【2019年整理】心脏压塞
心血管内科主治医师资格笔试专业实践能力试卷及答案解析 (11)：心包疾病
2020年心包疾病章节练习一、Al1、心包积液最突出的临床症状是A、干咳B、吞咽困难C、呼吸困难D、胸痛E、腹胀2、急性心包炎的心电图改变为A、常规12个导联（除aVR外），皆可出现ST段呈弓背向下抬高B、出现病理性Q波C、各导联ST段呈弓背向上抬高D、于冠状动脉所支配的相应导联上出现弓背向上ST段抬高E、于冠状动脉所支配的相应导联上出现ST段水平下降3、下列各项中不符合心脏压塞的体征是A、血压下降或休克B、颈静脉显著怒张C、心音弱且遥远D、脉压加大E、奇脉4、渗出性心包炎可出现以下哪项体征A、Osler结B、Ewart征C、肝脏扩张性搏动D、Durozier血管杂音E、Oliver征5、以下哪项描述，不符合缩窄性心包炎的表现A、呼吸困难B、运动耐量下降C、心包叩击音D、心浊音界扩大E、心音减低二、A3/A41、患者男，26岁。
1周来发热，伴肌肉痛及胸痛，查体可闻及心包摩擦音，心电图：II、III、aVF.aVL、V2T6导联ST段抬高。
<1>、该疾病最可能的诊断是A、心绞痛B、扩张型心疾病C、急性心包炎D、心肌炎E、感染性心内膜炎<2>、其最常见病原体为A、腺病毒B、柯萨奇BC、单纯疱疹病毒D、RS病毒E、支原体<3>、若产生心包积液时最突出的症状是A、心前区疼痛B、发热C、呼吸困难D、声音嘶哑E、吞咽困难2、45岁女性，3年前患乳腺癌行根治术治疗，化疗半年。
4个月前在左锁骨上淋巴结发现肿大，近一个月出现胸憋，气短复诊，化验检查HblO9g∕L,WBC6×107L,红细胞沉降率40πm∕h,X线胸片示右肺肿块阴影，心影向两侧扩大，心脏搏动减弱。
<1>、需要哪项最简单易行的方法确诊A、心包穿刺B、X线胸片C、心电图D、体格检查E、超声心动图<2>、经检查证实该患者心包中等量积液，导致积液最可能的病因是A、肿瘤B、结核病C、非特异性D、化脓性E、心肌梗死后综合征<3>、做进一步确认应选哪项检查A、心电图B、胸部检查C、心导管检查D、心包穿刺查心包积液性质E、结核菌素试验<4>、2天来患者突然不能平卧，经查：血压90∕60mmHg,心浊音界明显扩大，心音低而遥远，心率100次∕min,下肢浮肿，有奇脉，其原因可能是A、气胸B、心包压塞C、胸腔积液D、急性左心衰竭E、肺栓塞<5>、应即刻采取的紧急措施是A、强心剂B、大量利尿C、心包穿刺抽液D、血管扩张剂E、升压药物3、患者女性，38岁，心悸气促逐渐加重伴心前区疼痛半个月，午后低热，体温37.2〜38.5P.盗汗，听诊闻及心包摩擦音。
心包填塞：诊断和处理要点
心包填塞：诊断和处理要点上一篇：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素的区别经典病例患者男性，65岁，因“间断胸痛1年”主诉入院，完善相关检查后，于入院第3天行“冠状动脉造影术+药物球囊扩张术”，术中出现冠脉破裂，造影剂少许渗漏，经球囊加压后，已无造影剂外渗，复查心脏彩超未见明显心包积液，生命体征稳定。
转入CCU，术后30分钟后患者出现血压下降，最低50/30mmHg，心率63次/分，面罩吸氧（5L/min）下血氧饱和度 95%。
立即给予升压治疗，同时行床旁心脏彩超检查示存在较多心包积液，考虑存在急性心包填塞，梗阻性休克，立即行床旁心包穿刺术治疗后患者生命体征趋于平稳。
那么什么是心包填塞？心包填塞是什么原因引起的？什么情况下的心包积液需要进行心包穿刺？本文将梳理以上问题。
心包填塞的定义心包填塞即心脏压塞。
是指心包腔内液体增长速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。
典型的症状为呼吸困难。
其他症状包括头晕、头胀。
相反在突发填塞时，患者病情迅速恶化而无主诉症状，血压急剧下降，甚至发生猝死。
心包填塞的原因1. 冠状动脉穿孔：在PCI中导丝通过冠状动脉，球囊扩张狭窄血管，会损伤血管，心包内少量血液不会影响心肌收缩力，随着血液不断增加，PCI并发心包填塞多由冠脉穿孔所致。
术中导丝多次尝试前行易损伤血管导致血液渗出，心包腔内压力迅速上升，心室舒张期充盈受限，易出现急性心脏填塞；2. 坏死心肌表面自发性渗血，使心包积液增加；3. 服用抗凝药物，抗凝药物抑制血栓的形式，可使出血加重；4. 高血压，高龄增加患者出现心脏填塞的可能；急性心包填塞：多发生在术后36小时内。
迟发性心包填塞：多发生在术后5天。
心包填塞的症状呼吸困难既是心包积液时的突出症状，也是心脏填塞的早期症状，这与肺循环淤血相关。
可以表现为端坐呼吸、浅慢呼吸、面色苍白、发绀等。
Beck三联征① 血压下降，主要是由于大量心包积液导致心脏回流血量减少所致；② 心音遥远，心脏外大量心包积液使得听诊时心音遥远而低钝；③ 颈静脉怒张，心包积液造成静脉回流受阻使中心静脉压力升高，颈静脉的血液回流困难而发生压力性扩张。
【2019年整理】致命手术：心脏支架调查
《致命手术：心脏支架调查》——央视胎死腹中的新闻来源：中国律师中介网前言：心脏支架的发明，对人类而言本应该是一个福音。
然而，自从引进我国以后，在那些无德商人、无良医生的操作之下，它确变成了夺命心脏支架。
实在是令人遗憾。
在我国，关于夺命心脏支架之祸，早已引起各界的高度关注。
2011年，全国政协委员董协良在提案里揭露了医疗器械市场上存在的黑幕：“一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。
”董协良说，9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。
同时，我国的一些新闻媒体也做了大量的调查报道。
这里值得一提的是，央视记者也为此走访大江南北。
制作了新闻节目：《致命手术：心脏支架调查》，不知何因而胎死腹中。
现节目中三当事人授权中国律师中介网将央视《致命手术：心脏支架调查》内容发表。
如下：央视记者序言（文字滚动推出）对于冠心病患者和家属而言，提起心脏支架手术，大家并不陌生，它自上个世纪90年代中期传入中国以来，就被医学界视为一个治病的良方，并在近20年的时间里，以其创伤小，痛苦小、安全系数高等优点。
而备受患者和医生青睐。
尤其是对那些急性适应病症的患者来说，心脏支架的出现，更为他们的生命提供了强大的保障。
然而就在这些支架耀眼光环的笼罩下，中国的心脏支架行业却在上演着使用问题支架和过度治疗的悲剧。
播音员：这位老人叫李宝全，家住丹东，今年65岁，和一年多前做心脏支架比，他的身体不仅没有变好，反而更槽了，他十分后悔，当时为什么要做这次手术呢？李宝全（丹东患者）：过去根本没有那么些症状。
我就偶尔这儿火辣辣的疼。
现在可好，气都喘不上来，整天闷得，闷得太难受了！播音员：2009年4月底，由于有时心口部位不适，李宝全来到丹东中心医院就诊，李宝全诊断为心脏冠脉管腔狭窄。
于是在医院的多次劝说之下，他就做了五枚心脏支架，然而让他意想不到的是，这次手术却把他带入了危险之中。
心脏压塞课件ppt
肺水肿
肺水肿是指肺部液体过多积聚 导致呼吸困难，是心脏压塞的 常见并发症之一。
休克
休克是指由于血压降落、组织 灌注不足导致的重要器官功能 障碍，是心脏压塞的严重并发
症之一。
03
CATALOGUE
心脏压塞的诊断与鉴别诊断
诊断方法
病史采集
体格检查
了解患者是否有心脏疾病、胸部外伤或心 脏手术等病史，以及症状出现的时间、进 展和伴随症状。
预防措施
定期体检
定期进行身体检查，尤其是心脏相关检查， 以便早期发现心脏压塞的迹象。
避免诱发因素
避免剧烈运动、情绪激动等诱发心脏压塞的 因素，保持心情平静。
控制基础疾病
积极控制高血压、冠心病等基础疾病，降低 心脏压塞的产生风险。
公道饮食与生活习惯
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，戒烟限 酒，保持适当的体重。
手术治疗
心包穿刺术
通过心包穿刺抽吸心包内积液，以减 轻心脏压塞症状。该方法适用于急性 心脏压塞或心脏压塞严重危及生命的 情况。
心包切除术
对于慢性心脏压塞或反复发作的心脏 压塞，可考虑行心包切除术。该方法 可彻底解除心脏压塞，但需注意手术 风险和术后并发症。
05
CATALOGUE
心脏压塞的预防与预后
视察患者生命体征，检查心音、心脏杂音 等，判断是否存在心脏压塞的体征。
影像学或MRI等影 像学检查，视察心脏形态、大小、位置以 及心包积液等情况，协助诊断心脏压塞。
通过心包穿刺抽取心包积液，了解积液性 质，有助于明确诊断和指点治疗。
鉴别诊断
心力衰竭
患者常有长期心脏病史，出现呼吸困 难、水肿等症状，心脏杂音多为舒张 期奔马律，超声心动图可见心腔扩大 、室壁运动特殊等。
内科助理试题
1.下列超声心动图结果描述中，不支持扩张性心肌病诊断的是A.左心房扩大B.左心室可见节段性运动减弱C.左心室舒张末内压增大D.左心室后壁厚度变薄E.二尖瓣、三尖瓣返流【答案】B【解析】扩张性心肌病的超声心动图表现：左心室可见普遍运动减弱，其他选项都正确。
2.下列哪项不是上运动神经瘫痪的特点?A.肌张力增高B.腱反射增强C.肌萎缩明显D.有病理反射E.瘫痪以整个肢体为主【答案】C【解析】上运动神经瘫痪肌萎缩无或轻度废用性萎缩。
3.有关头皮损伤不正确的是：A.头皮裂伤出血多不易自行停止B.头皮血肿因皮下血管丰富，故血肿较大C.帽状腱膜下血肿有波动感D.骨膜下血肿局限于某一块颅骨的范围内E.头皮损伤合并感染可引起颅内感染【答案】B4.下列哪项不是颅内压增高导致的后果A.脑血流量增多B.脑疝C.脑水肿D.库欣反应E.神经源性肺水肿【答案】A【解析】颅内压增高后果：脑血流量降低、脑疝和脑移位、脑水肿、库欣反应、胃肠功能紊乱及消化道出血、神经源性肺水肿。
5.潜伏性感染的临床特征不包括A.并不是每种传染病中都存在B.常见病原体有单纯疱疹病毒等C.其病原体易排出体外D.一般不引起显性感染E.在人体免疫功能下降时可引起显性感染【答案】C6.有关甲型肝炎的叙述，正确的是A.有病毒携带状态B.传染源是急性期患者和隐性感染者C.常采取抗病毒治疗以促进康复D.潜伏期平均3个月E.多发生在冬春季，成人多见【答案】B【解析】甲肝无慢性肝炎不存在病毒携带者；甲肝治疗以休息、对症治疗为主，不需要抗病毒治疗；甲肝为消化道传染病，多在夏秋季发病，潜伏期为2-6周。
7.乙脑病程中最早出现的抗体是A.中和抗体B.血凝抑制抗体C.补体结合抗体D.特异性IgM抗体E.Vi抗体【答案】D8.急性菌痢肠道病变的发生机理最重要的是A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害B.肠道杂菌素对结肠粘膜的继发感染C.具有侵袭力的菌株进入粘膜固有层并在其中繁殖引起炎症与溃疡D.痢疾杆菌对肠壁固有层小血管的损害,使局部循环障碍E.毒血症对肠粘膜的损害【答案】C9.日本血吸虫病病变最为显著的脏器是：A.小肠和肝脏B.肺和脑C.结肠和肝脏D.脑和脾脏E.胃和肝脏【答案】C10.主要用于防止疟疾复发的药物是A.青蒿素B.甲氟喹C.伯氨喹D.磷酸咯萘啶E.乙胺嘧啶【答案】C【解析】青蒿素、甲氟喹、磷酸咯萘啶主要杀灭红细胞内疟原虫，控制疟疾发作,伯氨喹主要杀灭肝细胞内迟发性子孢子，防止疟疾的传播和复发,乙胺嘧啶为预防用药.11.下列不属于白血病细胞浸润表现的是A.皮肤瘀斑B.淋巴结肿大C.牙龈增生D.关节痛E.绿色瘤【答案】A【解析】皮肤瘀斑为血小板减少或发生DIC所导致。
心包疾病习题及答案
心包疾病习题及答案一、选择题01.心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为（）A.病因治疗B.使用镇静剂C.心包切除术D.心包穿刺抽液E.使用抗生素02.急性心包炎心包积液时最突出的症状是（）A.心前区疼痛B.发热C.呼吸困难D.声音嘶哑E.吞咽困难03.提示心包积液的体征是（）A.Musset征B.脉短绌C.Ewart征D.Roth斑E.Duroziez征04.确诊心包积液最敏感而安全的检查方法为（）A.心脏X线摄片B.心尖搏动图C.心电图D.超声心动图E.右心导管及血管造影05.大量心包积液时，可出现除哪项外的下列体征（）A.奇脉B.颈静脉Kussmaul征C.Ewart征D.肝肿大及压痛E.心包摩擦音06.急性心包炎与急性心肌梗死，下列哪项是最主要的鉴别点（）A.心前区疼痛B.发热C.红细胞沉降率增快D.心包摩擦音E.心电图示各导联(aVR除外)ST段弓背向下抬高07.急性心脏压塞的主要特征是（）A.颈静脉怒张B.Beck三联征C.心音减弱D.脉搏减弱E.收缩压下降，舒张压不变08.男，65岁，发热1周，胸闷痛气急入院。
体检发现颈静脉怒张，明显奇脉，心尖区Ⅱ级收缩期杂音，心音低沉，下列哪种疾病可能性最大（）A.二尖瓣关闭不全B.冠心病C.扩张型心肌病D.病毒性心肌炎E.急性渗出性心包炎09.男，30岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效。
体检：心音低沉，有舒张期杂音，血压110/80mmHg，周围静脉压180mmH20，心电图：st段弓背向下抬高，未见Q波，诊断可能为（）A.急性心肌梗死B.缩窄性心包炎C.变异型心绞痛D.稳定型心胶痛10.男，26岁，低热心悸气促2天，突然呼吸困难加重，发组。
血压80/70mmHg，吸气时脉搏减弱，心界扩大，心音低钝，心率115次/分，颈静脉怒张，首选治疗措施是（）A.硝普钠B.西地兰C.哌替啶D.心包穿刺E.硝酸甘油11.男，22岁，胸部隐痛3天，伴低热咳嗽气促。
2019年心肺复苏操作考核及评分标准
2019年心肺复苏操作考核及评分标准编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（2019年心肺复苏操作考核及评分标准）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为2019年心肺复苏操作考核及评分标准的全部内容。
徒手心肺复苏技术操作考核评分标准（2017）1. 心肺复苏的适应证和禁忌证？适应症：各种原因致循环骤停或呼吸骤停。
禁忌证：(1）胸壁开放性损伤（2）肋骨骨折（3)胸廓畸形或心脏压塞（4）凡已明确心、肺、脑功能不能逆转者.2. 心肺复苏的有效指征是?（1）能摸到大动脉搏动（2）脸颊、口唇、甲床和皮肤色泽转红（3）出现自主呼吸或呼吸改善（4）散大的瞳孔缩小(5）眼球活动，捷毛反射与对光反射出现（6）ECG有波型改变（7）收缩压〉8Kpa(60mmmHg) （8）肌张力恢复或增高(9）神志意识改变3。
心肺复苏的注意事项有?（1）复苏过程中头后仰保持气道通畅。
(2）人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起胃胀气。
（3）确保足够的按压频率和深度，按压尽量不中断。
（4）按压时肘肩腕关节成直线，与患者长轴垂直;放松时让胸廓充分回弹，手掌根部不离开胸壁。
4. 心肺复苏的常见并发症有?（1）肋骨骨折（2）胸骨骨折(3）血胸（4）气胸（5）肺损伤（6）肝脾撕裂伤(7）脂肪栓塞。
5. 心脏骤停有哪些表现？（1）意识突然丧失或伴有短阵抽搐；(2）颈、股动脉搏动消失；（3）呼吸断续，呈叹气样，以至停止；（4）皮肤苍白或明显发绀；（5)心音消失.6. 终止心肺复苏术的条件?（1）已恢复自主呼吸、心跳；（2）抢救持续30~40分钟之后，完全无效(被抢救者瞳孔散大固定，心电活动、呼吸不恢复，提示脑及心脏死亡).。
心血管内科学-第8章同步练习(1)汇总
全国卫生专业技术资格考试心血管内科学-第8章同步练习（1）共90分钟共40道题【题型】X型题1.静脉药瘾者所致心内膜炎的特点是A.常右心瓣膜受累，引起三尖瓣反流B.常引起脑栓塞C.栓塞发生在肺D.金黄色葡萄球菌常见E.以上均正确【题型】X型题2.急性感染性心内膜炎的特征是A.中毒症状明显B.病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏C.感染迁移多见D.病原体主要为金黄色葡萄球菌E.病原体主要为草绿色链球菌【题型】X型题3.男，37岁，风湿性心脏病伴发热3周，血培养2次草绿色链球菌(+)，宜选下列哪些抗生素联合治疗A.万古霉素B.头孢菌素C.阿米卡星D.青霉素E.红霉素中等【题型】A1A2型题4.女，30岁，心悸、气促2年，发热1个月，有关节痛，梨形心，心尖有收缩期及舒张期杂音，心率90次/分，脾可触及，有杵状指，尿蛋白(+)。
最可能的诊断为风湿性心脏病合并A.风湿活动B.肺部感染C.上呼吸道感染D.肾盂肾炎E.亚急性感染性心内膜炎【题型】A1A2型题5.下列哪一项对鉴别亚急性感染性心内膜炎和风湿热最有帮助A.体温B.有无贫血C.红细胞沉降率测定D.血白细胞计数E.皮肤黏膜出现淤点【题型】A1A2型题6.亚急性感染性心内膜炎并发脑出血的原因A.肝功能损害B.凝血因子异常C.血小板解聚D.中毒性E.感染性脑动脉瘤破裂【题型】A1A2型题7.Roth点见于A.急性风湿热B.病毒性心肌炎C.结核性胸膜炎D.亚急性感染性心内膜炎E.系统性红斑狼疮【题型】A1A2型题8.感染性心内膜炎不具有的临床体征为A.皮肤黏膜淤点B.脾大C.结节性红斑D.贫血E.杵状指【题型】A1A2型题9.如感染性心内膜炎被证实，应用抗生素治疗后体温渐渐下降，抗生素疗程应是A.2～4周B.1～3周C.3个月D.半年E.6～8周【题型】A1A2型题10.男，34岁，1个月前因风湿性主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣膜置换术，术后30天出现发热，体温达39℃，查体：心脏听诊主动脉瓣区可闻及Ⅳ级舒张期杂音，脾大，曾有2次血养阳性。
心脏压塞患者的早期识别与急救护理
4912014中华急危重症护理杂志2020年9月第1卷第5期202015心电图检查是一种简单易行、成本低廉、实用高效的临床检查手段，同时也是急诊分诊护士必须掌握的一项基本技能。
李红等［1］研究表明，急诊分诊护士对患者进行早期心电图筛查，能快速识别急性冠状动脉综合征、严重心律失常等危重患者，从而提高危重患者的救治效率。
大量心包积液常导致心脏压塞，短时间内危及患者生命，是急诊常见危重病。
但这类患者临床症状不典型，急诊分诊护士难以在短时间内鉴别，极易导致心搏骤停等严重后果。
电交替（electrical alteranas ）是指在起搏点位置不变的条件下，心电图形态的全部波段（心房、心室除极与复极）或者部分波段出现振幅或形态交替性的变化，常作为恶性心包积液的诊断线索［2］。
2019年7月我科急诊分诊护士基于心电图电交替早期识别1例心脏压塞患者，经急救治疗护理7d 后，顺利出院。
现将护理体会总结如下。
1病例介绍患者男，40岁；2019年7月3日14：36来急诊就诊。
患者主诉胸闷、憋气1月余，再发加重2d ；生命体征：体温36.4℃，脉搏125次/min ，呼吸32次/min ，血压123/82mmHg （1mmHg=0.133kPa ），脉搏血氧饱和度96%。
急诊分诊护士予患者完成床边心电图检查，显示QRS 波群电交替。
急诊分诊护士结合患者病史、症状、体征及心电图表现，综合判断患者极有可能为大量心包积液，有心脏压塞风险，立即报告值班医生，将患者转入急诊抢救室。
患者床边心脏彩色超声提示：左心功能降低、心包大量积液、心脏压塞。
急诊护士协助医生在床边心脏彩超引导下行心包穿刺引流术，手术顺利完成。
患者复查床边心电图，电交替征消失。
予患者抢救室监护观察，保持引流通畅、抗感染、保护肝脏、利尿、限制液体入量，患者病情逐渐稳定。
第8天转回当地医院继续治疗。
2护理2.1心脏压塞的早期识别该患者因胸闷、憋气、呼吸困难就诊。
急诊分诊护士予患者体格检查以及询问病史时发现，患者体型消瘦、呼吸急促、胸前区憋闷、不能平卧、大汗，既往有肺腺癌病史，否认胸部外伤史。
心脏压塞的护理要点
补钾量的计算
计算需补的钾量 补钾量=（所需钾量-实际测量的血钾量） ×0.3×体重（kg）+尿排钾量。
缺钾量(mmol/L)=(理想值mmol/L－测得值 mmol/L)*0.3*体重(kg)
补钾过程中严密监测
低血钾易发生神经肌肉功能紊乱，患者出现表 情淡漠、无力、腹胀等症状，但在早期常被呼 吸、循环及药物等影响因素所掩盖，不易被发 现，因而最重要的指标是血清钾的检测。
心包纵隔引流管的护理
严密监测引流液的颜色和量，当>200ml/h应及 时汇报医生。 如何更换引流瓶： 1.首先挤压引流管，使引流液尽量排出。 2.必须先双重夹闭引流管，以防空气进入，注意 无菌操作， 3.倒出液体减去500ml，为实际引流量
RFCA致心脏压塞的护理要点
马鞍山市中心医院ICU
郑奥运
射频消融术（RFCA）的并发症
心脏压塞 房室传导阻滞 气胸 血栓和栓塞 其他少见的并发症
护理要点
电解质（主要是K）的监测和补充 容量的管理（CVP的监测和平衡的管理） 引流管的护理
补钾的目的
血清钾的正常值是3.5~5.5mmol/L。 血钾过低时，心肌的兴奋性增高，异位起搏点 的自律性增高，传导性降低，容易发生各种心 律失常及传导阻滞。 理想的血钾范围在：4.0－4.5mmol/L
低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。
神经体液因素
交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多
可使中心静脉压偏高。
影响CVP的因素
药物因素
测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。
心脏压塞死亡法医学鉴定4例
生命科学㊃医药卫生生命科学仪器2024年第22卷/第1期192心脏压塞死亡法医学鉴定4例周芳王建文(无锡市中西医结合医院司法鉴定所,江苏无锡214000)摘要通过对4例心脏压塞死亡案例进行尸体解剖,明确死因为主动脉夹层动脉瘤破裂(2例)㊁外伤性心脏挫伤出血(1例)及系统性红斑狼疮累及心脏导致心包积液(1例)㊂在鉴定过程中,需结合病史㊁体征和解剖结果,综合分析心包积血及压塞的原因,明确死亡原因,具有一定的法医学意义㊂关键词心脏压塞;心包积液;主动脉夹层;法医病理学F o r e n s i c M e d i c a l I d e n t i f i c a t i o n o f C a r d i a c T a m p o n a d e D e a t h:4C a s e sZ h o u F a n g,W a n g J i a n w e n(W u x i H o s p i t a l o f I n t e g r a t e d T r a d i t i o n a l C h i n e s e a n d W e s t e r n M e d i c i n e,W u x i J i a n g s u214000,C h i n a)ʌA b s t r a c tɔT h r o u g h a u t o p s y e x a m i n a t i o n s o n4c a s e s o f d e a t h d u e t o c a r d i a c t a m p o n a d e,t h e r e s u l t:a o r t i c d i s s e c t i o n r u p t u r e(2c a s e s),t r a u m a t i c c a r d i a c c o n t u s i o n w i t h h e m o r r h a g e(1c a s e),a n d p e r i c a r d i a l e f f u s i o n c a u s e d b y s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s i n v o l v i n g t h e h e a r t(1c a s e).I t i s n e c e s s a r y t o c o m p r e h e n s i v e l y a n a l y z e t h e c a u s e s o f p e r i c a r d i-a l h e m o r r h a g e a n d t a m p o n a d e b y c o m b i n i n g m e d i c a l h i s t o r y,c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s,a n d a u t o p s y f i n d i n g s,i n o r d e r t o d e t e r m i n e t h e c a u s e o f d e a t h a c c u r a t e l y,w h i c h h a s c e r t a i n f o r e n s i c s i g n i f i c a n c e.ʌK e y w o r d sɔC a r d i a c t a m p o n a d e;P e r i c a r d i a l e f f u s i o n;A o r t i c d i s s e c t i o n;F o r e n s i c p a t h o l o g y中图分类号:D F795.4文献标识码:B D O I:10.11967/20242202631案例1.1案例11.1.1简要案情:2019年10月2日22:00,谷某(男,38岁)因腹痛被120送至某医院救治,于10月3日05:20分死亡㊂1.1.2病史摘要:某县人民医院24小时内入院死亡记录摘要:主诉:上腹痛2小时㊂病程中患者精神一般㊂入院后对症处理,期间监测生命体征平稳,凌晨03:18患者出现面色苍白㊁呼之不应,查体:颈动脉搏动消失,血压测不出,予床旁抢救,胸外心脏按压等措施,05:20心电图呈一条直线,抢救无效宣布死亡㊂死亡原因:心跳㊁呼吸骤停㊂死亡诊断:具体原因待尸检㊂1.1.3法医学检验:解剖检验见心包完整,外观饱满,呈暗紫色,可及波动感,心包腔内有大量血液及血凝块(共500m l),心脏表面脂肪增多,主动脉瓣后缘上方约2c m处见破裂口(直径0.7 c m),有血凝块附着;破裂口以远胸㊁腹主动脉夹层,中膜间血肿,内膜可见粥样斑块㊂镜下见自主动脉起始以远 升主动脉㊁主动脉弓㊁降主动脉㊁腹主动脉见内㊁中膜分离,局部膨隆,壁层红细胞聚集,外膜下小片状出血,周围有散在淋巴细胞浸润;心室表面脂肪组织增多㊁向肌层浸润,心肌纤维波浪状,粗细不等,部分断裂或空泡变性,核端脂褐素颗粒增多㊂1.2案例21.2.1简要案情:2021年4月19日,单某(女,63岁)因腰痛至某县人民医院诊疗;22日中午11时输液结束后约十分钟,突发口吐白沫㊁意识不清㊁血压测不出,经抢救无效,于12点10分死亡㊂1.2.2病史摘要:某县人民医院2021年4月19日入院记录摘要:主诉:腰椎术后(腰椎间盘突出)5月,腰部疼痛不适半月㊂查体:腰背部见手术瘢痕,脊柱叩击痛阳性,右下肢直腿抬高试验阳性㊂腰椎C T:腰4-骶1椎体术后改变,腰椎退行性病变㊂诊断:腰椎间盘突出术后,坐骨神经痛㊁腰椎退行性病变,直肠㊁肛门切除术后㊁直肠造瘘术后㊁直肠癌晚期㊂某县人民医院病程记录摘要:2021-4-20 10:01,诉腰背部酸痛不适,诉静脉输注克林霉素时恶心呕吐;2021-4-2212:3311:00时,出现口吐白沫,深大呼吸,呼之不应,颈动脉搏动消失,双侧瞳孔散大,对光反射消失,经抢救,于12:10分时抢救无效,宣布死亡㊂1.2.3法医学检验:尸表检验见腹部脐下有陈旧手术瘢痕㊁左侧腹壁可见造瘘口,腰背部有陈旧手术瘢痕;解剖检验见右侧第3-5㊁左侧第3-生命科学仪器 2024年第22卷/第1期生命科学㊃医药卫生1934肋骨骨折㊁断端未刺破胸膜(与濒死期胸外按压有关),左侧心前区与纵膈粘连,心包完整,外观饱满,呈暗紫色,可及波动感,剪开心包见腔内有大量血液及血凝块(共250m l),心脏表面血凝块于主动脉根部和上腔静脉附近附着,心表面脂肪增多;主动脉根部局部壁层夹层;大网膜与左下腹结肠造瘘口处粘连,镜下见心外膜下散在淋巴细胞浸润灶,脂肪组织增多㊁向深肌层浸润,心肌间多量炎细胞(有见分叶核),间质多灶性肌溶解或收缩带坏死,心肌断裂明显,有多处肌浆不均或核变性坏死;冠状动脉管壁不均匀增厚,壁层胆固醇结晶或伊红染无结构状㊁有紫蓝色钙盐沉积(左前降支腔窄Ⅱ-Ⅲ级㊁左旋支腔窄Ⅱ级㊁右冠脉腔窄Ⅱ-Ⅲ级);近心端主动脉根部壁层分离㊁局部膨出,其中层结构不整㊁呈紫色无结构状;脑㊁肝㊁脾㊁肾等多器官小动脉硬化细动脉玻变㊂1.3 案例31.3.1 基本案情:2020年10月1日上午,葛某驾驶电动车与行人王某(男,80岁)发生事故,致王某受伤,送医院抢救无效,于次日死亡㊂1.3.2 病史摘要:某医院2020年10月1日-2020年10月2日死亡记录摘要:入院情况:患者因 外伤致右膝关节疼痛㊁肿胀㊁活动受限2小时 入院㊂行X 片示:右胫骨内侧平台骨折,予右下肢予夹板外固定处理㊂入院查体:胸部有轻压痛,右下肢石膏外固定,右小腿近端肿胀明显,压痛及叩击痛阳性,右膝关节活动因疼痛受限㊂住院经过:入院后予对症治疗,患者病情稳定㊁精神良好,于2020-10-2,00:05突然出现呼之不应,意识丧失,无心跳呼吸,立即予心肺复苏及抢救,床边气管插管,经抢救后自主心律及呼吸一直未恢复,于2020-10-200:52,心电图呈一直线,心跳停搏,宣布死亡㊂诊断:心跳呼吸骤停㊁右膝外伤㊁右胫骨内侧平台骨折㊂1.3.3 法医学检验:尸表检验见左前胸壁(乳头下方)皮肤青紫,尸体解剖见左前胸壁(第5㊁6肋间)皮下血肿,左侧5-7肋骨骨折伴肋间肌出血㊁纵膈前血肿㊁心包腔内大量血性液伴血凝块(量400m l);心脏外观体积增大,主动脉管壁未见破损及夹层,右髂动脉分叉下方膨起伴壁层粥样斑块,内膜下血肿;大体见左心室前壁外膜层及肌层疑似挫伤出血;镜下检验见左室前壁疑似挫伤处外膜层及浅肌层可见片状出血㊁局部区域周边夹杂炎细胞和组织碎屑;冠状动脉左前降支管壁增厚,壁层较多胆固醇结晶裂隙或呈无结构状伊红均染㊁有机化再通(腔窄Ⅲ-Ⅳ级);肺部油红法及苏丹黑法脂肪特染:肺间质血管腔及肺泡壁毛细血管腔内均未检见明确脂肪着色团块(阴性)㊂1.4 案例41.4.1 案情摘要:刘某(女,71岁),于2021年7月7日因交通事故受伤,经医院救治无效,于8月28日死亡㊂1.4.2 病史摘要:某市人民医院(2021年7月8日-2021年8月28日)病历摘要:主诉:头部外伤后神志不清一天余㊂既往史:有 系统性红斑狼疮㊁狼疮性肾炎,慢性肾衰竭(C K D-5期) 病史八年余,目前每周血透3次;有 类固醇性糖尿病 病史八年余;有 高血压 病史一年余㊂查体:神志模糊,精神萎靡,呼唤睁眼,格拉斯哥昏迷评分法(G l a s go w C o m a S c a l e ,G C S )评分10分,查体不合作,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm ,光反射灵敏㊂查头颅C T 提示左侧颞叶㊁额叶出血,蛛网膜下腔出血,左侧额部颅板下少许出血灶,左侧颅内少量积气,枕顶头皮血肿㊂诊疗经过:入院后并发肺部感染㊁尿路感染㊁继发性癫痫㊁电解质紊乱(高钾血症㊁低钠血症)等,予对症治疗㊁床边血透治疗;入院后低蛋白血症,贫血㊁血红蛋白低,予加强营养支持;病程中,肺部染较前加重㊁皮肤多处破溃㊁压疮;08-22出现呼吸衰竭;08-2805:38出现多器官功能衰竭,心率㊁血压进行性下降,血氧饱和度测不出,双瞳光反射消失,深昏迷状态,予积极抢救;8-28 06:13,家属放弃抢救,自动出院后于当日死亡㊂1.4.3 法医学检验:尸表检验双侧颌面部㊁颈前区㊁左胸背部外侧㊁左臀㊁骶尾部㊁左前臂下段背侧灶状皮肤红斑;尸体解剖见心包与心脏表面条索状粘连,心包腔内血性黏稠液及凝血块400m l,心脏表面毛糙,呈绒毛状,镜下见心脏多部位外膜层增厚,大量炎细胞浸润(以单核㊁淋巴细胞为主)伴纤维素性渗出(深伊红色条索状);大脑多叶脑挫伤㊁蛛网膜下腔出血吸收期,皮质浅层胶质细胞反应及较多吞噬含铁血黄素颗粒细胞;肾小球数量明显减少,肾小球多数萎缩㊁纤维化,坏死伴淋巴细胞浸润,髓质肾小管内大量蛋白管型,部分细小动脉纤维组织增生伴坏死㊂2 讨论心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗生命科学㊃医药卫生生命科学仪器 2024年第22卷/第1期194出和心包积液,当积液迅速或积液达到一定程度时,可造成心输出量和回心血量明显下降,从而产生临床症状,即心脏压塞㊂各种病因的心包炎均可能伴有心包积液㊂穿刺伤㊁心室破裂㊁心胸外科手术及介入操作造成的冠状动脉穿孔等可造成血性心包积液[1]㊂短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞,如心排出量显著下降,可造成急性循环衰竭和休克[2]㊂主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤,是指主动脉内膜撕裂后,腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿,并沿血管长轴方向扩展,形成动脉真㊁假腔病理改变的严重主动脉疾病;如不及时诊治,48h 内死亡率高达50%㊂高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素,65%-75%的主动脉夹层患者合并高血压,且多数患者的血压控制欠佳;此外,动脉粥样硬化和增龄也是主动脉夹层的重要危险因素[3]㊂A T A D (急性A 型主动脉夹层)中心脏压塞的发生率大约为8%-31%[4-6];心包积血和心脏压塞似乎更多发于主动脉壁内血肿病例[7-8]㊂案例1中,被鉴定人谷某胸㊁腹主动脉夹层伴心脏主动脉瓣后缘上方破裂,主动脉内膜可见粥样斑块;但无明确外伤史;分析认为,被鉴定人谷某符合在动脉粥样硬化㊁炎症等基础上主夹层动脉瘤破裂,造成急性心脏压塞(积血500m l),从而严重影响心脏舒张收缩和传导功能,导致急性循环衰竭死亡㊂案例2中,被鉴定人单某左右冠脉粥样硬化(腔窄Ⅱ-Ⅲ级),有见新近心肌梗死㊁急性心外膜炎㊁心肌炎,同时伴有主动脉起始部管壁夹层,但无明确外伤史;分析认为,被鉴定人单某符合在动脉粥样硬化㊁主动脉夹层动脉瘤基础上,主动脉壁层营养血管渗出增加甚至破裂㊁出血,引起急性心脏压塞(积血250m l),严重影响心脏舒张收缩和传导功能,且伴发新近心肌梗死,导致急性循环衰竭死亡㊂案例3中,被鉴定人王某交通事故所致胸部外伤明确 左胸壁皮下血肿㊁多发性肋骨骨折伴肋间肌出血㊁纵膈血肿及左室前壁挫伤㊁不全破损,心包腔积血(400m l);考虑为纵膈震荡㊁小血管牵拉而非全层破损,出血逐渐增多㊁聚积于心包;分析认为,被鉴定人王某系胸部多发损伤致心脏压塞(心包腔积血400m l)严重影响心脏舒张收缩和传导功能,导致急性循环衰竭死亡㊂案例4中,被鉴定人刘某自身系统性红斑狼疮病变严重,累及心㊁肾等重要器官:分析认为,其心包腔积血(400m l)为系统性红斑狼疮累及心脏致绒毛心 广泛性心外膜炎伴纤维素性渗出㊁粘连形成,且有心肌变性坏死与纤维瘢痕相间;狼疮肾㊁双肾萎缩,几无正常肾单位,结构破坏,蛋白管型广泛,透析中;且本次外伤严重,伤后用药㊁卧床昏迷并发感染等,进一步加重心肺肝肾等损害,最终导致多器官功能衰竭死亡㊂本次外伤与其自身疾病两因素共同存在,难分主次㊂根据上述4例案件的病史㊁表现及解剖结果,心包积液致心脏压塞明确,案例1㊁2均为主动脉夹层破裂出血致心脏压塞,案例2合并急性心肌梗死,案例3为纵膈及心脏挫伤出血致心脏压塞,案例4为自身免疫性疾病合并感染所致㊂在鉴定过程中,宜结合案情综合分析心包积血及心脏压塞的原因,从而判断死亡原因㊂参考文献[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M ].9版.北京:人民卫生出版社,2020:304.[2]葛均波㊁徐永健㊁王辰内科学[M ].9版.北京:人民卫生出版社,2020:305[3]葛均波㊁徐永健㊁王辰内科学[M ].9版.北京:人民卫生出版社,2020:323[4]G i l o n D ,M e h t a R H ,O h J K ,e t a l .C h a r a c t e r i s t i c s a n d i n -h o s p i t a l o u t c o m e s o f p a t i e n t s w i t h c a r d i a c t a m p o n a d e c o m pl i -c a t i n g t y pe A a c u t e a o r t i c d i s s e c t i o n [J ].A m J C a r d i o l ,2009,103(7):1029-1031.[5]N a k a i ,C ,I z u m i S ,H a r a g u c h i T ,e t a l .A c u t e t y pe A a o r t i c d i s s e c t i o n w i t h c a r d i o p u l m o n a r y a r r e s t a t p r e s e n t a t i o n [J ].A n n T h o r a c S u r g,2021,112(4):1210-1216.[6]K i t a m u r a T ,M i y a j i K.E m e r g e n c y p e r i c a r d i a l d r a i n a g e w i t h -o u t a o r t i c r e p a i r f o r t y p e A i n t r a m u r a l h a e m a t o m a c o m pl i c a t -e d b y c a r d i a c t a m p o n a d e [J ].I n t e r a c t C a r d i o v a s c T h o r a c S u r g,2021,32(6):953-955.[7]U c h i d a K ,I m o t o K ,T a k a h a s h i M ,e t a l .P a t h o l o g i c c h a r a c -t e r i s t i c s a n d s u r g i c a l i n d i c a t i o n s o f s u p e r a c u t e t y pe A i n t r a m u -r a l h e m a t o m a [J ].A n n T h o r a c S u r g,2005,79(5):1518-1521.[8]S o n g J K ,K i m H S ,K a n g D H ,e t a l .D if f e r e n t c l i n i c a l f e a -t u r e s o f a o r t i c i n t r a m u r a l h e m a t o m a v e r s u s d i s s e c t i o n i n v o l -v i ng th e a s c e n di n g ao r t a [J ].J A m C o l l C a r d i o l ,2001,37(6):1604-1610.。
急性心脏压塞
三、辅助检查
X线检查 可发现心影普遍增大或呈烧瓶 形，心脏搏动微弱，肺野无明显充血。
ECG表现 通常有QRS低电压及ST段呈弓 背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现 象，这是心脏在心包内摇摆所致。完全性 电交替包括P波及QRS波，可能是心包积 液的更具特征性的变化。PR段可压低。
超声心动图 可见心包腔内液性暗区，证 实有心包积液。有心包填塞时，在呼气末 及舒张期末，右心室面积明显减少，说明 有心室受压。心包穿刺术后，右心室受压 征象消失，若有心包积液，但无心脏压塞 时，则无此情况。此项检查为首选诊断方 法。
3. 医源性 如心脏手术后出血、心肺复苏 的并发症，心脏起搏电极穿破心脏，心导 管检查或造影致心脏穿孔，心脏瓣膜成形 术使心脏穿破，或冠状动脉成形术造成冠 脉破裂使心包积血。 4.此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿 毒症、粘液性水肿及放射病等引起心包积 液压力升高超过右室舒张压时也可发生急 性心包填塞。
急性心脏压塞是指心包腔内液体急剧聚积，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍心室舒张期充盈，静脉血液回流受 阻，以致静脉压不断升高，回心血量减少，出现心输出量降低和血压下降，心率增快等一系列变化的临床综合征。 (4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断有重要价值。 颈静脉怒张，但肝脏一般并不肿大。 奇脉 只有存在心包积液其他体征时才具有诊断心包积液的价值。 急性心脏压塞时，肝脏常无明显肿大，但右上腹疼痛。
起的出血。 待心排血量降低后表现出虚弱、苍白、皮肤湿冷、气短，甚至进入休克状态。
此项检查为首选诊断方法 。 急性心脏压塞最常见的原因为： ECG表现 通常有QRS低电压及ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现象，这是心脏在心包内摇摆所致。 (2) Beck三联征：传统认为三联征是患者必有的典型征象。 心排血量急骤减少后，首先脉压变小，代偿性心率加速。 (4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断有重要价值。 ②急性心肌梗死病人无奇脉； ECG表现 通常有QRS低电压及ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，可有电交替现象，这是心脏在心包内摇摆所致。 但是：①急性心肌梗死心电图有特异表现：异常Q波，伴ST-T及动态演变规律； (4)心包穿刺：既是诊断，又是治疗的重要手段，不但证实心包积液，同时对病因的鉴别诊断有重要价值。 此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿及放射病等引起心包积液压力升高超过右室舒张压时也可发生急性心包填塞 。
【精品医学】在职申硕(同等学力)临床医学学科综合循环系统疾病-试卷20
精品医学试卷在职申硕（同等学力）临床医学学科综合循环系统疾病-试卷20(总分：58.00，做题时间：90分钟)一、X型题(总题数：4，分数：8.00)1.下列哪些符合扩张型心肌病的表现（分数：2.00）A.S 3 或S 4 √B.P 2 亢进√C.心律失常√D.心脏明显增大√解析：解析：扩张型心肌病主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。
常合并各种类型的心律失常。
2.肥厚型心肌病患者可出现下列哪些异常检查结果（分数：2.00）A.心电图显示病理性Q波√B.超声显示舒张期室间隔厚度与后壁之比≥1．3 √C.心导管检查示左室舒张末压力升高√D.心室造影示左室腔呈香蕉状，犬舌状等√解析：3.可使肥厚型心肌病杂音增强的因素是（分数：2.00）A.取下蹲位B.含化硝酸甘油片√C.做Valsalva动作√D.给予洋地黄制剂√解析：解析：肥厚型心肌病于心尖部可闻及收缩期杂音。
凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音响度有明显变化。
如使用β受体阻滞剂(使心肌收缩力下降)、取下蹲位(使左心室容量增加)等，而使杂音减轻；含化硝酸甘油片(使左室容量减少)、做Valsalva动作(使左室容量减少)、给予洋地黄(使心肌收缩力增加)等而使杂音增强。
4.下列哪些心脏疾病的心电图可出现病理性Q波（分数：2.00）A.缩窄性心包炎B.扩张型心肌病√C.限制型心肌病D.肥厚型心肌病√解析：解析：限制型心肌病与缩窄性心包炎类似，心电图上都无病理性Q波。
扩张型心肌病和肥厚型心肌病都可有病理性Q波。
二、A1型题(总题数：17，分数：34.00)5.关于限制型心肌病，下列的哪一项说法是错误的（分数：2.00）A.预后较差B.以心室舒张期充盈受限为特征C.糖皮质激素有效√D.临床较难与缩窄性心包炎鉴别解析：解析：对于限制型心肌病，糖皮质激素治疗常无效。
6.限制型心肌病最主要的死因是（分数：2.00）A.心律失常B.猝死C.血栓栓塞D.心力衰竭√解析：解析：限制型心肌病无特效防治手段，主要避免劳累、呼吸道感染，预防心力衰竭，只能对症治疗。
心脏压塞
心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
疾病概述疾病名称：心脏压塞英文名称：Cardiactamponade疾病分类：心血管内科心脏压塞的严重程度取决于心包裂口的大小及心壁伤口出血的速度，刀戳伤的心包裂口很容易为血块或/和心包上脂肪所堵塞，因此，80～90%的刀戳伤发生心脏压塞。
有时左室的小戳口可自动停止出血，而右室伤反使心脏压塞的发生率增多。
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
疾病分类心血管内科疾病描述急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
临床表现心脏压塞现象包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：（一）先为躁动、呼吸困难、迟钝，迅速转为昏迷。
（二）颈静脉怒张静脉压显著升高。
（三）动脉压下降脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。
（四）奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈叹气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。
也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。
（五）血压下降或休克心脏压塞系心包腔内大量或急骤积液造成急性循环衰竭，表现为动脉压下降甚至休克，收缩压降低，舒张压不变，所以脉压变小，故不可能出现脉压加大现象。
（六）心音弱且遥远。
疾病病因过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
病理生理1、病理根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性二种。
在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。
【2019年整理】急诊科试题一
急诊科试题一、A1题型（单选题）1．对溺水所致呼吸心跳骤停者，其紧急处理措施是A．立即倒水B．呼吸兴奋剂的应用C．心内注射肾上腺素D．人工呼吸和胸外心脏按压E．皮质激素的应用2．重金属中毒时用下列哪一种解毒药效果最好A．依地酸钙钠（EDTA Ca-Na2）B．二乙烯三胺五乙酸三钠钙（DTPA）C．二巯丙醇（BAL）D．二巯丙磺钠（Na-DMPS）E．二巯丁二钠（DMS）3．治疗氨基甲酸酯类杀虫药中毒时，下列哪项措施是错误的A．用肥皂水彻底清洗污染的皮肤B．用2％碳酸氢钠溶液洗胃C．用阿托品拮抗乙酰胆碱的作用D．应该用胆碱酯酶复能药治疗E．加强输液和利尿4．下列哪一种临床类型不是毒蕈中毒的类型A．胃肠类型B．神经型C．精神异常型D．溶血型E．肾坏死型5．抢救巴比妥类中毒所致呼吸衰竭的首要措施是A．呼吸兴奋剂的应用B．洗胃C．保持呼吸道通畅，人工辅助呼吸D．激素的应用E．利尿药物的应用6．毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法A．局部注射胰蛋白酶B．局部清创C．单价抗蛇毒血清D．多价抗蛇毒血清E．中医中药7．毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是A．胰蛋白酶局部注射或套封B．拔除毒牙C．伤口近心端肢体结扎D．局部伤口烧灼E．局部外敷中草药8．下列哪一种食物中毒以神经系统症状为主要临床表现，且病死率较高A．沙门氏菌食物中毒B．嗜盐菌食物中毒C．变形杆菌食物中毒D．葡萄球菌食物中毒E．肉毒杆菌食物中毒9．一般在服毒后几小时内洗胃最有效A．48小时内B．24小时内C．12小时内D．8小时内E．4～6小时内10．海（水）产品或盐腌渍品常引起下列哪一类食物中毒A．沙门氏菌食物中毒B．嗜盐菌食物中毒C．变形杆菌食物中毒D．葡萄球菌食物中毒E．肉毒杆菌食物中毒11．急性上消化道出血最常见的病因A．溃疡病出血B．应激性溃疡C．食管静脉破裂出血D．胃癌E．胆道出血12．猝死常见的病因是A．冠心病B．脑出血C．急性肺动脉栓塞D．癫痫大发作13．心脏性猝死最常见的病因是A．心脏病B．冠心病C．恶性心律失常D．急性泵衰竭E．病态窦房结综合征14．心源性休克最常见的病因是A．急性广泛心肌梗死B．重症心肌炎C．严重心功能不全D．急性心包填塞E．心房粘液瘤15．肺栓塞最常见的病因是A．空气B．脂肪C．血栓D．羊水E．瘤栓16．急性腹痛伴休克，最常见的病因是A．急性心肌梗死B．大叶性肺炎C．胃、十二指肠溃疡穿孔D．急性坏死性胰腺炎E．急性坏疽性胆囊炎17．下列哪一种食物中毒可呈阵发性腹部绞痛，大便呈洗肉水样A．沙门氏菌食物中毒B．变形杆菌食物中毒C．嗜盐菌食物中毒D．葡萄球菌食物中毒E．肉毒杆菌食物中毒18．《灾害事故医疗救援工作管理办法》规定现场救护中中度伤员悬挂伤病卡颜色为A．绿色B．黄色C．蓝色D．红色E．黑色19．现场判断病人心跳骤停的可靠指征是A．面色紫绀B．自主呼吸停止或呈抽泣样呼吸C．大动脉搏动消失D．不能言语E．瞳孔散大20．成人实施胸外心脏按压的部位是A．胸骨上部B．胸骨中下1/3交界部C．剑突下D．胸骨左缘3、4肋间部E．胸骨中部21．成人实施人工呼吸时的频率通常为A．12次/分B．16次/分C．12～16次/分D．20次/分E．15次/分22．婴幼儿实施人工呼吸时的频率通常为A．12次/分B．16次/分C．12～16次/分D．20次/分E．15次/分23．AED与传统除颤器的本质不同在于A．采用单向波电流B．未经专业训练的人员也可使用C．采用双向波电流D．必须经专业训练的人员才可使用E．对心肌损害较小24．下列不属于现场常用止血方法的是A．指压法B．加压包扎C．加垫屈肢D．血管钳钳夹E．使用止血带25．骨折临时固定的目的不包括A．减轻疼痛B．避免骨折断端刺伤神经、血管C．便于运送D．避免骨折断端刺伤皮肤E．看起来较美观26．下列不属于《灾害事故医疗救援工作管理办法》规定的现场救护中受害者的分类A．轻B．中C．重D．特重E．死亡27．发现心跳骤停病人最好在心跳呼吸停止后( )分钟内就开始有效的心肺复苏A．4分钟内B．4~6分钟C．6~10分钟D．10分钟以后E．2分钟内28．下列哪种疾病能导致晕厥A．脑动脉硬化B．偏头痛C．换气过度综合征D．低血糖E．以上皆可29．国人最常见的咯血原因为A．风湿性二尖瓣狭窄B．肺栓塞C．肺结核D．肺脓肿E．慢性肺心病30．青年女性，咯血伴全身皮肤黏膜出血哪种疾病最不可能A．急性白血病B．风湿痛C．流行性出血热D．肺结核E．肺出血型钩端螺旋体病31．呕血伴有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快说明出血至少在多少血量以上A．10％B．15％C．20％D．40％E．30％32．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大，多见于A．胃癌B．肺癌C．胰腺癌D．胃溃疡E．肝癌33．大量呕血时可出现以下症状，哪项不准确A．都伴有黑便B．某些患者出现的失血性休克症状可出现在呕血前C．出血早期血象无变化D．不出现发热E．可出现氮质血症34．可以引起腹痛的疾病有A．过敏性紫癜B．尿毒症C．铅中毒D．血卟啉病E．以上皆可35．下列哪种疾病以慢性腹痛为主A．泌尿系结石导致的梗阻B．心肌梗死C．肠易激综合征D．宫外孕破裂E．带状疱疹36．阵发性剑突下钻顶样疼痛是哪种疾病的典型表现A．胆结石。
《室上性心动过速基层诊疗指南(2019年)》
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。
关于室上性心动过速的治疗，指南主要涉及以下内容。
急诊处理1. 刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。
有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。
刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。
2. 药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
•维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫，0.25~0.35 mg/kg。
合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。
•普罗帕酮：70 mg 稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。
•腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12 mg 快速静脉注射，起效迅速。
常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。
•洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。
本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。
上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。
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心脏压塞
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
疾病概述
疾病名称：心脏压塞
英文名称：Cardiactamponade
疾病分类：心血管内科
心脏压塞的严重程度取决于心包裂口的大小及心壁伤口出血的速度，刀戳伤的心包裂口很容易为血块或/和心包上脂肪所堵塞，因此，80～90%的刀戳伤发生心脏压塞。
有时左室的小戳口可自动停止出血，而右室伤反使心脏压塞的发生率增多。
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
疾病分类
心血管内科
疾病描述
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。
如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。
临床表现
心脏压塞现象包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：
（一）先为躁动、呼吸困难、迟钝，迅速转为昏迷。
（二）颈静脉怒张静脉压显著升高。
（三）动脉压下降脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。
（四）奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈叹气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。
也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。
（五）血压下降或休克心脏压塞系心包腔内大量或急骤积液造成急性循环衰竭，表现为动脉压下降甚至休克，收缩压降低，舒张压不变，所以脉压变小，故不可能出现脉压加大现象。
（六）心音弱且遥远。
疾病病因
过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染。
近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
病理生理
1、病理
根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性二种。
在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。
此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，陈为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2－3L不等，多为黄而清的液体，偶可浑浊不清或呈血性。
积液一般在数周至数月么吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。
液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。
急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。
此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。
2、病理生理
正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。
急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。
但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。
诊断检查
一、实验室检查
1、化验检查
取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。
2、X线检查
对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。
成人液体量少于250ml、儿童少于150ml 时，X线难以检出其积液。
3、心电图
心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，主要表现为：①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；④无病理性Q波，无QT间期延长；⑤常有窦性心动过速。
4、超声心动图
对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。
M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。
可反复检查以观察心包积液量的变化。
5、心包穿刺
可证实心积液的存在并对抽取的液体作生物学（细菌、真菌等）、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等；抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状；同时在必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。
心穿刺的主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。
6、心包活检
有助于明确病因。
二、预后
急性心炎的预后取决于病因，也与是否早期震旦及正确治疗有关。
治疗方法
急性心包积血一般说在120ml左右即可出现压塞症状，故处理原则应是尽早清除积血，解除对心脏的压塞，同时修补心脏裂口。
1、心包穿刺减压紧急处理可先作心包腔穿刺减压，病员半卧位，选定左肋缘下与剑突下2cm交汇处，局麻后以16～18号针与额状面呈30～40度角（于剑突左侧向上指向左锁骨中点刺入）进入心包腔（该处为心脏的斜窦，对于积血是最多最低的部位），有明显落空感，一般抽出10ml以上不凝固血液后、即可见血压上升，静脉压下降，心音增强，确有少部分病员经上述处理后可治愈。
2、紧急手术治疗急性心脏压塞，最确切、最安全的治疗是紧急手术治疗。
常用心包切开，用合成线加垫片褥式缝补心脏的裂口。
3、其他治疗快速输血、输液扩容。
相关建议
1、对胸部外伤尤其是心脏外伤的病人应立即送离现场近的急救中心。
2、心包穿刺既是一种诊断方法也是一种治疗措施，但它在其诊治中的真正作用在于为剖胸手术争取了宝贵时间。
3、对心包积血病人应严密观察，有无心包压塞的征象。
4、对心包压塞应在急诊室里急救，如快速补液等复苏措施无反应者应在急诊室紧急剖胸探查，否则在送手术室途中加重病情，失去抢救机会。
信息扩展
心脏压塞可能是结肠转移性腺癌的最早表现。
9月24日消息—转移性心脏恶性肿瘤主要来自肺、乳腺和淋巴网状系统，其途径主要通过直接侵袭或血液、淋巴散播。
有关结肠直肠癌向心脏或心包的转移鲜有报道，既往仅报道过散发的临终前病例。
台北国防医学中心三军总医院的ChenJL及其同事日前报道了一例结肠转移性腺癌引起恶性心包积液的罕见病例。