糖尿病高渗状态

糖尿病高渗状态1、定义高血糖高渗状态（HHS) 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。

以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。

好发于50-70 岁的人群，男女无明显差异。

临床特点为无明显酮症和酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高，以及进行性意识障碍。

2、病因HHS的基本病因与DKA相同，但约2/3发病前无糖尿病史或不知糖尿病。

临床上常见诱因有一下几条①应激：如感染（尤其是呼吸道和泌尿系）、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温；② 摄水不足：可见于口渴中枢敏感下降的老年患者、不能主动进水的儿童和卧床的患者、精神失常或昏迷患者；③失水过多：如严重呕吐、腹泻、以及大面积烧伤；④药物：如应用各种糖皮质激素、利尿剂（特别是噻嗪类和呋塞米）、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂；⑤高糖摄入：大量饮用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养、含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。

HHS 是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。

胰岛素的相对不足和液体摄入减少时HHS 的基本病因。

胰岛素的缺乏促进肝糖原输出、损伤了骨骼肌对葡萄糖的利用，高血糖的渗透性利尿作用导致血容量不足，如液体补充不及时，患者病情加重。

另外，HHS 的发生和发展受到一些情况影响：①存在感染、外伤、脑血管意外等诱发因素的作用下，胰岛素分泌进一步减少，对抗胰岛素的激素水平明显升高；② HHS 大多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低与肾功能不全，失水相当严重，而钠的丢失少于失水，导致血钠明显升高；③脱水和低血钾可以导致皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，继而造成高血糖的继续加重，形成恶性循环，最终发生HHS。

HHS 与 DKA 都是胰岛素缺乏引起的糖尿病急性并发症，DKA 主要表现为高血糖、酮症和酸中毒，而HHS 是以高血糖和高渗透压为特征。

引起这两种差异的原因可能是：①HHS 时胰岛素是相对缺乏，分泌的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮症生成，但不能抑制汤原异生，故主要是血糖升高；但在DKA 是胰岛素绝对缺乏，已经不能抑制脂肪分解和酮体生成；②胰高血糖素等升糖激素升高较轻，促进脂肪分解和升酮作用较弱；③ HHS 时失水严重，不利于酮体产生；④部分HHS 患者血浆非酯化脂肪酸水平高而无酮症，提示肝升酮功能障碍；⑤严重高血糖和酮体生成之间可能存在拮抗作用。

由此可见 HHS 和 DKA 是不同胰岛素缺乏导致的两种状态，两者可以同时存在，实际上 1/3 的高血糖患者同时表现为HHS 和 DKA 的特征。

3、临床表现特征①前驱期特点在起病前1-2 周。

表现为：口渴、多尿和倦怠、乏力等症状加重，反应迟钝，表情淡漠，引起这些原因是渗透性利尿脱水。

②典型期表现主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。

脱水表现为：皮肤干燥和弹性下降、眼球凹陷、唇舌干裂、脉搏快而弱、卧位时颈静脉充盈良好，立位时血压下降。

严重时出现休克，但脱水严重，体检时可以无冷汗。

有些患者严重脱水，但血浆渗透压促使细胞內液外出，并补充血容量，可以掩盖失水的严重程度，而使血压仍然保持正常。

神经系统方面则保持不同程度的意识障碍，从意识模糊、嗜睡直到昏迷。

HHS 意识障碍与否主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度，与血糖高低也有一定关系。

而与酸中毒的关系不大。

通常患者的血浆渗透压＞320mOsm/L 时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压＞ 350mOsm/L 时，可以出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

这些提示患者可能有因脱水、血压浓缩和血管栓塞而引起的皮质下损伤。

出现神经系统症状是促使患者就诊的主要原因之一，因此长春被误诊为脑卒中等颅内疾病而导致误诊。

和 DKA 不一样， HHS 没有典型酸中毒大呼吸，如患者出现中枢性过度换气现象，应考虑合并脓毒血症或脑卒中的可能性。

4、实验室检查①血常规由于血液浓缩，血红蛋白增高，白细胞计数＞10× 109/L 。

②尿常规尿糖呈强阳性，患者可因脱水及肾功能损伤而导致尿糖不太高，但尿糖呈阴性者少见。

尿酮体多阴性或弱阳性。

③血糖常33.3-66.6mmol/L（600-1200mg/dL)，有高达138.8mmol/L （ 2500mg/dL ）或更高。

血酮体多正常。

另外，因血糖每升高 5.6mmol/L ，血钠下降 1.6mmol/L 左右， HHS 时存在严重高血糖可因造成血钠假性降低。

④血尿素氮（ BUN ）和肌酐（ Cr ）常显著升高，反映严重脱水和肾功能不全。

BUN 可达21-36mmol/L （ 60-100mg/dl ）， Cr 可达 124-663umol/L （ 1.4-7.5mg/dl ）， BUN/Cr 比值（按m g/dl人 10-20:1 ）。

有效治疗后下降。

BUN 与 Cr 进行升高患者预后不良。

计算）可达30:1（正常⑤血浆渗透压多显著升高，多超过350mOsm/L ，有效渗透压超过320mOsm/L 。

血浆渗透压可以直接测定，也可以根据血糖及电解质水平计算，＋＋公式为：血浆渗透压（ mOsm/L ）=2（ [Na ] ＋ [K ]) ＋血糖（ mmol/L ）＋ BUN （ mmol/L ），参考值为 280-300mOsm/L ；若 BUN 不计算在内，则为有效渗透压，因为BUN 可以自由进入细胞膜。

⑥电解质血 Na＋升高＞ 145mmol/L ，亦可以正常或降低。

血K +正常或降低，有时也会升高。

CI －多与＋一致。

钾、钠、氯取决与丢失量，在细胞内外的分布情况及患者的血液浓缩程度。

不管血浆水平如何，Na总体上来说钾、钠、氯都是丢失的，有估计分别丢失为5-10mmol/kg 、 5-10mmol/kg和 5-7mmol/kg 。

此外还有钙、镁和磷的丢失。

⑦酸碱平衡约有半数患者有轻、中度代谢性酸中毒，PH 多高于7.3， HCO 3－常高于 15mmol/L 。

5、诊断依据对中老年患者有以下情况，无论有无糖尿病史，均应考虑HHS 的可能，应立即进行实验室相关检查：①进行性意识障碍和明显脱水表现患者；②中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射阳性者；③合并感染、心肌梗死和手术等应激状态下出现多尿者；④大量摄糖，静脉输糖或应用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可导致高血糖的药物时出现多尿并有意识改变者；⑤昏迷休克患者，休克为纠正而尿量多者。

HHS 诊断依据是：①中、老年患者，血糖＞33.3mmol/L （ 600mg/dL ）；②有效渗透压≥320mOsm/L ；③动脉气血分析示 PH≥ 7.3 或血 HCO 3－≥ 15mmol/L ；④尿糖呈强阳性，血酮体阴性或弱阳性。

但应注意并发 DKA 和乳酸性酸中毒的可能。

6、治疗HHS 基本病理生理改变是高血糖、高渗透压引起的脱水、电解质丢失和血容量不足，以致患者休克和肾、脑组织脱水与功能损害，而危及生命。

因此，治疗原则是立即补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱和防止并发症发生，与DKA 基本相同。

⑴、补液补液可以按患者体重的10%-15% 计算；亦可以根据渗透压计算失水量，公式为：失水量（L ）＝（患者血浆渗透压－300）×体重（ kg）× 0.6。

补液量可以略高于估计失液量（因治疗过程中还有大量液体从肾、呼吸道、皮肤丢失）。

初 2 小时内可补液1000-2000ml ，头 4 小时内输入总液量的1/3，头 12 小时内补入总液量1/2 加尿量，其余量在24 小时内补足。

经过4-6 小时后仍无尿或少尿者，给予呋塞米；如若发现肾功能损害，则输液量要调整。

静脉补液同时建议同时口服补液。

关于补液的种类和浓度，目前主张开始用等渗盐水（308mmol/L ），因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。

休克者应给予新鲜血浆或全血。

如无休克或休克已经纠正，再输入生理盐水1000-2000ml 以后，血浆渗透压仍＞350mOsm/L ，血钠＞ 155mmol/L 时，可以考虑适量低渗液如0.45%盐水（ 154mmol/L ）或 2.5%的葡萄糖注射液（139mmol/L ）。

当血浆渗透压降至 330mOsm/L 时再改等渗液。

在治疗过程中当血糖下降至16.7mmol/L （ 300mg.dL ）时，应用5%葡萄糖注射液（278mmol/L ）或5%葡萄糖氯化钠（586mmol/L ），并酌情加入胰岛素，防止血糖和血浆渗透压过快下降。

应注意： 5%葡萄糖渗透压为278mOsm/L 虽然为等渗液，但血糖浓度为正常血糖的50 倍，5%的葡萄糖氯化钠渗透压为586mOsm/L ，在治疗早期均不宜使用，以免加重高血糖、高血钠和高渗状态。

停止补液的条件是：①血糖＜ 13.9mmol/L （ 250mg/dL ）；②尿量＞ 50ml/h ；③血浆渗透压降至正常或基本正常；④患者能饮食。

⑵、胰岛素使用使用胰岛素原则同DKA 大致相同，即在输液开始就给予小剂量的胰岛素静脉滴注。

HHS一般胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需求相对较少。

经输液和胰岛素治疗血糖降至≤16.7mmol/L 时，将液体改为5%葡萄糖液，同时按 2-4 克糖： 1 单位胰岛素的比例加入胰岛素，如若此时血钠仍低于正常则应用5%葡萄糖氯化钠液。

在补充胰岛素时，应注意高血糖是维持患者血容量的重要因素，如血糖降低过快而补液量又不足，将导致血容量和血压进一步下降，反而促使病情恶化。

因此，血糖下降应控制在 2.75-3.9mmol/L(50-70mg/dL)/小时速度，尿糖保持在“+-++ ”为宜。

⑶、纠正电解质估计一般重症病例可失钠500mmol 、钾300-1000mmol 、氯350mmol 、钙和磷各50-100mmol 、镁 25-50mmol 、失水 5-6L ，故补液中要注意补充此损失量，当开始不生理盐水后钠、氯较容易补足。

①纠正低血钾在治疗前，细胞中钾大量转移到细胞外液，，加上失水，血浆浓缩、肾功能减退等因素，血钾不降低反而增高，因此治疗前的血钾不能反应真实的血钾水平和体内缺钾程度。

治疗后因胰岛素钾转入到细胞内，大量补液血液浓缩改善，加上葡萄糖对肾脏的渗透效应导致钾和钠的进一步丢失，治疗后 4 小时左右血钾开始下降，有时迅速达到严重程度。

因此，不论患者开始时血钾是否升高，见有尿时开始补钾（＞30ml/h ），便开始静脉补钾。

如治疗前血钾正常，在尿量达到40ml/h 时，可以再输液和应用胰岛素的同时即开始补钾，若尿量＜30ml/h ，宜暂缓补钾，带尿量增加后即开始补钾。