。
饮食护理
合理安排患者的饮食，保证营养 摄入，同时避免过度摄入盐分和 水分，以维持循环系统的稳定。
并发症的预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道护理，定期更换呼吸机管 道和吸痰器等设备，避免交叉感染。
预防血栓形成
协助患者进行肢体活动，促进血液循 环，必要时使用抗凝药物进行预防。
护理过程中的注意事项
注意观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸、 心率等，以及时发现病情变化。
合理使用抗生素
遵医嘱使用抗生素，避免耐药性的产生。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 预防窒息和肺部感染。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰 ，增强患者的信心和配合度。
吸氧护理
根据患者情况，给予适当 浓度的氧气吸入，以改善 呼吸困难的症状。
心理支持
呼吸困难可能导致患者焦 虑和恐惧，因此需要给予 心理支持，增强患者的信 心和配合度。
循环系统不稳定的管理
监测生命体征
密切监测患者的血压、心率、 心律等指标，及时发现并处理
循环系统不稳定的情况。
重症肺炎病例讨论
急性加重前驱期
急性加重症状恢复期
临床恢复期
辅助检查及检验
胸部CT检查：右侧液气胸；右肺炎症、实变；右肺空洞性 病变；左肺上叶炎症、部分实变；右肺门增大；冠状动 脉钙化灶；胸膜局部增厚。 4-28
血气分析 PH7.50 二氧化碳分33mmHg 氧分压55mmHg 血糖17.3mmol/L
辅助检查及检验
➢胸部X线表现肿块呈分叶状，有毛刺 ➢癌组织坏死液化后，可形成厚壁空洞 ➢多次痰细胞学检查和气管镜检查可确诊
支气管扩张
➢慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咳血 ➢查体肺部固定湿啰音 ➢X线胸片可见卷发样改变 ➢胸部可见支气管呈柱状、囊状扩张
为什么予以抗结核治疗，诊断结核的依据是什么
抗结核治疗
次要标准
➢呼吸频率≥30次/分 ➢缺氧，血气分析PaO2/FiO2小于250 ➢多肺叶浸润 ➢意识模糊和（或）定向障碍
次要标准
➢高氮质血症，BUN大于20或诊断为尿毒症 ➢白细胞计数小于4.0×10∧9/L，诊断为白细胞减少症 ➢体温（T＜36℃） ➢血压低，需要液体或者升压药复苏
小结
符合1项主要标准或3项次要标准以上的患者就可以考虑为重症肺, 考虑收入ICU治疗。
该患者的鉴别诊断
肺脓肿
➢高热、咳嗽、大量脓臭痰 ➢X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液体 ➢急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退 ➢慢性肺脓肿，既往有急性肺脓肿病史
肺结核
➢低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状 ➢干湿啰音多位于上肺局部 ➢X线胸片和痰结核菌检查可做出诊断
肺癌
➢部分患者有长期吸烟病史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和 消瘦等症状
二、清理呼吸道无效 1.保持病房内空气新鲜，定时通风，注意保暖。 2.协助患者取舒适体位。 3.遵医嘱给予雾化吸入药和氧气吸入。 4.遵医嘱给药，并观察疗效。 5.保持呼吸道通畅。
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2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录
讨论日期： 2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师
参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、
目前诊断：急性支气管肺炎（重症）
讨论记录：
1.主管医师发言记录：
##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：
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WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM 阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：
##住院医师：患儿因“咳嗽3天，发热1天”入院，胸片提
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示支气管肺炎，目前急性支气管肺炎诊断明确。
入院后第2天予头孢曲松抗感染治疗，现患儿仍反复发热，咳嗽剧烈，肺部出现湿性啰音，病情进展，头孢曲松已使用3天，效果欠佳，建议升级抗生素治疗。
###主治医师：诊断意见同前。
患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性，但复查IgM抗体阳性，支持肺炎支原体感染诊断，已使用阿奇霉素抗感染治疗。
现患儿入院第5天，仍反复高热，咳嗽剧烈，肺部啰音渐增多，考虑感染控制欠佳，不能排除合并细菌感染，头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南抗感染治疗，并予复查胸片。
##副主任医师：患儿急性支气管肺炎，肺炎支原体感染诊断明确。
现患儿反复高热，咳嗽剧烈，呼吸心率快，精神差，支持重症肺炎诊断。
患儿病情重，不能排除合并细菌感染，经头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南加强抗感染，继续阿奇霉素抗肺炎支原体治疗，密切监测病情变化。
3.主持人的总结意见：
###副主任医师：总结病史：1.患儿2岁11月，女，急性病程。
2.发热、咳嗽，精神食欲差，呼吸心率快，肺部可闻及
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湿性啰音。
3.胸片提示支气管肺炎。
入院时及复查查血常规白细胞及CRP不高，复查肺炎支原体抗体IgM阳性。
目前考虑诊断：1.急性支气管肺炎（重症）：依据患儿，急性病程，咳嗽3天，发热1天，入院查体肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音，胸片提示支气管肺炎。
入院后患儿仍反复高热，呼吸心率增快，监测指尖血氧饱和度在90%左右，重症肺炎可诊断。
2.肺炎支原体感染：依据患儿2岁11月，急性病程，反复高热，咳嗽剧烈，复查肺炎支原体抗体IgM 阳性，可诊断。
鉴别诊断：1.支气管异物：支持点：咳嗽；不支持点：无呛咳，双肺呼吸音对称，双肺无呼吸音减弱或消失，无异物吸入史，胸片未见异物影，不支持；2.肺结核：支持点：咳嗽；不支持点：无结核接触史，已接种卡介苗，无长期低热病史，无体重下降，暂不支持，必要时查PPD试验协诊；3.急性支气管炎：支持点：发热、咳嗽；不支持点：肺部可闻及固定罗音，胸片提示支气管肺炎。
4.川崎病：支持点：发热≥5天；不支持点：无口唇皲裂、杨梅舌，浅表淋巴结肿大等表现，手足无硬性水肿，肛周无脱屑，不支持。
病原体方面：患儿2次查血常规白细胞及CRP不高，细菌感
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染依据不足，考虑患儿反复高热、咳嗽与肺炎支原体感染所致炎症反应有关。
治疗上：今可继续阿奇霉素、头孢曲松抗感染治疗，加用甲强龙2mg/kg bid抗炎，余继续吸氧、雾化、改善肺部循环等对症治疗，建议完善血沉、PCT、血培养等，必要时复查胸片，密切监测生命征。
必要时可复查胸片及肺炎支原体混合抗体。
记录者签名：
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主持人签名：
2017年11月18日
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