工伤保险待遇仲裁申请书范文

仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。

被申请人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电话00000000。

法定代表人：黄某

仲裁请求：

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7000元/月）×9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7000元/月）×6个月=42000元；生活津贴：本人工资（7000元/月）×70%×3个月=14700元；住院伙食补助费：8元/天×15天=120元；护理费：80元/天×15天=1200元；医疗费：1000元；鉴定费：1000元；交通费：500元。以上共计185114元

事实及理由：

申请人于某年某月某日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7000元左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字[2015]000

号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2015﹞000号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。

此致

重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

申请人：

2015年月日