伤口评估三角ppt课件

卷边：
周围
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伤口周围皮肤评估
伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖 的所有皮肤：
浸渍： __--__ cm
表皮脱落： __--__ cm
皮肤干燥： __--__ cm
伤口床
过度角化： __--__ cm
伤口边缘
周围皮肤
胼胝：
__--__ cm
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湿疹/色素沉着： __--__ cm
清创、冲洗、引流 内层敷料：产品种类、型 号、数量
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伤口处理过程N

1.最终结果为伤口完全愈合最佳 2.至少能够见到明显效果，有待今后跟踪
第N次伤口处理照片：
– 日期、间隔时间、换药
频次 – 伤口变化描述：伤口完 全愈合
图例： X年X月X日，第N次换药 康惠尔透明贴
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伤口处理前后效果评价
伤口评估三角-确定护理需求
治疗目标： • 保护肉芽/上皮组织 • 失活组织的清创（例如坏死组织和腐肉），降低感染风 险。 • 管理湿性平衡（补水或减轻渗出液程度，生成湿润伤口 环境，例如使用合适敷料）。 • 减少伤口生物负载/控制感染（例如局部抗菌治疗-包括 银离子敷料-可用于局部感染和结合使用抗生素疗法用 于治疗弥散性或全身性感染）。 • 保护周围皮肤（例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对 干燥皮肤重新补水）。 • 改善患者舒适度（例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味） • 全身护理目标：辅助翻身、排泄物管理、营养支持、康 Page 9 复锻炼，唤醒治疗
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周围皮
• 渗出液
• • •
• 疼痛NRS评分：
伤口边缘评估
浸渍： 脱水： 潜行/窦道：
• • • 窦道：方位 _____ 点方向，深度 _____ cm 瘘管：方位 _____ 点方向，通向 _____ 潜行：范围 __--__点方位，深度 _____ cm
伤口边缘 伤口床
伤口评估三角-选择合适产品/敷料
• 制定治疗计划，例如100%肉 芽组织/愈合。如果2-4周后仍 没有改善迹象，回顾治疗计 划或咨询专家

伤口床

清除无活性组织（清创胶） 控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷 料） 控制细菌负载量（例如银离子敷料） 对伤口床补水（例如水凝胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边 泡沫敷料/水胶体敷料）

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全身评估

影响伤口愈合的全身性因素：
– 年龄：高龄 – 生活方式：例如大量饮酒、吸烟 – 伴随疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病
、恶性疾病、血液循环系统功能障碍疾病、 感觉性或者运动性障碍性疾病、全身或局部 感染（例如骨髓炎） – 身体状况：营养状况、肥胖、心理状态 – 全身用药情况：皮质类固醇、抗凝血剂、免 疫抑制剂、化疗药物、非甾体类抗炎药等药
病例收集模版说明
Assessment
伤口评估三角的应用 Triangle of Wound
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内容
病情简介 全身评估 伤口局部评估 评估分析及确定护理需求 伤口处理过程 效果评价 健康教育 小结

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病情简介
患者基本情况：性别、年龄。 患者就诊时情况：主诉、一般状态描述 患者病史：伤口形成原因，时间，曾经使 用过的其他治疗手段、经过及效果，目前 采取的治疗措施（包括用药、手术等）、 相关伴随疾病 化验结果：相关化验、检查，包括特殊影 像学、超声和ABI等结果 体格检查结果：
首次伤口处理前和最后记录照片： 伤口情况变化描述：伤口面积明显缩小% ，感染控制，异味消除、完全愈合

治疗前
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治疗阶段 x天
治疗后
健康教育
改变生活方式：戒烟、戒酒 控制原发病：高血压、糖尿病 患处局部护理：保暖、避免局部皮肤损伤 、减压。 患肢锻炼：在医务人员指导下锻炼
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伤口处理过程2

1.伤口愈合过程完整（每阶段均有） ，能够见到明显效果； 2. 应显示不同阶段应用不同产品
第二次伤口处理照片： 处理前、处理后
– 日期、间隔时间、换药
频次 – 伤口变化描述：就变化 进行简单重新评估 – 处理过程：

图例： X年X月X日，第二次换药 康惠尔清创胶＋拜尔坦泡沫敷料
伤口边缘

周围皮肤


控制渗出液（例如选择病因疗 法/合适敷料） 对伤口边缘补水（例如膏剂） 清除无活性组织（清创胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/ 无粘边泡沫敷料/水胶体敷料）

控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料） 保护皮肤（例如护肤产品/硅胶敷料、避免过敏 原） 补充皮肤水分（例如润肤剂） 清除无活性组织（清创）
ห้องสมุดไป่ตู้
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1.每次操作过程记录完整 2.能够看到产品应用
伤口处理过程1

首次伤口处理照片：处 理前、处理后图片
– 日期 – 处理过程： 清创、冲洗、引流 内层敷料：产品种类、型 号、数量 图例：X年X月X日，第一次伤口处理 康惠尔清创胶＋拜尔坦银离子藻酸盐敷料+拜尔坦泡沫敷料 外层敷料：产品种类、型 号、数量 – 其他处理：弹力绷带加压
伤口床评估
• 伤口部位 _____________
• 伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm、深_____cm
• 组织类型：
• • • • 黑色坏死 红色肉芽 _____ % _____ % 黄色腐肉 粉色上皮 _____ % _____ %
伤口床
• 感染征象：
局部： 疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/ 脆弱肉芽、恶臭、潜行 全身系统性： 红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全 伤口边缘 身不适、WBC计数增加、淋巴管炎 程度：干燥 湿润 低度 中度 高度 类型：稀薄、浓厚、混浊、脓性（黄色/棕色/绿色）、粉红色/红色 气味：无 恶臭

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病例小结
整体治疗时间：最开始处理到最后跟踪/愈 合时间 治疗费用：住院费用、敷料费用 处理难点和关键措施：本病例主要愈合障 碍和处理措施 敷料效果评价：促进伤口愈合、缩短住院 时间、降低感染机会、增进患者舒适、 提高满意度 其他注意事项：
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伤口床
伤口局部评估

伤口边缘
周围皮肤
伤口局部照片
1. 2. 3. 4. 5. 6. 病例照片拍摄清晰 背景干净 每次拍摄角度、范围、距离、部位固定 照片上有拍摄日期 伤口旁有测量工具(伤口尺)或参照物 每次拍摄亮度适中、颜色一致；
本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例
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