电子病历结构化问题探讨培训课件

电子病历结构化问题探讨
非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思
美国红十字会（American Red Cross）国际部 高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（Mark Grabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的 爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还 没有到位。”他说：“SARS危机教给中国和 世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球 化的时代，需要更好的疾病监督机制。这一机 制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息， 而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发 现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大 规模爆发的唯一有效途径。”
对医院管理方案的咨询，对整个医院管理 流程的改造
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电子病历在信息化方面存在的问题
在很多人眼里，所谓的电子病历就是将纸质的 病历信息输入电脑中，其实电子病历并不仅仅 是将患者的纸质病历简单输入到电脑，这一步 仅仅做到了病历的电子化。
真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况、 整个医疗过程，以及其他有关医疗信息，包括 病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数 字化的电子病历系统，利用这个系统就可能实 现共享、计算、统计、循征医学，帮助医生决 策，做研究和医疗。
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现实情况中，由于各医院的各方面标准不尽统 一，每个医院都是一个信息孤岛。
标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难 题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合， 实现共享。但是如果每个医疗单位都有自己的 一套标准，那么肯定达不到共享的效果。此外， 标准问题还存在于医院流程上的标准统一。
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第二节标准的分级、分类和编号
标准的分级 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 国家标准化指导性技术文件 国际标准 地区标准
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标准的分类
技术标准 管理标准 工作标准
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第三节 国外医学信息标准化进展
国际医学信息标准化组织
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一场没有准备的战争，凸显六大硬伤
– 硬伤之一：信息交换与共享严重滞后 信息交换问题的关键，是有没有数据基础
– 硬伤之二：不规范、无标准成为障碍 信息表达的时候应该采用什么样的标准？
信息表达的标准、信息交换的标准、流 程的标准
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– 硬伤之三：缺乏应急系统 应急系统：
如果要将医院工作电子化整合成电子信息，那 么流程的确需要规范。
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第一部分 医学信息交换的标准化
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一、信息标准化的定义
–狭义：指信息表达上的标准化，在一定 范围内人们能共同使用的对某类、某些、 某个客体抽象的描述与表达。
–医学信息的标准化：指信息标准化在医 学领域的具体应用。
–广义：指对整个信息的处理：信息传递 与通讯、数据流程、信息处理技术与方 法、信息处理设备等。
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第一节 标准化概述
标准的概念
对重复性事物和概念所作的统一规定。 它以科学、技术和实践经验的综合成果 为基础，经有关方面协商一致，由主管 机构批准，以特定形式发布，作为共同 遵守的准则和依据。
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标准的基本特性 – 标准对象的特定性：广义和狭义 – 标准制定工具的科学性 – 标准本质特征是统一性 – 标准应用的时效性 – 标准执行的法规性
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信息标准
信息标准的概念
狭义：信息表达的标准
广义：信息处理全过程应遵守的标准： 信息采集、传递与通信、数据流程、信 息处理的技术与方法、信息处理设备的 标准等。
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电子病历最终要提供两种服务——个人 卫生和公共卫生。
对个人来讲，医生根据个人的所有资料 帮他解决健康问题; 对群体来说，是指跟 踪整个社会人群的健康变化，政府或者 公共卫生部门可以据此采取措施。
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电子病历要发挥作用，就需要实现广泛 的互联互通，互联互通的范围越大，其 发挥的效果就越大。只有这样，患者无 论在哪家医院看病，其病历都可以通用， 医院也才可以广泛地获得医疗信息，实 现信息共享，方便医生医疗和研究。
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标准化：是指针对现存或潜在的问题， 为公共的和常用的事物做出某些规定的 活动，旨在使该环境达到最佳有序度。
– TC215 – 分八个工作组
欧洲标准委员会 世界卫生组织
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国际标准化组织（ISO)和IEC
IEC：International Electrotechnical Commission.国际电子技术委员会
标准：是指获得一致同意的，并由公认权威 机构认可的文件，这个权威机构负责为公共 和常用事物的活动及结果制定和提供规则、 指导原则，其宗旨是使该环境达到最佳有序 度。
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北京大学光华管理学院董小英所说：“医 院业务流程无标准、共享数据无标准等 原因造成公共卫生系统低水平重复开发、 难以移植推广、数据难以共享。”正是 由于这些顽疾，中央和地方财政共投资 了2.36亿元，在2000年6月就已经建成 “国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、 “国家卫生信息网网络管理中心”和 “国家卫生信息网卫生部局域网”，但 结果仍是形同虚设。
应对公众突发事件，首先是建立一套政府 各职能部门快速响应、协同作战的流程和 机制，并不断地充实和演练；
以一套完整的计算机和通讯系统，提供完 整的依据；
信息资源的统一性、完整性，以及具有开 放的、规范的信息交换标准。
电子病历பைடு நூலகம்构化问题探讨
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– 硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展
医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人 信息收集。
医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏 规则
– 硬伤之五：缺少合格的CIO
政策不落实，人才留不住
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信息系统的稳定性、可靠性、可管理性
业务导向的资源平台
摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化 的建设方式：就是有人做标准化的服务器， 有人在上面做操作系统开发，有人做特殊 应用系统。