手术室各项工作制度

无菌操作制度

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

十、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

十一、无菌持物镊罐消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/2～1/3，消毒液每周更换二次。十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。

二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。

七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时焚烧。

九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。

十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器封闭运送，进行无害化处理。消毒药械的管理制度

一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

五、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人等容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

六、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。

四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地≥20—25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。

九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。

十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。

十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院《简阳市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

医务人员职业防护实施办法

根据《中华人民国职业病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的相关规定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。