肺结节的评估

肺结节大小与性质的关系
7个CT肺癌筛查研究表明： 不同大小的肺结节的恶性 率为
＜5 mm
5-10 mm 11-20 mm
Midthun等发现：不同 大小结节的恶性可能性 比率为
＜ 3 mm 4-7 mm 8-20 mm 20 mm 0.2% 0.9% 18% 50%
0–1%
6-8mm肺实性结节的监测
• 6-8mm孤立实性非钙化结节
– 推荐在6-12个月间作首次随访，在18-24个月时再次 随访 – 这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5%–2.0%，从 众多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如 PanCan,BCCA,及NELSON等研究 – 准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意 愿来进行调整 – 有些患者的结节是否稳定不确定时，需进一步监测。 但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已 经足够
小于6mm的实性结节的监测
• ＜6mm的实性结节
– 无需全部常规随访，＜6mm的结节其肺癌的风险＜ 1%，即使在高危患者群 – 假如结节虽＜6mm但形态可疑，位于上叶，或两项 均符合者，其肺癌的风险率增加至1%–5%，应该根 据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第12 个月进行随访 – 不推荐更早期的随访；经验表明，这样小的结节， 即使为恶性，在12个月的时间内罕有进展，而短期 随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性
肺结节总的主要危险因素
• 危险因素为患者和结节本身特征 • 即使同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同
– – – – – – – – 重度吸烟史 石棉、放射性物质暴露 家族史 年龄 性别（男＞ 女） 种族（黑人＞白色） 结节大小、部位 、形态、数量、增长速度 肺气肿和肺纤维化
肺结节其良恶性的可能性受上列因素的影响
孤立性部分实性结节
• ＜6mm不推荐常规随访，这类结节的临床处理与同等大小的纯磨 玻璃结节一样 • ≥6mm，其实性成分直径＜6mm者
– 推荐3-6个月随访，然后每年随访一次至少满5年 – 孤立性部分实性结节其实性成分≥6mm，应考虑3-6个月的短期随访CT 以评价结节是否存在。结节的形态出现特别可疑征象者（如边缘分叶 或含有囊性成分），实性成分增多，或实性成分＞8mm，推荐PET/CT、 活检、或切除
无论是良性肺结节还是恶性肺结节 都能在 CT 上显示实性或半实性影像
肺半实性结节伴分叶征
实性结节
横断扫描1mmCT，左 上肺显示一可疑的毛 刺状实性结节（箭）。 外科手术证实为浸润 性腺癌
>8mm孤立性实性非钙化结节的监测 直径＞8mm的孤立性实性非钙化结节
推荐3个月进行CT随访 同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT）， 或/和组织活检 ＞8mm孤立结节的肺癌平均风险仅约为3%，但对 一些特定的患者来说，风险可以明显高于3%
右上肺横断1mm薄层CT显示一 6mm部分实性结节，实性部分 ＜4mm
4个月后复查，没有经过任何治疗Hale Waihona Puke 灶吸收，符合良性病因，如局灶性感 染
部分实性结节
部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成 分≥50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性 病变的可能性越大。 尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害， 但如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗 或抗菌治疗可以考虑选择。
肺结节的评估
杭州艾迪康健康体检中心 明恒泰
2013 美国胸科医师学会（ACCP）肺结节评估指南 2015 肺部结节诊治中国专家共识 2016 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南 2016 亚洲共识指南：肺结节的评估 2017 Fleischner学会：CT扫描偶发肺结节的处理指南
肺结节定义
孤立性肺结节(经典定义)：单发、球形、边界清楚、直径 ≤3cm的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕不伴有 肺不张、肺门肿大和胸腔积液
CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征
生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）磨 玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）；如果增长速度 非常快提示是感染或炎症。（容积增加一倍，直径增加26%） 位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结 核发病率较高导致其诊断的意义减低） 边缘：分叶状与恶性密切相关，胸膜凹陷征-浸润的腺癌 空洞：不规则厚壁空洞（壁厚>15 mm）与恶性病变相关 大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大 （>2 cm的结节为恶性的可能性较大，但<2 cm的结节也不能排除 恶性病变的可能性） 钙化：结节内钙化为小斑点靠近边缘时，为恶性病变的可能性大 其他：血管集束征、支气管充气征
多发实性非钙化性结节
• 直径＜6mm，
– 推荐不需常规随访。
– 这种大小的小结节通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈 合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的地区）或肺内淋巴结 – 在高风险患者，可以考虑12个月后进行随访
• 如至少有一个结节直径≥6mm者
– 推荐约3-6个月随访
孤立性纯磨玻璃结节的监测
• ＞6mm推荐在6-12个月进行随访扫描，此后 每2年随访一次满5年 • 大量的文献报告已经显示6mm或更大的纯磨 玻璃结节随访5年是安全的，通常经过3-4年 即可确诊其是否增大，或有少数病例被诊断 发展成浸润性癌 • 有些患者对等待12月才随访感到不安，在这 种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可 能会被吸收或没有变化，使患者得到安慰
6–28% 33–64%
＞20 mm
64–82%
在无癌症病史的患者＜5mm的极小肺结节恶性比例低于1%
肺部结节的分类
肺结节的病因
实性结节可能为：
良性肉芽肿 局部瘢痕 肺内淋巴结 原发恶性肿瘤、转移瘤
亚实性结节：
一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染 持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌
• 大量的证据使我们坚信，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。 实性成分＞5mm与可能的局灶浸润相关 • 部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收。 推荐在3-6个月间至少进行一次随访，病灶依然存在者，推荐每年 随访一次满5年，评价实性部分的稳定性
多发亚实性肺结节
• 直径＜6mm者必须考虑感染性原因。如果病灶 在3-6个月首次随访后保持不变，推荐随访2-4 年以确定其稳定性 • 多发亚实性结节病灶中，如至少有一个结节 ≥6mm，须考虑感染性病因。如果结节在3-6个 月依然存在，要考虑多发的原发性腺癌 • 可疑结节超过一个时，与孤立结节相比，其肺 癌的总体可能性会增加
• ＜6mm不推荐常规随访。＜6mm的磨玻璃结节 非常多见，不推荐对每一例患者进行扫描随访
• 但是，应有选择地对大小接近6mm，同时形态 可疑，或伴有其他风险因数病例进行随访。
• 建议对处于高风险的特定病例进行2-4年的随访 • 10%的此类结节会增大，接近1%的结节经过多 年后会进展为腺癌
孤立性纯磨玻璃结节的监测
恶性病变的风险因素
• 结节的多样性
– 结节总数计数为1到4个时，原发性肺癌的风险增加 – 但当计数为5个或更多者，风险反而降低，这些结节绝大多数为之前 的肉芽肿性感染性疾病所遗留
• 结节的增长率
– 实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加 26%），倍增时间幅度在100~400天之间的占大多数。 – 亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，生长更为惰性是非常普遍的， 其平均倍增时间大约为3-5年
肺实性结节的随访
肺亚实性结节的随访
右肺下叶纯磨玻璃密度结节，2年复查增大，手术证实为恶性
亚厘米级结节：直径≤8mm，形态可呈球形或非球形。两种 形态均可见于恶性结节
肺内小结节：直径＜10mm
肿块(masses)：直径＞3cm的病灶被称为肿块而不再称为结 节。在明确诊断前原则上应认为恶性
原来的胸片发现的0.2% 到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的约40~60% 肺癌基线筛查时发现小结节病变占8%~51%