中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族贴照片处（2寸近照） 出生年月 婚 否文化程度籍 贯身份证号现 住 址邮 编 联系电话户口类别 1. 农业 2. 非农业监 护 人 姓 名 与其关系 联系电话工作信息工作单位 职 业 工 种单位性质 是否福利企业 1. 是 2. 否 证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市） 市（地）县（市、区） 申请人姓名申请人身份证残疾类别 残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 视力残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2. 听力 残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0kHz平均听力损失：1. > 90dB HL2. > 80dB HL3. > 60dB HL4. > 40dB HL5. 待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳 dB HL左 耳 dB HL本底噪音： dB（A）3. 言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话，词少，不流畅5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他4. 肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍5. 智力残疾 1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6. 精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明 WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥ 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分指定 医院 评定 结果 评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年 月 日县(市、区)级 残联初 审意见 初审意见：初审人：盖章年 月 日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年 月 日备 注。
残疾人证申请表(示范文本)
（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月1958.9.21籍贯广西天等县文化程度初中请(2 寸近期彩照 )人身份证号45213119580921****基2 张本天等县 **乡镇 **村** 屯现住址情况邮编联系电话1387866* * * *户口类别∨1、农业2、非农业姓名黄小红与其关系配偶监护人联系电话352****工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1.是 2.否人︶证件申请类型∨1. 新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证545 21 3119 580921** **残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾致残主要原因（不超过两项）等级1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视13.原因不明2. 二级 2. 白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3. 青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1. ＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞ 60dBHL4. ＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :本底噪音 :dB(A)1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症2障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2. ≤25％ 3. ≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：4. 肢体1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4. 单全上残疾肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级2. 二级3. 三级6精神4.四级残疾1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH分值 :级別 : 1.一级,≥116分 2.二级,106—115分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县（市、区）级残联初审市（地）级意见残联审核批初审人：准意见审核人：盖章盖章年月日年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表姓名性别民族婚否贴照片处申出生年月籍贯文化程度请(2 寸近期彩照 )人身份证号基2 张本现住址情况邮编联系电话户口类别1、农业 2 、非农业监姓名与其关系护联系电话人工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1. 是 2.否证件申请类型 1.新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证5残疾残疾致残主要原因（不超过两项）类别等级1.视力残疾2.听力残疾1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视 13.原因不明2. 二级 2.白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3.青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4.沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4. 自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1.＞90dBHL2.＞80dBHL3. ＞ 60dBHL4.＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO 中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后 17.产伤3. 言语 6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症残疾障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4.肢体残疾肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2. 二级3.使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13.癫痫3. 三级4.精神分裂症9.神经症性障碍14. 其他6 精神 4. 四级5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明残疾WHO-DASH分值 :级別:1.一级 , ≥116 分 2.二级 ,106 — 115 分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分指定医院评定结果县（市、区）级残联初审意见备注评定意见：（请注意填写致残原因）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：市（地）级残联审核批准意见初审人：审核人：盖章盖章年月日年月日。
中华人民共和国残疾人证申请表A3正背面
1. 农业 □
2. 非农业 □
监 姓名 护 人
联系电话
工 工作单位 作 信 息 工作性质
证件申请类型 1. 新申请□
与其关系
职业工种
是否福利企业
1. 是□ 2. 否□
2. 换领申请□ 3. 补办申请□
13. 噪声和爆震 14. 其他 15. 原因不明
2.听力 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0
残疾 右耳
kHz dB HL
平均听力损失： 1.> 90dB HL 2.> 80dB HL 5. 待诊
3.> 60dB HL 4.> 40dB HL
左耳
dB HL 伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能
1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级
1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形 3. 侏儒症 4. 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 10. 地方病 11. 脊髓疾病 12. 工伤
13. 交通事故 14. 脊髓损伤 15. 脑外伤 16. 其他外伤 17. 结核性感染 18. 化脓性感染
2. 基本无听觉言语功能
本底噪音：
dB（A）
3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能
3.言语 残疾
1. 一级 1. 唐氏综合症 2. 脑性瘫痪
2. 二级 3. 新生儿病理性黄疸
7. 脑梗死 8. 脑出血 9. 脑炎
13. 帕金森氏病 14. 多发性硬化 15. 脊髓侧索 21. 其他
3. 三级 4. 早产、低体重和过期产 5. 腭裂
4. 四级 6. 智力低下
10. 脑囊虫病 11. 喉、舌疾病术后 12. 听力障碍
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表（甘肃省）市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）第二代《中华人民共和国残疾人证》办理流程申请一、申请范围：金昌市金川区辖区范围内的残疾人（为金昌市金川区户口）。
二、办理《残疾人证》需提供以下资料：1、户口本原件及复印件（首页、本人页）各三张；2、身份证原件及复印件（正反面）各三张；如申请人为未成年人及智力、精神的，还需提供法定监护人身份证原件及复印件（正反面）各三份；3、二寸彩色白底免冠照片七张；4、《中华人民共和国残疾人证申请表》（申请人到所在村（社区）残协填写）；5、有工作单位的申请人，持单位出具的《残疾人登记表》（一式三份）或单位合封介绍信。
受理申请人将《残疾人证申请表》和相关资料递交至区残联，由办证人员对申请人各项资料进行核对，并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。
对于填写虚假信息者不予受理。
残疾评定办证人员对申请人进行目测评定。
对符合标准的，由区残联开具《残疾人评定表》，到指定医院（金昌市人民医院）进行残疾评定，由医院填写《残疾人评定表》（注明残疾评定结果，加盖医院业务印章）。
对不符合标准的，不予评定。
初审、填发区残联对《残疾人评定表》进行初审，并将相关评定信息录入残疾人人口基础数据库。
对符合残疾标准者，按照残疾评定结果填写打印残疾人证相关信息，连同申请表、评定表等材料一式三份报市残联审核批准后盖章。
对于信息虚假或残疾评定结果不符合标准者，予以退回。
审核、批准、备案市残联根据残疾标准和残疾人证管理办法，对区残联的初审意见进行审核。
对于符合残疾标准、初审意见正确并符合程序规定者，予以批准。
市残联在批准机关栏内加盖公章，在持证人像上加盖钢印，并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。
对于不符合残疾标准，初审意见错误或不明确及其他不符合规定者，予以退回，不予批准。
保存、领取区残联将审核批准的《残疾人证》及申请表、评定表等相关档案资料转交至申请人所在村（社区）残协保存，由村（社区）残协通知并领取《残疾人证》。
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省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记住址
邮编
联系电话
户口类别
1.农业2.非农业
户口所属
区(市)街(镇)居委(村)
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是2.否
监护人
姓名
与其关系
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
14.脊髓损伤
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表【中华人民共和国残疾人证申请表】申请人信息：姓名：性别：：家庭地质：邮政编码：申请人类型：（）原发残疾人（）续发残疾人（）新增残疾人残疾情况：⒈残疾类型：（）视力残疾（）听力残疾（）言语残疾（）肢体残疾（）智力残疾（）精神残疾（）多重残疾⒉残疾程度：（）一级（）二级（）三级（）四级（）五级申请人家庭状况：⒈家庭成员姓名及与申请人的关系：（）父亲（）母亲（）配偶（）子女⒉家庭成员职业及收入情况：（请详细列出每个家庭成员的职业及收入）⒊家庭经济情况：（请说明家庭的经济情况，包括收入来源、月收入金额等）申请人医疗及护理情况：⒈主治医院及医生姓名：⒉过去一年内的治疗情况：（请详细列出申请人过去一年内的就医情况，包括就医次数、治疗方式、药物使用情况等）申请人社会保障情况：⒈是否参加社会保险：（）是（）否⒉是否享受任何社会救助：（）是（）否⒊是否享受其他福利或补贴：（）是（）否申请人其他情况说明：（请在此处详细描述申请人的其他相关情况，例如是否有特殊生活需求、是否有就业需求等）【附件】⒈联系复印件⒉医疗证明⒊家庭收入证明⒋其他相关证明材料【法律名词及注释】⒈残疾人保障法：中华人民共和国法律，为残疾人提供基本生活保障和社会保障。
⒉主治医院：负责申请人的治疗和护理的医院。
⒊社会保险：由国家、企事业单位及个人共同组成的社会保险制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险等。
⒋社会救助：由国家提供给有困难的人群的一种社会帮扶制度，包括救助金、住房救助等。
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯泰顺县文化程度身份证号现住址邮编联系电话户口类别农业监护人姓名与具关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业证件申请类型新申请乡镇残联意见请给予鉴定乡镇残联签字（盖章）：年月日省（白治区、直辖市）市（地）县（市、区）办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 .本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。
2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1-公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2.个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。
1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。
2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明一—。
3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。
4 ) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。
5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。
6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。
7) 垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。
2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。
2) 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。
3) 办公小用品如笔、尺、橡皮榛、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。
4) 电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。
5) 报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。
6) 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。
,中华人民共和国残疾人证申请表
重 庆 市
区、县（自治县） 贴照片处 （2寸近照）
街道、镇、乡
申请人姓名 残疾类别 一 、 视 力 残 疾 二 、 听 力 残 疾
申请人身份证
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.白内障 3.青光眼 4.沙眼 左眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性儿聋 8.早产和低体重 平均听力损失： 1.﹥90dBH HL 2.﹥80dB HL 3.﹥60dB HL 4.﹥40dBHL 5.待诊 伴随言语能力情况： 1.无听觉言语功能 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 10.脑囊虫病 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃 2.≤25% 3.≤45% 4.≤65% 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 6.说话正常，声调尚佳 7.其他 2.基本无听觉言语功能 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 19.癫痫 20.C0中毒 21.其他 22.原因不明 3.听觉言语交流障碍 kHz Db HL Db HL dB(A) 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 3.新生儿病理性黄疸 4.早产、低体重和过期产 5.腭裂 6.智力低下 2.运动性构音障碍 1.≤10% 5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正 9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其他 视野：右眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 左眼 13.原因不明
残疾类别
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明
残疾人证申请表(示范文本)
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓 名
李 四
性别
男
民族
壮族
婚否
已
贴 照 片 处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
1958.9.21
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
45213119580921****
现 住 址
天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯
邮 编
联系电话
1387866* * * *
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症
3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒
2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤
初审意见：
初审人：
盖章
年 月 日
市（地）级
残联审核批准 意 见
审核意见：
审核人：
盖章
年 月 日
备 注
适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
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中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申请人基本情况姓名性别民族婚否
贴照片处
（2寸近照）出生年月籍贯文化程度
身份证号
现住址
户籍登记
住址
邮编联系电话户口类别 1.农业 2.非农业户口所属区(市) 街(镇) 居委(村)
工作单位职业工种
单位性质是否福利企业 1.是 2.否
监护人姓名与其关系联系电话工作单位
证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申请人姓名申请人身份证
残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）
1.视力残疾1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
9. 弱视
10. 外伤
11. 中毒
12. 其他
13. 原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力残疾1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 母孕期病毒感染
3. 传染性疾病
4. 自身免疫缺陷性疾病
5. 全身性疾病
6. 中耳炎
7. 老年性耳聋
8. 早产和低体重
9. 新生儿窒息
10. 高胆红素血症
11. 药物中毒
12. 创伤或意外伤害
13. 噪声和爆震
14. 其他
15. 原因不明
测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL
2. > 80dB HL
3. > 60dB HL
4. > 40dB
HL 5. 待诊
伴随言语能力情况：
1. 无听觉言语功能
2. 基本无听觉言语功能
3. 听觉言语交流障碍
4. 有一定的听觉言语功能
右耳dB HL
左耳dB HL
本底噪音：dB（A）
3.言语残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 唐氏综合症
2. 脑性瘫痪
3. 新生儿病理性黄疸
4. 早产、低体重和过期产
5. 腭裂
6. 智力低下
7. 脑梗死
8. 脑出血
9. 脑炎
10. 脑囊虫病
11. 喉、舌疾病术后
12. 听力障碍
13. 帕金森氏病
14. 多发性硬化
15. 脊髓侧索硬化
16. 脑外伤
17. 产伤
18. 孤独症
19. 癫痫
20. CO中毒
21. 其他
22. 原因不明
障碍类别：
1. 失语
2. 运动性构音障碍
3. 器官结构异常所致的构音障碍
4. 发声障碍
5. 儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍
7. 口吃
语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出
2. 只会说几个单词或连贯说话很困难
3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅
5. 基本上能交谈，不太清楚
6. 说话正常，声调尚佳
7. 其他
4. 肢体
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 脑性瘫痪
2. 发育畸形
3. 侏儒症
4. 其他先天性或发育障碍
5. 脊髓灰质炎
6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病
8. 肿瘤
9. 骨关节病
10. 地方病
11. 脊髓疾病
12. 工伤
13. 交通事故
14. 脊髓损伤
15. 脑外伤
16. 其他外伤
17. 结核性感染
18. 化脓性感染
19. 中毒
20. 其他
21. 原因不明
肢体残疾一级：
1. 四肢瘫
2. 截瘫
3. 偏瘫
4. 单全上肢和双小腿缺失
5. 单全下肢和双前臂缺失
6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失
7. 双全上肢或双全下肢缺失
8. 四肢在不同部位缺失
9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能
2. 双上臂或双前臂缺失
3. 双大腿缺失
4. 单全上肢和单大腿缺失
5. 单全下肢和单上臂缺失
6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：
1. 双小腿缺失
2. 单前臂及其以上缺失
3. 单大腿及其以上缺失
4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1. 单小腿缺失
2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）
3. 脊柱强（僵）直
4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
5. 单手拇指以外其他四指全缺失
6. 单侧拇指全缺失
7. 单足跗跖关节以上缺失
8. 双足趾完全缺失或失去功能
9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍
5. 智力
残疾1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 脑疾病
3. 内分泌障碍
4. 惊厥性疾病
5. 新生儿窒息
6. 早产、低体重和过期产
7. 发育畸形
8. 营养不良
9. 母孕期外伤及物理伤害
10. 产伤
11. 工伤
12. 交通事故
13. 其他外伤
14. 中毒与过敏反应
15. 不良社会文化因素
16. 其他
17. 原因不明
发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度
智商（7岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度
适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷
6.精神残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 痴呆
2. 其它器质性精神障碍
3. 使用精神活性物质所致的障碍
4. 精神分裂症
5. 妄想性障碍
6. 分裂情感性障碍
7. 其它精神病性障碍
8. 心境障碍
9. 神经症性障碍
10. 行为综合征
11. 人格障碍
12. 孤独症
13. 癫痫
14. 其他
15. 原因不明WHO-DAS II分值：
级别： 1. 一级，≥ 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分
指定医院
评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级
残联审核
批准意
见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注。