根因分析的培训材料教学教材
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《根因分析》PPT课件
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）5、为Leabharlann 么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主 要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法
鱼骨图分析方法
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写
鱼骨图分析方法
召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用 6M（5M1E）方法
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
-
1Wh
不正常现象
y?
原因/影响关系
原
2Wh
直接原因
因 调
y?
查
原因/影响关 系
原因
建 立
3Wh y?
根
根因分析的培训材料教学教材
推荐的工程方法 SIPOC图还原过程 头脑风暴发现所有可能的原因
亲和图进行原因归类 鱼骨图找出主要原因
5WHY确定根因
5W1H拟定改进措施 预防措施固化到流程
Page 20
一、SIPOC图还原过程
用简洁直观的形式表现出流程的结构的概况，为后续的分析奠定基础
S
I
Supplier Inputs
STEP3：
XX技术方案存在缺陷 技术因素 配置管理流程不善，造成合版本错误
管理-流程和制度因素
系统设计中，XX规格未明确 技术因素
代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行 管理-执行因素
缺乏XX接口技术规范，造成多个产品协作时，不同的产品对接口的理解 不一致，导致配合方面的错误 技术因素
我司定义：导致问题发生的源头或关键原因，同时这种原因能被识别和纠正， 消除了该原因，可防止问题的再次发生。
根本原因最基本的特征:
从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。
某人意识不强（×） 某人未按照XX计划执行（√）
消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马 上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。
技术根因分析要点
技术根因分析的分析思路：问题→直接原因→引入点/控制点→根因；
技术根因分析是客观的，就事论事，不要增添主观色彩；
技术根因分析要具体，要关注自己能改进的，且改进成本较低的原因；
引入点原因一般比控制点的原因更重要；
Page 16
管理根因常见问题和要点总结
管理根因分析常见问题
描述不清晰，无法改进
Page 5
一个问题为什么会产生呢？
根因分析法培训教材(原创)
公司LOGO
12
问题发生的模式
情景因素 （外因）
•工作性质 •工作环境 •个人因素 •客户因素 •……
潜在因 素（内
因）
•产品因素 •管理制度 •个人因素 •团队因素 •……
诱发因 素（直 接原因）
问题 发生
•环境变化 •人为错误 •设备异常 •……
•防护措施 •质量控制 •……
例：产品 低温不启 动
明确每个成员的工作职责分工，避免互相推责，扯皮。
公司LOGO
19
收集数据资料：
收集资料的原则： • 不要主观判断，凭空猜想； • 避免价值判断； • 每次只阐明一个事实。 尽可能收集与此问题相关的事实，包括： • 现场数据； • 产品信息，问题记录； • 测试信息，文件和流程等。
公司LOGO
20
第二步：原因分析
1000$
• 重大的 返工
• 延误交付 • 额外的
检查
10000$
• 保修的损 失 • 管理成本 • 品牌、声 誉的损害 • 市场份额 的丢失
公司LOGO
8
根本原因的分类（1）
原因大类
引入阶段
原因小类
说明
需求错误
指任务书，合同文件等
需求阶段
需求矛盾
需求本身错误或相矛盾
需求不明确
需求描述不清或不明确
公司LOGO
18
组建团队：
• 组建问题分析小组：成立问题分析小组，明确小组成员分工 指定负责人：能够带领团队正确的执行RCA,确保团队能够做出一致的行动方 案。 团队成员：
➢ 与事件相关的人员（每个业务领域一个负责人参与）； ➢ 如果不是必须，管理人员尽量避免参加。
做什么：
问题根本原因分析与纠正措施技能培训ppt课件
头脑风暴会的步骤
第一步 第二步 第三步
确定头脑风暴会的目的或目标，将问题或题目写在报纸板上。 确定使用哪一种头脑风暴会的形式（结构化的还是非结构化的）。
与团结回顾头脑风暴会的基本规则。
非结构化的头脑风暴
结构化的头脑风暴
第四步第五步 所出的主意一起记录在白纸上 所处的主意一个一个
环境 environment
法 method
料 material
分析要点
人员：与之相关人员是否清楚要求？意识如何？熟练程
度等；
机器：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况
如何？
材料：材料的成分、物理性能和化学性能等；
方法：文件是否有规定清楚？是否可行？是否有制定相
应的记录表格？是否可行？
结果
临时退烧了，4个 小时再次发烧
几天后不再反复发 烧，病愈了，但是 气候变化、上火等 原因还是经常引起 咽喉炎症而发烧
解决问题层 次
针对表象
治标
身体免疫力 增强身体 吃辽参+坚持 身体倍儿棒，不经
差
免疫力 锻炼身体
常生病
治本
6、什么是纠正措施
ISO 9000:2005 质量管理体系 基础和术语中的定义： 3.6.5纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望 情况的原因所采取的措施。
现在
目 未来
2、我们的现状
我们一直在很 努力地解决问
题呢
我们应用了 8D的方法解
决问题
我们根据 ISO9001或者TS2 的要求制订了很 多的纠正措施
我们的困惑： 问题总是反复
发生
3、什么是根本原因
根本原因：有时又称为根本、根或者本，是指导 致某种结局或后果的因果关系链条的初始原因。 通常，根本原因用于描述因果链之中最深的层次； 在这种层次之上，才有可能合理有效地实施某种 干预措施，从而改变表现、性能或业绩等，防止 出现不良后果。 典型的根本原因例子：
根本原因分析培训教材RCA
消除间接原因和根本原因
54
短期纠正措施
纠正直接原因及其影响的措施
短期纠正措施
问题
直接 原因
55
短期性纠正措施举例
• 问题:女儿开枪打坏了玻璃 • 直接原因：枪发射了 • 影响:窗户被打碎 • 短期纠正措施：把女儿的枪拿走
56
练习环节.4-P.3
针对每一直接原因及其影 响，给出短期纠正措施。
57
• 短的 • 简单的 • 简练的 • 专注某一问题 • 一个疑问
(为什么……?)
不是…
• 说明起因 • 阐述后续工作 • 解释问题
18
练习环节.2-P.4
针对每一问题选择 自然合格团队成员，然 后写一份问题疑问。
19
收集信息
• 拍照 • 保留证据 • 与人交流
20
收集资料
以核对清单形式 … 方式举例
PW 6
脑力风暴 Mod1.-P.4
列出工作中碰到的问题
1
7
实例
下列事件说明问题出现: • 客户退回产品 • 失效分析 • 质量调查 • 制造中的缺陷
8
积极参与!
现在开始进入到RCA流程阶段.........
根据实际情 况采取行动
事实 … 要得到一条已发生事件情况或问题的信息…” “首先您 必须收集与本案例有关的所有信息 ……
21
练习环节.2-P.6
识别你对每个问题想 要收集的数据
22
核实资料!
资料核实
准确性检验 使用其它资料来源 标出互相矛盾的信息
23
别担心后退 (Baห้องสมุดไป่ตู้k up)!
• 通常，从你的资料可以看出这 是个多重问题；
• 这就要求针对此问题写分析报 告暂且放到一边，直到该问题 要优先解决或者有另一团队负 责解决该问题；
54
短期纠正措施
纠正直接原因及其影响的措施
短期纠正措施
问题
直接 原因
55
短期性纠正措施举例
• 问题:女儿开枪打坏了玻璃 • 直接原因：枪发射了 • 影响:窗户被打碎 • 短期纠正措施：把女儿的枪拿走
56
练习环节.4-P.3
针对每一直接原因及其影 响，给出短期纠正措施。
57
• 短的 • 简单的 • 简练的 • 专注某一问题 • 一个疑问
(为什么……?)
不是…
• 说明起因 • 阐述后续工作 • 解释问题
18
练习环节.2-P.4
针对每一问题选择 自然合格团队成员，然 后写一份问题疑问。
19
收集信息
• 拍照 • 保留证据 • 与人交流
20
收集资料
以核对清单形式 … 方式举例
PW 6
脑力风暴 Mod1.-P.4
列出工作中碰到的问题
1
7
实例
下列事件说明问题出现: • 客户退回产品 • 失效分析 • 质量调查 • 制造中的缺陷
8
积极参与!
现在开始进入到RCA流程阶段.........
根据实际情 况采取行动
事实 … 要得到一条已发生事件情况或问题的信息…” “首先您 必须收集与本案例有关的所有信息 ……
21
练习环节.2-P.6
识别你对每个问题想 要收集的数据
22
核实资料!
资料核实
准确性检验 使用其它资料来源 标出互相矛盾的信息
23
别担心后退 (Baห้องสมุดไป่ตู้k up)!
• 通常，从你的资料可以看出这 是个多重问题；
• 这就要求针对此问题写分析报 告暂且放到一边，直到该问题 要优先解决或者有另一团队负 责解决该问题；
根本原因分析材料[自动保存]
![根本原因分析材料[自动保存]](https://img.taocdn.com/s3/m/f2825d39866fb84ae55c8d23.png)
5Why的关键：
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链 条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2020/9/28
一 5WHY分析法简介 为什么要学习和使用5why：问题冰山
2020/9/28
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
物的不安全状态：包括设备设施防护、保险、信号等装置缺 乏或有缺陷；设备设施、工具、附件有缺陷，如设备在非正 常状态下运行，维修、调整不良；个人的防护用品或保护操 作者的基本防护措施；生产场所环境不良；特种设备长期超 负荷运行等。
环境的不安全条件：包括如风、霜、雨、雷电、气温、湿
度等自然形态和因生产需要而营造的工作环境。
资源配置
指为保证安全生产所必需的资金投入、设施设备的配 置、及有足够合格的专业人员履行生产运行和安全管 理的职责等。
安全政策
指是公司的安全管理承诺，概括组织为达到预期的安 全成果将要采用的方法和程序。
5WHY分析法
2020/9/28
一 5WHY分析法简介
哲理小故事：
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不 快，所以要这个壳的保护！
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
根本原因分析培训教材
安全监察部 2015年12月
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链 条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2020/9/28
一 5WHY分析法简介 为什么要学习和使用5why：问题冰山
2020/9/28
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
物的不安全状态：包括设备设施防护、保险、信号等装置缺 乏或有缺陷；设备设施、工具、附件有缺陷，如设备在非正 常状态下运行，维修、调整不良；个人的防护用品或保护操 作者的基本防护措施；生产场所环境不良；特种设备长期超 负荷运行等。
环境的不安全条件：包括如风、霜、雨、雷电、气温、湿
度等自然形态和因生产需要而营造的工作环境。
资源配置
指为保证安全生产所必需的资金投入、设施设备的配 置、及有足够合格的专业人员履行生产运行和安全管 理的职责等。
安全政策
指是公司的安全管理承诺，概括组织为达到预期的安 全成果将要采用的方法和程序。
5WHY分析法
2020/9/28
一 5WHY分析法简介
哲理小故事：
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不 快，所以要这个壳的保护！
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
根本原因分析培训教材
安全监察部 2015年12月
根因分析-5Why方法培训课件
现地 现物 现实 （现象）
BUSINESS UNIT / Information classification level
PAG / 11
4. 什么是为什么为什么解析？
事例 练习
① 事实
①－１ 事实
①为什么会发生？
①-1-1 事实 × 中断
①-1为什么会发生？
①-1-2 事实
人行为的问题点
因为有很多事实、 如果不整理信息推 进的话・・・
多次清洗 后雕像腐
蚀严重
问题点以其他形式再发生
BUSINESS UNIT / Information classification level
因果关系，逻辑性是 找到真因的关键
<真因> 交接作业没有标准化
体制面
PAG / 6
２. 通过为什么为什么追究真因的目的
◆不良的再发
・如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或
托马斯杰斐逊雕像
PAG / 5
2. 事例分享
ห้องสมุดไป่ตู้
问题点
市民投诉近 期雕像上鸟 粪较多了， 影响伟人形 象
为什么1
附近鸟类 增多了
对策：市 政安排人 员马上清 洗，定期
对策： 捕杀 鸟类
为什么2
为什么3
鸟类的食 物多了 现地调查： 附近的蜘 蛛多了
蜘蛛的食物 多了，繁殖 量大 现地调查： 蜘蛛网上的 飞虫多了
⇒在松动大的状态下使用
＜横向展开＞
即使装反滑动销也不会干涉、 仍然判定为OK的状态
类似治具的磨耗状况的点检和 修改
松动
高度 确认
治具
＜正＞
干渉
治具
＜反＞
核心技能教材RCA(根本原因分析)
根本原因分析定义了真正的问题
六个步骤
根本原因分析
确认问题
脑力风暴
将主要原因 收集信息 分组
确认最可 能的几个 原因
选择最可 能的原因
如何形成并应用鱼骨图
Brainstorm for
possible causes 对可能原因进行 脑力风暴
Identify major ‘bones’确认主要的骨架 Methods方法 Materials材料 Manpower人力 Machines/equipment机器设备 Environment环境
每人可以花在每一个单项不超过4分 每个人都要投分
统计结果来决定优先顺序
柏拉图 鱼骨图分析
一旦原因类别确认，用柏拉图法来选择 优先权，并将筛选范围缩小
所有可能的 原因
柏拉图图表
较有可能的 原因
如何形成并运用柏拉图图表
从鱼骨图中确认原因 决定原因的发生频率/重要性-多久发生一次？ 基于所采集的信息
建立一个柏拉图图表 发生频率（y轴） 原因（频率依递减顺序排列）（x轴）
产生想法时要遵守脑力风暴的规则
尽可能提出多的想法并把他们列在可能原因的主标题项下
不要批评任何想法（没有想法是最差的想法） 从其他人想法中再寻找想法
避免太早下结论
画图表时，不要顾忌画的非常美观。想法要在自由的气氛中产生
通过集合信息和尝试，确认根本原因
使用投票方法
在一系列的原因中，如果你无法识别哪个可以优先考虑怎么办？ 每个团队成员有10分投票权
设备 人员
材料 方法
Construct a cause and effect (Fishbone) diagram 找出原因并形成鱼骨图
环境
问题点
六个步骤
根本原因分析
确认问题
脑力风暴
将主要原因 收集信息 分组
确认最可 能的几个 原因
选择最可 能的原因
如何形成并应用鱼骨图
Brainstorm for
possible causes 对可能原因进行 脑力风暴
Identify major ‘bones’确认主要的骨架 Methods方法 Materials材料 Manpower人力 Machines/equipment机器设备 Environment环境
每人可以花在每一个单项不超过4分 每个人都要投分
统计结果来决定优先顺序
柏拉图 鱼骨图分析
一旦原因类别确认，用柏拉图法来选择 优先权，并将筛选范围缩小
所有可能的 原因
柏拉图图表
较有可能的 原因
如何形成并运用柏拉图图表
从鱼骨图中确认原因 决定原因的发生频率/重要性-多久发生一次？ 基于所采集的信息
建立一个柏拉图图表 发生频率（y轴） 原因（频率依递减顺序排列）（x轴）
产生想法时要遵守脑力风暴的规则
尽可能提出多的想法并把他们列在可能原因的主标题项下
不要批评任何想法（没有想法是最差的想法） 从其他人想法中再寻找想法
避免太早下结论
画图表时，不要顾忌画的非常美观。想法要在自由的气氛中产生
通过集合信息和尝试，确认根本原因
使用投票方法
在一系列的原因中，如果你无法识别哪个可以优先考虑怎么办？ 每个团队成员有10分投票权
设备 人员
材料 方法
Construct a cause and effect (Fishbone) diagram 找出原因并形成鱼骨图
环境
问题点
8D培训(8D工具-根因分析)
谁提供支持？
2、只有一两个人实施该过程。
小组的成员：
合作及分工？
人员的数量：
多少为宜？
7
D1
成立小组
例：
姓名
A
• 成立一个小组来解决问题。
B
制定一人为组长，统筹安排 整个小组的活动，将成员名 单进行罗列。
C D E F
职位 中心主任 工段主任 技术干部
班组长 技术员 组员等
角色 Leader member member member member member
联络电话 X X X X X X
小组成员的 人数控制在4到 10个之间
选择具有相 应技能、知识、 资源、权力等 的人作为团队 成员
各类成员之 间职责、任务 合理搭配
按需要调整 团队成员
8
D2
问题描述
对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,以量化的方式,确认该问题。
WHO
WHAT
WHEN WHERE WHY HOW
批次号 MT001206 MT001208
总计
库存数量 19308 14274 33582片
检查数量 19308 14274 33582
状态 OK OK OK
缺陷数量 0 0 0
2、6月1日立即进行换货，重新发送一批经检验合格的产品给客户； 3、在途品20000PCS召回全检； 4、将不良品图示进行公布，并对产线作业员，班长，工段主任等，技术进行宣导，避免不良流出和问
D3
实施和验证临时措施
确定并执行应先采取的临时对策, 控制外部/内部客户问题事态的扩大,直到执行永久对策,并验证 所采取临时对策的效果。
为保证临时措施的效果，在确定临时措施后，应考虑以下方面的问题：
《根本原因分析》课件
《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。
本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例，帮助大家掌握这一重要的分析工具。
二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，而不是仅仅解决表面症状。
通过根本原因分析，我们可以了解问题的本质，从而制定出更加有效的解决方案。
2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图（Fishbone Diagram）、5 Whys 方法、因果图（Cause-and-Effect Diagram）等。
这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因，从而找出根本原因。
3. 根本原因分析的步骤（1）确定问题：明确要解决的问题，描述问题的现状。
（2）收集信息：收集与问题相关的数据和信息，了解问题的背景。
（3）找出可能的原因：运用根本原因分析的方法，列出可能导致问题的各种原因。
（4）找出根本原因：通过深入调查和分析，找出问题的根本原因。
（5）制定解决方案：针对根本原因，制定有效的解决方案。
（6）实施解决方案：将解决方案付诸实践，解决实际问题。
（7）跟踪与验证：对实施结果进行跟踪，验证解决方案的有效性。
4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例，帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。
案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。
三、课件总结通过本课件的学习，大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。
根本原因分析是一种有效的的问题解决工具，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而制定出更加有效的解决方案。
希望大家能够在实际工作中运用所学知识，提高问题解决能力。
四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。
2. 列举三种根本原因分析的方法。
3. 描述进行根本原因分析的步骤。
8D与其5why培训教材
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么会流出 （检验/试验/探测）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
原因点 原因点 原因点
一般的改进行动手段
• 标准化的WI作业指导文件 • 工装治具 • 防呆的手段 • 标记 • 培训 • 可视化管理 • 量具的分析 • 定期维护和校验 • 实时控制
改善前
改善后
四. 8D步骤—D6预防再发对策
计划和执行选取的预防再发对策。去除 临时行动。
需要考虑的问题：
1.确定并执行预 防再发对策， 并应注意持续 实施监控，以 确定根因已经 消除。
临时措施（对策）
为了不让问题不再扩大而采取的措施，相当于纠正。 常采取的动作如：隔离、全检、换货、报废、降级，员工 培训、调整工艺、停止生产出货、增加检验项目和频度、 在一些情况下，要及时通知客户
长期措施（对策）
为了问题不再发生所采取的措施。 一般必须进行根本原因分析才可以采取长期措施。 常见如：防错（呆）、更新工艺、更换原材料、设计变 更等。
現象
现在
why
过去
why真因
why
真因
why
真因
why
真因
真因
看得到的, 可感觉 , 可测量
问题
紧急处理
一次因 (近因)
治标对策 (暂时)
n 次因 (远因)
治本对策 (永久)
四. 8D步骤—D4原因分析
5Why漏斗
原因点 原因点 原因点
Why? 1 原因1
Why? 2 原因2
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么会流出 （检验/试验/探测）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
原因点 原因点 原因点
一般的改进行动手段
• 标准化的WI作业指导文件 • 工装治具 • 防呆的手段 • 标记 • 培训 • 可视化管理 • 量具的分析 • 定期维护和校验 • 实时控制
改善前
改善后
四. 8D步骤—D6预防再发对策
计划和执行选取的预防再发对策。去除 临时行动。
需要考虑的问题：
1.确定并执行预 防再发对策， 并应注意持续 实施监控，以 确定根因已经 消除。
临时措施（对策）
为了不让问题不再扩大而采取的措施，相当于纠正。 常采取的动作如：隔离、全检、换货、报废、降级，员工 培训、调整工艺、停止生产出货、增加检验项目和频度、 在一些情况下，要及时通知客户
长期措施（对策）
为了问题不再发生所采取的措施。 一般必须进行根本原因分析才可以采取长期措施。 常见如：防错（呆）、更新工艺、更换原材料、设计变 更等。
現象
现在
why
过去
why真因
why
真因
why
真因
why
真因
真因
看得到的, 可感觉 , 可测量
问题
紧急处理
一次因 (近因)
治标对策 (暂时)
n 次因 (远因)
治本对策 (永久)
四. 8D步骤—D4原因分析
5Why漏斗
根本原因分析(RCA)课件
致力于卓越管理，持续提升企业竞争力！上海企航科技顾问（咨询）有限公司根本原因分析（根本原因分析（RCA)RCA)RCA)内训课件内训课件上海企航科技顾问（咨询）有限公司个人简介�大连理工大学硕士研究生�国家首批注册质量工程师�中国机械工程学会注册工业工程师�摩托罗拉认证六西格玛黑带�美国PMI 协会注册PMP 专家�全国六西格玛推进委员会委员�《手机方案与设计》特聘顾问�克劳士比（中国）学院高级讲师�中国质量协会可靠性推进委员会委员�中国质量协会注册质量经理培训老师�上海企航科技顾问有限公司高级咨询师孙 磊rain Sun个人专著�质量管理的概论�QMS的建立、实施与维护�设计开发过程的质量管理�供应商质量管理�生产质量管理�可靠性质量管理�服务质量管理�质量经济性与质量成本管理�六西格玛管理与精益生产�项目质量工具方法�附录：质量管理专业术语中英文对照表上海企航科技顾问（咨询）有限公司我们的约定�专心听讲（请手机“收声”）�积极思维（杜绝“鱼眼”现象）�互动学习（敞开心胸、积极投入）�休息时间（允许短时外出、保持安静）�请勿在课室内吸烟上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司课程纲要模块一：企业与企业存在的价值1模块二：有关问题的讨论2模块三：问题分析与解决的模式3模块四：问题分析与解决的工具（方法）4模块五：问题分析与解决的案例分享5上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块一：企业与企业存在的价值1企业存在的目的是什么？？？？？？？上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业创造价值的方略是什么？上海企航科技顾问（咨询）有限公司从战略到战术上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业经常失败的原因很多公司战略上很成功、战术上很失败；●战略没法落地●战略分解不分解●战略与战术不对接●战术没计划●问题得到不到及时、有效解决●。
上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块二：有关问题的讨论2上海企航科技顾问（咨询）有限公司不知您是否也经常面临的问题每天发现很多烦心的事情一大堆，但却不知道从哪里入手； 花很长时间不断地进行讨论，但最后却迟迟不能达成共识； 每次讨论，大家各抒己见，没有统一的标准，达不成共识； 不清楚问题原因，凭直觉决策，决策出来也不知道是否可行？ 同样的问题不断重复发生，但却不知道如何有效控制与预防？ 遇突发或意外事件，惊慌失措，不知道如何处置？构思许久，但却发现决策在实施中不见任何成效。
根因分析的培训材料
开展根因分析目的
目前部分问题处理，只是针对问 题直接技术原因的解决，无法防 止某类问题下次是否重犯，同时 经验无法进行有效传承。
帮助找出问题最根本原因，在技 术或管理领域彻底消除某一类问 题，从而提升产品质量，防止问 题重犯，提高客户满意度。
举例： 问题：xx开局xx业务板注册不上。 直接原因：XX配置版本漏合问题。 改进措施：修改XX版本，重新发 布。
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2. 如何进行根因分析
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根因分析示例：长江水污染调查
发现污染，进行调查
南阳
襄樊 武汉
汉水
南京
X年X月X日，上海发现长江突然出 现严重污染，上报给中央： 中央马上成立了“长江污染调查 小组”，小组成员涉及到长江途 径的各省； “长江污染调查小组”马上开展 了调查，经过1个月的调查，调查 结果是这样的。
总结：技术根因一般指支撑产品设计、验证、制造的基本方法； 管理根因一般指人本身或资源协作的基本方法；
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练习一下
以下根因属于哪些因素？
缺乏统一的需求管理的组织。
缺乏TR1和CDCP的质量基线。 XX技术方案存在缺陷
管理-组织因素 管理-组织因素 管理-流程和制度因素
从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。
某人意识不强（×）
某人未按照XX计划执行（√）
消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马 上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。
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为什么要进行根因分析？(目的)
目前存在的问题
根本原因分析RCA讲课文档
小李本来负责朝阳区的送货任务。 由于培新区的送货员小王在此之前的半年 内收到了6起因交货迟到的客户投诉。 这对公司来讲是不能接受的，所以公 司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两周交货 迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其中一位张 先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10% (50,000RMB)。
步骤1
第十六页，共65页。
正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
前提条件
• 指定一名负责人 • 确定团队成员
• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W)
• 步骤 2: 分析并创建因果关系图
• 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
第十二页，共65页。
前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？
因果的同一性
• 每个结果都有造成它的原因 • 当问为何有因时, 原因变成结果
伤了一匹战马 折了一名将军； 折了一名将军 输了一场战争； 输了一场战争 丢了一座城池；
丢了一座城池 亡了一个帝国。
因果关系
第三十页，共65页。
因果关系
亡了一个帝国
丢了一座城池
输了一场战争
折了一名将军
伤了一匹战马
坏了一片蹄铁
第三十一页，共65页。
丢了一个钉子
步骤1
第十六页，共65页。
正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
前提条件
• 指定一名负责人 • 确定团队成员
• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W)
• 步骤 2: 分析并创建因果关系图
• 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
第十二页，共65页。
前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？
因果的同一性
• 每个结果都有造成它的原因 • 当问为何有因时, 原因变成结果
伤了一匹战马 折了一名将军； 折了一名将军 输了一场战争； 输了一场战争 丢了一座城池；
丢了一座城池 亡了一个帝国。
因果关系
第三十页，共65页。
因果关系
亡了一个帝国
丢了一座城池
输了一场战争
折了一名将军
伤了一匹战马
坏了一片蹄铁
第三十一页，共65页。
丢了一个钉子
根本原因分析法与应用讲课文档
第十八页，共25页。
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题：
（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因
为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件
发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
没有对新病人进行观察的制度和程序； 对病人观察方面没有持续性的训练计划；
没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；
没有用工具对病人进行风险评估；
照看病人派任务没有明确规定；
没有完善的病房管理制度。
第二十四页，共25页。
根本原因分析应用案例
改善措施建议：
建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；
第十一页，共25页。
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集 事件还原并确认问题
找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
第十二页，共25页。
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓
事件调查：收集证据、人员访谈
↓
构建事件时序图（主要用于人因事件）
↓ 分析确定人的故障或设备故障
第二十页，共25页。
根本原因分析应用案例
案例概述： 34岁女性，医院老病人，因躁狂症而多
次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收 住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话 ，入院后一直待在病房中。13：30甲护士给 药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护 士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药 时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲 ，负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人 被警察发现跳楼并陈尸停车场。
↓
分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题：
（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因
为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件
发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
没有对新病人进行观察的制度和程序； 对病人观察方面没有持续性的训练计划；
没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；
没有用工具对病人进行风险评估；
照看病人派任务没有明确规定；
没有完善的病房管理制度。
第二十四页，共25页。
根本原因分析应用案例
改善措施建议：
建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；
第十一页，共25页。
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集 事件还原并确认问题
找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
第十二页，共25页。
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓
事件调查：收集证据、人员访谈
↓
构建事件时序图（主要用于人因事件）
↓ 分析确定人的故障或设备故障
第二十页，共25页。
根本原因分析应用案例
案例概述： 34岁女性，医院老病人，因躁狂症而多
次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收 住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话 ，入院后一直待在病房中。13：30甲护士给 药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护 士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药 时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲 ，负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人 被警察发现跳楼并陈尸停车场。
↓
分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓
D根本原因分析之WHY与鱼骨图完整讲课文档
沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
第4页，共62页。
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象
直接原因
(中间原因)
根本原因
第5页，共62页。
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
第27页，共62页。
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
3 ➢为什么袜子和脚臭
➢员工夏天习惯穿丝袜，丝 ➢鼓励员工穿棉袜
袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
第8页，共62页。
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
第9页，共62页。
2 使用“5WHY”注意事项 2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
真理诞生于一百个问号之后
第4页，共62页。
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象
直接原因
(中间原因)
根本原因
第5页，共62页。
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
第27页，共62页。
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
3 ➢为什么袜子和脚臭
➢员工夏天习惯穿丝袜，丝 ➢鼓励员工穿棉袜
袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
第8页，共62页。
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
第9页，共62页。
2 使用“5WHY”注意事项 2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
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评审
控制点A 的原因
准备 计划
评审
控制点B 的原因
为什么这个问题在各控制环节 没有被发现？控制环节存在哪
些不足？
计划 执行
技术因素 流程/制度因素 个人/组织因素
执行因素
要因1
要因2
对各种要因进行判断， 得出最终的根因
要因3
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要因4
如何进行根因分析:先分析技术根因，后分析 管理根因
技术根因的关注范围
•人力资源分配 •角色/职责 •个人技能/培训 •个人/组织经验 •工作环境
• 流程 • 制度 • 指导书 • 模板 • 管理Checklist
管理根因的关注范围
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• 计划 • 监控 • 沟通
练习一下
以下哪些是技术根因，哪些是管理根因 系统设计中，XX规格未明确 （技术） 代码review的checklist不全面（技术） 代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行 （管理） 测试用例不全，造成漏测 （技术） XX不懂某模块的基本知识 （管理） 缺乏某方面的流程，造成XX产品进度延迟 （管理） XX芯片来料不良 （技术） 配置管理不善，造成合版本错误（管理）
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从“长江水污染调查”我们能得到哪些启示
分析根因的思路：问题→引入点/控制点→根本原因 引入点分析：问题首先是在哪里被引入的； 控制点分析：哪些环节可以控制问题流入下游； 根本原因：调查引入点和控制点的问题，综合后，得出需要改进的地方；
组织保证： 跨领域的问题需要跨领域的组织，否则很难进行调查分析； 河流污染问题调查需要跨省组成一个联合小组
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2. 如何进行根因分析
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根因分析示例：长江水污染调查
南阳
襄樊
武汉
汉水
南京 上海
岳阳 怀化
南昌
长江本来是一条清澈的河流！
发现污染，进行调查
X年X月X日，上海发现长江突然出 现严重污染，上报给中央：
中央马上成立了“长江污染调查 小组”，小组成员涉及到长江途 径的各省；
“长江污染调查小组”马上开展 了调查，经过1个月的调查，调查 结果是这样的。
开展根因分析目的
帮助找出问题最根本原因，在技 术或管理领域彻底消除某一类问 题，从而提升产品质量，防止问 题重犯，提高客户满意度。
举例： 问题： xx开局xx业务板注册不上。 根本原因：版本合入未提相应问
题单，造成漏合； 改进措施：版本合入都要提问题
单，作为一项制度来贯彻执行。
防止问题重犯！
污染的控制点：襄樊市在汉水上有污 水处理工厂，但由于最近检修，没有 运行。
根本原因南阳市新建了一个大型造 纸厂，而造纸厂的污水直接排放到汉 水支流中，造成长江下游的污染。
纠正措施：南阳市大型造纸厂自己建 立一套污水处理系统，按国家标准要 求排放；襄樊市的污水处理厂投入运 行；
预防措施：高污染企业都需要建立一 套污水处理系统，由环保部门来监控 执行；
如何进行根因分析
2020/5/25
目录
1. 什么是根本原因；
2. 如何进行根因分析；
3. 根因分析常用质量方法；
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1. 什么是根本原因？
Page 3
什么是根因——根本原因的概念和特征
美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92） 中，把根本原因定义为：指一种原因，当这种原因被纠正以后，将会防止此 类事故或者类似事故的再次发生。
XX技术方案存在缺陷 技术因素 配置管理流程不善，造成合版本错误
管理-流程和制度因素
系统设计中，XX规格未明确 技术因素
代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行 管理-执行因素
缺乏XX接口技术规范，造成多个产品协作时，不同的产品对接口的理解 不一致，导致配合方面的错误 技术因素
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根因分析示例：长江水污染调查结果
南阳 襄樊
问题1:污水是南 阳排放的
问题2:污水处理 厂未运行
南京
武汉
汉水
怀化
岳阳
南昌
上海
调查结果
长江武汉→上海段都受到了污染，武 汉上游水质良好；
长江支流汉水受到严重污染，体现在 南阳→武汉段；
污染的引入点：南阳市新建了一个大 型造纸厂，产生的污水直接排放到汉 水支流；
以上分析思路适合于“有严格的上下游定义”的过程模型 ； 例如：华为的IPD、CMMI开发流程；
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如何进行根因分析：顺着当前流程来找问题的根因
问题
澄清 需求
分析 需求
移植需 求分析
引入点A 的原因
问题是从哪里引入的？ 引入环节存在哪些不
足？
待修改的 需求分析
引入点B的 原因
需求 跟踪
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一个问题为什么会产生呢？
执行因素 流程、制度因素 个人/组织因素
技术因素
输入
过程
问题 输出
一个问题为什么会产生呢？ XX因素是一个活动过程中防范问 题发生的手段，XX因素的失效造
成问题的发生。
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各种因素解析
技术因素
个人/组织因素
流程制度因素
Checklist
执行因素
• 标准 • 规范 • DFX基线 • 技术Checklist • 技术方案/方法
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为什么要进行根因分析？(目的)
目前存在的问题
目前部分问题处理，只是针对问 题直接技术原因的解决，无法防 止某类问题下次是否重犯，同时 经验无法进行有效传承。
举例： 问题：xx开局xx业务板注册不上。 直接原因：XX配置版本漏合问题。 改进措施：修改XX版本，重新发
布。
无法防止问题重犯！
总结：技术根因一般指支撑产品设计、验证、制造的基本方法； 管理根因一般指人本身或资源协作的基本方法；
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练习一下
以下根因属于哪些因素？
缺乏统一的需求管理的组织。 管理-组织因素 产品线没有统一的协调人对芯片开发进行跟踪 管理-组织因素
缺乏TR1和CDCP的质量基线。 管理-流程和制度因素
我司定义：导致问题发生的源头或关键原因，同时这种原因能被识别和纠正， 消除了该原因，可防止问题的再次发生。
根本原因最基本的特征:
从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。
某人意识不强（×） 某人未按照XX计划执行（√）
消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马 上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。