急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗 PPT课件
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剂量。 当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小
板输注等治疗； 对于血栓事件高风险的患者(如BMS置人≤1个月或DES置人≤3个
月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性 出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应 该给予阿司匹林联合PPI治疗。
•一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT 优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆转剂
•低血压时给予补液
•不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
3．内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查 时机和治疗策略：
(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关 风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。 (2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者， 内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其 半衰期进行调整；
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使 用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋
白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必 需条件)。
受体拮抗剂 5.双联抗血小板至少1年
抗血小板药物是出血的主要原因之一
随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事件风险降低，而 出血事件风险增加
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加
Hale Waihona Puke Baidu
抗栓治疗历史
抗栓药物应用近30年：
抗栓强度↑ 缺血事件↓ 出血事件↑
厚
抗栓强度
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学 术研究会(Bleeding Academic Research Consortium， BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。 多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预 测价值最高。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生 率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI 的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期 BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。
对于出血低中危(0～2分)的患者，无论置人裸金属支架(BMS)还 是药物洗脱支架(DES)，均建议PCI术后三联抗栓药物(OAC+标准 DAPT)应用6个月，6—12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物 ；
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1 个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗， 维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
FORREST分级：内镜检查后预测再出血率
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
ACS VS 消化道出血
抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者 包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格 雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群 、华法林等。
ACS患者抗血小板治疗并发 消化道出血的防治策略
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
3．内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查 时机和治疗策略：
(3)合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危 (Forrest I～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的 条件下于24～48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以 便尽早明确诊断和进行必要的干预； (4) 完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑 首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h)静脉注射维持72h，能 减少出血复发或外科手术，降低病死率；
ACS VS 消化道出血
多项研究显示，ACS患者PCI术后大出血可增高短期 与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示， 非穿刺部位出血使围术期死亡风险增加4倍。其中，胃肠 道出血能使死亡风险增加3倍。
大出血增加死亡率的机制
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
2017 ESC指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗治疗的疗程。
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
抗栓治疗的药物种类与时限
消化道出血预防策略
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 ：
合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出 血风险，
斑块破裂 血小板粘附、活化、聚集
血栓形成
正常血管壁
动脉粥样硬化斑块形成
血栓形成
抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS) 药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动 脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗 (DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显 著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同 时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一 步减少血栓性事件的发生。
高危患者的筛查与评估
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
动脉
不全功能
不全
内膜增厚
动脉粥样硬化 易损斑块 形成
血栓形成
抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段
血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者
血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的 核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期 血栓形成的关键因素
血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集
炎性环境形成
指南对降低DAPT出血风险的推荐
推荐
如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉
接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg
推荐DAPT治疗联用PPI*
从IIa类提升为I类推荐
不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗
*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物 相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮 托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者 的疾病进展和预后具有重要意义，甚至是四联抗栓。
临床推荐
1.300mg阿司匹林和3厚00-600mg氯吡格雷负荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd维持剂量 3.同时使用低分子肝素治疗 4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa
高危患者的筛查与评估
高危人群：
消化道出血病史
溃疡病史
合并HP感染
65岁以上
合并使用NASIDS药物 /糖皮质激素
联合多种抗血小板 或抗凝药物
高危患者的筛查与评估
在目前已知的出血风险预测模型中,以2009 年《Circulation》公布的CRUSADE出血评分预测 价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动 脉造影患者的出血风险的评估，相关研究发现， 既往出血病史、抗血小板药物高反应性、联合用 药、消化道溃疡病史以及明确的幽门螺旋杆菌感 染均能增加抗栓治疗消化道出血的风险，但目前 还没有专门用于评估专门消化道大出血风险的工 具，临床医生需结合既往病史以及CRUSADE评 分进行综合考虑。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第 55卷第10期
问题关键
抗栓VS出血
ACS VS 消化道出血
➢ 心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果。
➢ 涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、 急诊科等共同关注。
➢ 处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性 治疗——“走钢丝”
急性冠脉综合征合并消 化道出血的处置
商德亚 山东省立医院急救中心 山东省立医院急救中心 商德亚
急性冠脉综合征（ACS）
是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或） 远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。
动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生：
正正常动脉常 内皮内膜功能
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
消化道出血处理策略
抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血
，应综合评估缺血与出血风险. 小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及监测下继
续服用抗栓药物； 严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及
2017 ESC DAPT指南
小出血需要医疗照顾但无需住院的消化道出血
• 持续 DAPT 治疗 • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从
替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出 血时 • 如果之前未使用PPI，加用PPI
2017 ESC DAPT指南
中度出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定的消化道出血
• 使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出 血患者
• 认为安全后尽快恢复DAPT • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其
再次发生出血时 • 三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC • 静脉滴注PPI
2017 ESC DAPT指南
危及生命的消化道出血
•立即停用所有抗栓药物
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
板输注等治疗； 对于血栓事件高风险的患者(如BMS置人≤1个月或DES置人≤3个
月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性 出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应 该给予阿司匹林联合PPI治疗。
•一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT 优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆转剂
•低血压时给予补液
•不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
3．内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查 时机和治疗策略：
(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关 风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。 (2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者， 内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其 半衰期进行调整；
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使 用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋
白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必 需条件)。
受体拮抗剂 5.双联抗血小板至少1年
抗血小板药物是出血的主要原因之一
随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事件风险降低，而 出血事件风险增加
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加
Hale Waihona Puke Baidu
抗栓治疗历史
抗栓药物应用近30年：
抗栓强度↑ 缺血事件↓ 出血事件↑
厚
抗栓强度
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学 术研究会(Bleeding Academic Research Consortium， BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。 多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预 测价值最高。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生 率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI 的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期 BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。
对于出血低中危(0～2分)的患者，无论置人裸金属支架(BMS)还 是药物洗脱支架(DES)，均建议PCI术后三联抗栓药物(OAC+标准 DAPT)应用6个月，6—12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物 ；
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1 个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗， 维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
FORREST分级：内镜检查后预测再出血率
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
ACS VS 消化道出血
抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者 包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格 雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群 、华法林等。
ACS患者抗血小板治疗并发 消化道出血的防治策略
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
3．内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查 时机和治疗策略：
(3)合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危 (Forrest I～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的 条件下于24～48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以 便尽早明确诊断和进行必要的干预； (4) 完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑 首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h)静脉注射维持72h，能 减少出血复发或外科手术，降低病死率；
ACS VS 消化道出血
多项研究显示，ACS患者PCI术后大出血可增高短期 与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示， 非穿刺部位出血使围术期死亡风险增加4倍。其中，胃肠 道出血能使死亡风险增加3倍。
大出血增加死亡率的机制
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
2017 ESC指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗治疗的疗程。
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
抗栓治疗的药物种类与时限
消化道出血预防策略
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 ：
合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出 血风险，
斑块破裂 血小板粘附、活化、聚集
血栓形成
正常血管壁
动脉粥样硬化斑块形成
血栓形成
抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS) 药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动 脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗 (DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显 著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同 时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一 步减少血栓性事件的发生。
高危患者的筛查与评估
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
动脉
不全功能
不全
内膜增厚
动脉粥样硬化 易损斑块 形成
血栓形成
抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段
血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者
血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的 核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期 血栓形成的关键因素
血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集
炎性环境形成
指南对降低DAPT出血风险的推荐
推荐
如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉
接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg
推荐DAPT治疗联用PPI*
从IIa类提升为I类推荐
不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗
*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物 相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮 托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者 的疾病进展和预后具有重要意义，甚至是四联抗栓。
临床推荐
1.300mg阿司匹林和3厚00-600mg氯吡格雷负荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd维持剂量 3.同时使用低分子肝素治疗 4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa
高危患者的筛查与评估
高危人群：
消化道出血病史
溃疡病史
合并HP感染
65岁以上
合并使用NASIDS药物 /糖皮质激素
联合多种抗血小板 或抗凝药物
高危患者的筛查与评估
在目前已知的出血风险预测模型中,以2009 年《Circulation》公布的CRUSADE出血评分预测 价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动 脉造影患者的出血风险的评估，相关研究发现， 既往出血病史、抗血小板药物高反应性、联合用 药、消化道溃疡病史以及明确的幽门螺旋杆菌感 染均能增加抗栓治疗消化道出血的风险，但目前 还没有专门用于评估专门消化道大出血风险的工 具，临床医生需结合既往病史以及CRUSADE评 分进行综合考虑。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第 55卷第10期
问题关键
抗栓VS出血
ACS VS 消化道出血
➢ 心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果。
➢ 涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、 急诊科等共同关注。
➢ 处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性 治疗——“走钢丝”
急性冠脉综合征合并消 化道出血的处置
商德亚 山东省立医院急救中心 山东省立医院急救中心 商德亚
急性冠脉综合征（ACS）
是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或） 远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。
动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生：
正正常动脉常 内皮内膜功能
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
消化道出血处理策略
抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血
，应综合评估缺血与出血风险. 小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及监测下继
续服用抗栓药物； 严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及
2017 ESC DAPT指南
小出血需要医疗照顾但无需住院的消化道出血
• 持续 DAPT 治疗 • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从
替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出 血时 • 如果之前未使用PPI，加用PPI
2017 ESC DAPT指南
中度出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定的消化道出血
• 使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出 血患者
• 认为安全后尽快恢复DAPT • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其
再次发生出血时 • 三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC • 静脉滴注PPI
2017 ESC DAPT指南
危及生命的消化道出血
•立即停用所有抗栓药物
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理