颅内静脉系统血栓形成的影像学所见

ｕｌｔｍｓｏｎｏ伊ａｐｈｙ
颅内静脉系统血栓形成（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｍｍｂｏｓｉｓ， ｃＶＴ）是一种少见的缺血性脑血管疾病，占全部脑血栓形成 的３．５％，占卒中的Ｏ．５％～２．０％［１。３］。此病病因多样，发 病机制复杂，临床症状和体征缺乏特异性，因此常被漏诊和 误诊。若不能及时明确诊断并进行针对性的治疗，则会导 致较高的病死率。近年来，随着计算机体层摄影（ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）、ｃＴ静脉血管造影（ｃＴ ｖｅｎｏｇｒａｐｈｙ，ｃＴＶ）、 磁共振成像（ｍａｇｌｌｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａＩｌｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）、磁共振静脉 造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｖｅｎｏ即ｌｐｈｙ，ＭＲＶ）、数字减影血管 造影（ｄｉ矛ｔａｌ ｓｕｂｓｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤｓＡ）、经颅多普勒超 声（ｔｍｎｓｃｍｎｉａｌ ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｈｍｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＴｃＤ）等影像技术的
３ ＣＶＴ的磁共振成像检查
ＭＲＩ对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进行动 态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定位，因此是目前 ＣＶＴ诊断中应用最广泛的检查方法。 ３．１ ｃＶＴ的ＭＲＩ直接征象ＭＲＩ上静脉血栓信号具有一 定的特异性，是诊断本病可靠的直接征象。ＭＲＩ的Ｔｌ、，１２ 信号随着血栓形成时间的长短而发生变化，由于ＭＲＩ所显 示的血栓信号特征和Ｉ临床发病时间的关系在不同的报道中 有一定差异，因此难以进行准确分期，大致可分为：（１）急 性期（发病１—５ ｄ）：ＭＲＩ能直接显示静脉窦内血液流动停 止，表现为流变效应消失，由于血凝块脱氧血红蛋白的释 放，Ｔ１等信号，Ｔ２低信号。（２）亚急性期（发病６—１５ ｄ）： 红细胞溶解，氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白，Ｔｌ、，１２均 为高信号，若血栓发生在较大静脉窦内，血栓信号的变化由 周边向中心发展，则会出现靶样征。（３）慢性期（发病１６ ｄ 至３个月）：Ｔ１、ｒ１２血栓信号降低，且逐渐变得不均匀，可能 由侧支循环建立所致。（４）晚期（发病３个月以上）：ＭＲＩ 表现类型多变，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，则Ｔ１ 等信号，他等信号、高信号或低信号；若血栓溶解，血流再 通，则出现流空效应，Ｔ１、他均为低信号。其中，极低他信 号是急性期的重要表现，亚急性期Ｔ１、他均为高信号则具 有确诊意义（图３）。
ＭＲＩ直接征象的阳性率明显高于ｃＴ，可达８０％以上， 但易受血流速度等因素的影响，会因非正常开放的静脉血 流缓慢或静脉逆流较大等原因而出现假阳性，所以应注意 多方位进行扫描观察，或采用非常规自旋回波扫描方法或 应用梯度回波序列等技术消除血流假象。
万方数据
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ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＩＮＴＥＲＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｎｏｖ ２００７ Ｖ０１．２７ Ｎｏ．２１
作者单位：首都医科大学宣武医院神经内科，北京１０００５３ Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｉ缸ｕａｎｗｕ＠１２６．ｃｏｍ
飞速发展和应用，ｃＶＴ的诊断率已明显提高。鉴于影像学 检查在ｃＶＴ诊断中的重要价值，对其深入研究有利于进一 步提高此病的诊断率和治愈率，减少病死率。
１ ｃＶＴ的ＣＴ检查
头颅ｃＴ通常是神经系统疾病尤其是急症首要的影像 学检查方法，同样也是ＣＶＴ的首要检查手段。ｃＴ平扫或 增强扫描均可显示对ｃＶＴ有诊断意义的征象。 １．１ ｃＶＴ的ｃＴ直接征象 直接征象指能直接反映静脉 及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊ｃＶＴ，因 此具有相对特异性。目前认为ＣＶＴ在ｃＴ上的直接征象有 以下３种：束带征、高密度三角征、Ｄｅｌｔａ征（空三角征）。
束带征和高密度三角征均在ｃＴ平扫时出现，表现为 脑静脉或静脉窦中的血栓呈现高密度影。束带征指皮层静 脉中出现束带状高密度影，为新鲜的皮层静脉血栓征象，提 示皮层浅静脉血栓形成（图１ａ）。相似的高密度征象也可 在横窦、大脑内静脉和大脑大静脉看到，提示这些部位有血 栓形成（图１ｂ）。高密度三角征一般指上矢状窦出现三角 形的高密度影，提示上矢状窦后部新鲜血栓形成（图１ｃ）， 因与正常情况下上矢状窦和窦汇的稍高密度难以区别，且 异常高密度偶尔也可在横窦和直窦看到，所以对这一征象 的确定应谨慎。束带征和高密度三角征是不同部位血栓所 表现出的形态上的差异，因此可归为同一类，两者均为ＣＶＴ 的早期征象，见于急性期患者，极少见于亚急性和慢性期患 者。多数文献报道两者的出现率均较低，为２％一２４．５％， 因此诊断价值有限‘３“ｏ。
ｃＴ检查的图像采集时间短，阅片较简单，适用于急性 期及病情危重患者。其主要价值在于可排除其他脑部疾 病，如肿瘤、脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现 ｃＶＴ的病因。但临床工作中许多ｃＶＴ患者的头颅ｃＴ检查 完全正常，而且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而 降低了ｃＴ在ｃＶＴ诊断中的价值。 ２ ＣＶＴ的ＣＴ静脉血管造影检查
万方数据
中国实用内科杂志２００７年１１月第２７卷第２１期
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（ａ）ｃＴ平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影。（ｂ）ｃＴ平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影。（ｃ）ＣＴ平扫示上矢状窦出 现三角形的高密度影。（ｄ）ｃＴ增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的血栓形成对比，类似希腊字母“△＇＇
图１ 颅内静脉系统血栓形成的ｃＴ直接征象
累及上矢状窦后部血栓，其出现率约为２０％¨。。（４）静脉 性脑梗死：较常见，包括出血性梗死和非出血性梗死，出现 率为１０％～４０％∽１。出血性梗死表现为皮层或分散于边 缘的不规则出血灶，周围脑组织正常或有大小不等的低密 度灶，少数病例可伴有蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。非 出血性梗死的表现形式多样，最常见的是伴有强化的皮层 下低密度和不同程度的占位效应，且强化多见于脑回和皮 层下，有时类似于转移灶。
【关键词】颅内血栓形成；计算机体层摄影；磁共振成 像；数字减影血管造影；经颅多普勒超声
ＫｅｙｗＯｒｄｓ Ｉｎ缸ａｃ瑚ｉａｌ ｍｒｏｍｂｏｓｉｓ；（ｈｎｐｕｔｅｄ ｔｏｒ∞ｇｒａｐｈｙ；
Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａ百ｎｇ； Ｄｉ垂ｔａｌ ｓｕｂ— ｓｔｍｃｔｉｏｎ ａｎ西。乒ａｐｈｙ；Ｔｒａｎｓｃｍｎｉａｌ Ｄｏｐｐｌｅｒ
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ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＩＮＴＥＲＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｎｏｖ ２００７ Ｖ０１．２７ Ｎｏ．２１
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颅内静脉系统血栓形成的 影像学所见
贾建平，吴忧
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图２ ＣＶＴ的ｃＴＶ显示上矢状窦不规则充盈缺损
由于ｃ７Ⅳ对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪影 等因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳性的结果，且脑 ｃ７Ⅳ检查成像快（１ ｍｉｎ），因此具有很高的临床应用价值， 有报道认为其诊断ＣＶＴ的敏感性和特异性均达到 １００％旧ｊ。但此法存在使用造影剂及射线辐射等缺点，且成 像时还应注意对背景进行骨抑制、保证合适的成像时间、最 小化动脉与静脉的重叠情况以减少误差。
近年来螺旋ｃＴ的发展和应用大大提高了ｃＴ在疾病 诊断中的价值，ｃＴＶ即为螺旋ｃＴ的一项特殊应用。薄层 扫描及静脉内注人造影剂可以在冠状位、矢状位及横断位 上清楚地显示颅内静脉及静脉窦，然后应用三维（３Ｄ）重建 最大强度投影法显示脑静脉系统的情况，显示率可达９０％ 以上。Ｃ７Ⅳ显示ＣＶＴ的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损 （图２）、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。
（ａ）轴位上矢状窦Ｔ１高信号，可见扩张的静脉。（ｂ）轴位上矢 状窦ｒ１２高信号，两侧脑室不对称
图３ ｃＶＴ的ＭＲＩ显示亚急性期血栓
３．２ ｃＶＴ的ＭＲＩ间接征象ＭＲＩ的间接征象主要为静脉 阻塞所致的脑实质病变，病变的形状、大小和位置与血栓形 成的部位和范围相关。最常见的表现为伴有占位效应和皮 层脑沟消失的脑肿胀，Ｔ１等信号或低信号，他高信号，提 示间质水肿。其他表现有双侧旁中央皮层、皮层下病变；冠 状位上紧靠皮层的圆形或三角形病变；轴位或矢状位上长 轴在前后方向的卵圆形病灶等。其中多数病灶中存在出血 成分，Ｔ１、睨均呈现高信号，此时为脑静脉梗阻表现。目前 认为脑静脉梗阻可归纳为３种不同类型：（１）脑肿胀不伴 有他异常信号。（２）脑肿胀伴有他异常信号和（或）脑室 扩大（可逆性）。（３）脑实质内血肿伴周围水肿。由于脑组 织含水量的轻微改变即可造成ＭＲＩ信号的明显变化，所以 对脑实质ＭＲＩ异常进行分析有助于早期诊断，同时还可用 于评估病变的严重程度，判断治疗效果。一般认为他加权 像在显示病变方面较Ｔｌ加权像更为敏感，但Ｔ１加权像上 异常征象出现的时间要早于他加权像，因此在临床工作中 应根据具体情况将两者有机结合起来进行分析。虽然ＭＲＩ 诊断ｃＶＴ比ＣＴ更敏感、更准确，但由于血栓信号随时间而 发生改变，且图像获取时间长，所以也存在局限性。ＭＲＩ除 了亚急性期典型的高信号表现外，其他各期的信号多变，脑 实质病变也缺乏特异性，所以仅靠常规的ＭＲＩ图像做出诊 断的难度仍较大。近年来，随着ＭＲＩ的发展，，１２敏感加权 成像（他ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ—ｗｅｉ曲ｔｅｄ ｉｍ嚼ｎｇ，他ｓｗ）、弥散加权 成像（ｄｉ肌ｓｉｏｎ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍ晤ｎｇ，ＤｗＩ）、液体衰减反转回复 （ｎｕｉｄ ａ＆ｎｕａｔｅｄ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ＦＬＡＩＲ）、磁敏感对比剂 动态增强（ｄｙｌｌａＩｎｉｃ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ， Ｄｓｃ ＭＲ）等技术逐渐用于ｃＶＴ的诊断。研究表明，他ｓｗ 检测急性期血栓具有很高的敏感性，因此在ｃＶＴ的诊断中 具有较大的开发潜力归Ｊ。ＤｗＩ对血栓的再通有一定预测 价值，若诊断ｃＶＴ时阻塞的静脉在ＤｗＩ上出现高密度信 号，则２—３个月后血栓静脉的再通率较低¨…。因此，ＤｗＩ 在判断ｃＶＴ患者的预后中可能发挥较大作用。
Ｄｅｌｔａ征又称为空三角征，指ｃＴ增强扫描时三角形的 硬脑膜静脉窦断面上窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的 血栓形成对比，类似希腊字母“△”而得名（图ｌｄ）。此征在 横断面ＣＴ上常见于上矢状窦的后１／３处，冠状面ＣＴ上多 见于上矢状窦顶部。其形成机制可能是：静脉窦闭塞时，造 影剂通过硬脑膜静脉窦的侧支吻合、未完全闭塞的静脉或 增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，从而形成强化的高 密度影。此征的出现率相对较高，文献报道为１６％一 ７２％，但其变化很大，与血栓部位、ｃＴ扫描时间、检查时应 用技术参数的选择等因素有关Ｍ“ｊ。当血栓不累及上矢状 窦后部或发病５ ｄ内或２个月后行ＣＴ检查时，则不出现此 征象。上矢状窦高位分开、硬膜脓肿、硬膜下血肿、蛛网膜 下腔出血、窦内中隔等情况则会导致假阳性Ｄｅｌｔａ征的出 现。因此，Ｄｅｌｔａ征用于确诊ｃＶＴ时，需要临床和其他影像 学检查的支持。 １．２ ｃＶＴ的ＣＴ间接征象头颅ｃＴ检查时，间接征象较 常见：（１）脑实质水肿：表现为无强化的脑实质低密度，出 现率可高达４０％～７０％，包括弥漫性脑水肿（４７．５％）、不 对称性脑水肿（３．３％）、白质水肿（１１．５％）等＂’６ ｏ。（２）脑 室变小：由高度脑水肿所致，通常与其他异常并存，缺乏特 异性，占报道病例的２０％一５０％＂Ｊ。（３）大脑镰和小脑幕 异常强化：由静脉淤滞或硬膜充血所致，多提示直窦血栓或
授，主任医师，博士研究生 导师。１９９０年９月至 １９９９年９月于澳大利亚 和新西兰留学和工作，先 后任英联邦执业医师和高 级医师。现任首都医科大 学宣武医院神经内科主 任，首都医科大学神经病 学系主任。兼任中国医师 协会神经内科分会主任委 员，中华医学会神经内科 学分会候任主任委员，中华医学会神经病学分会认知障碍 与痴呆学组组长，北京市神经科学学会副理事长以及１２种 学术刊物的主编或编委等职。现主持１２项国家级课题，获 科研奖励６项，发表学术论文２５６篇，其中１９篇被ｓｃＩ收 录，出版专著１１部。１９９９—２００６年培养硕士研究生３６人， 博士研究生１９人，博士后８人。