梗阻性黄疸 ppt课件

• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流 术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一 种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD
• 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改 进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段 之一
梗阻性黄疸
黄疸的概念
• 血清总胆红素水平 >1.5mg/dl (或25.6mol/L) 时，皮肤、巩膜出现黄染 体征称为：黄疸。
• 黄疸，即高胆红素血症， 可出现在胆红素1.7~17. 1 mol/L）
结合胆红素：0 ~ 3. 4 mol/L
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 • 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性
黄疸。 • 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
PTCD的禁忌症
• 终末期患者 • 有明显出血倾向者 • 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 • 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管 。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用 导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布 将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
外引流示意图
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入 十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出
治疗
• 对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。 • ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影，EST:内镜括约肌切开取石。 • 腹腔镜胆总管取石 • 开腹胆道镜取石 • 逆行性经T管取石
治疗
• 置管引流 • T型管引流：适用于胆总管以下梗阻，放置T管将胆汁
引流出体外。 • U型管引流：适用于胆总管以上的梗阻，尤其是肝门
临床表现
• 多伴有全身其他症状，如 皮肤瘙痒、大便呈白陶土 色、尿黄等。
• 合并感染者可出现寒颤、 发热、腹痛甚至休克症状
• 同时由于胆汁不能进入十 二指肠执行消化功能，患 者食欲减退、进行性消瘦 、衰竭，生活质量十分低 下。
机械性梗阻原因
• 良性：
• 结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见）
梗阻性黄疸鉴别诊断
梗阻性黄疸鉴别诊断
1
• 病史:
梗阻性黄疸鉴别诊断
2
• 体征:
梗阻性黄疸鉴别诊断
3
• 检查
梗阻性黄疸鉴别诊断
4
• 辅助：
治疗
• 1 针对病因治疗：梗阻性黄疸最彻底的方法 入为肿瘤可 手术切除病灶，近端胆管—空肠吻合Whipple手术（胰十 二指肠切除术），胆肠吻合术，十二指肠乳头切开术。
或肝内梗阻。
治疗
• 内镜治疗
• 内镜鼻胆管引流(ENBD)： • 内镜逆行性胆管内引流（ERBD)
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段是外科肿 瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄疸患者，往往全身 情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。经皮经肝胆 道穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD）是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性 介入治疗方法，包括外引流、内外引流和内涵管引流
黄疸出现较早
• 胰头癌（最多见）
可切除者，52％无痛黄疸
• 十二指肠乳头癌
• 腹腔内淋巴结转移
• 周围脏器肿瘤压迫
胆道是将胆汁运送到十二指肠的通道 胆汁排泄途径： 肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管 →胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十 二指肠腔
辅助检查
• 实验室检查：
• 血清胆红素：
测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil） 所占比例(IBil/TB)更具重要价值。
• 炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连
• 遗传：先天性胆道闭锁 • 肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头
状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。 • 寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫
• 恶性：
• 肝癌
• 肝门部癌
• 胆总管癌
• 胆囊癌
发现既已晚期
• 壶腹周围癌
、
AFP
、CA－125、
辅助检查
• 影像诊断学：
有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后 主次，否则造成浪费。 • B超检查：首选。无创、可重复
PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。 可同时进行治疗。 • CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围
IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻 性黄疸。
• 尿、粪尿胆原阴性；尿胆红素阳性
• 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT升高 ；血胆固醇、碱性磷酶酶（AKP）、γ－谷酰转 肽酶（GGT）增高、GGT/AKP=12.2。
•
免疫学及生化检查：CEA CA－199升高，
非结合胆红素：1.7 ~ 13.68 mol/L
隐性黄疸（17. 1 mol/L—34.2 mol/L ）
血中胆红素浓度增高，临床上尚未 出现肉眼可见的黄疸者称之。
不能通过肾 脏滤过
通过肾脏滤过称尿胆 红素
梗阻性黄疸的定义
梗阻性黄疸是由于各种原因引起的 胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤 积的一种病变。
方法
• PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法 • 外引流是指通过引流管将胆汁引出体外 • 内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处
送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至 体外 • 也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物 质丢失，有利于改善消化功能
PTCD的作用
• 解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善， 可延长患者的生存期和提高生活质量。
• 可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。 • 为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低
手术死亡率
PTCD的适应症：
• 原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、 胆管癌等。