慢性充血性心力衰竭

胸腔积液
第三心音奔马律及静脉 压增高（>16cmH2O ）
治疗5天以上体重减轻
肺活量降低至最大肺活量的1/3 心动过速（≥120次/分钟） 治疗5天以上体重减轻≥4.5kg
≥4.5kg
符合两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确诊
康复评定
1.心电运动试验 以心电图为主要检测手段，通过逐步增加运 动负荷，观察受试者运动时各种反应，判断 心、肺骨骼肌储备功能功能和机体对运动实 际耐受能力（首选方法） 禁忌症：不稳定心衰
A期 高危期，无器质性心脏病或心力衰竭症状， 有效
可发展为心脏病的高危因素
治疗
B期 已有器质性心脏病，无心力衰竭症状
有效
干预
C期 器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状
D期 需要特殊干预治疗的难治性心脏病
概述
分级（1928年NYHA）
分级
评定 标准
Ⅰ级 患者有心脏病，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难 或心绞痛，日常活动不受限制
包括8个领域，36个项目，评定分为5个等级。 每一维度最大可能评分为100分，最小分为0分， 8个维度评分之和为综合分数，得分越高代表功能 损害越轻，QOL越好
康复评定
SF--36 主要用于14岁以上普通人群 各类病人总体健康状况的评价 （躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总的健 康状况、活力、社会功能、情绪角色、心 理卫生）
AHA危险分层标准（A-D级）
康复评定
6 分钟步行试验 是一项简单易行、安全方便的试验，用以评 定HF患者的运动耐力的方法。要求患者在 平直的走廊里以尽可能快的速度行走，测定 6 分钟的步行距离 426 ～550m 为轻度心功能不全 150 ～425m 为中度心功能不全 ＜150m为重度心功能不全
康复评定
其他： 病史 体格检查 心脏超声 心功能分级 心电图 动态心电图 心脏导管检查
水平 13METS：运动试验异常，但
预后良好
康复评定
3.生存质量评定 身体功能 心理状况 独立能力 社会关系 生活环境 宗教信仰
SF--36 WHO-QOL100 SWLS
康复评定
SF--36 是由美国波士顿健康研究所的Ware等人与兰德公 司于1988年在Stewartse研制的医学结局研究量 表（MOS-SF）的基础上，合作研制成简明健康 测量量表。
反应肌肉线粒体利用氧的能力，联合VO2max 判断CHF患者运动耐力 正常值＞VO2max的40%
康复评定
（3）代谢当量（METs）
心功能 活动时代谢当 分级 量水平
Ⅰ级
≥7
Ⅱ级
5～7
Ⅲ级
2～5
Ⅳ级
＜2
＜5METS：小于65岁病人提示 预后不良
5METS：日常生活受限 10METS：相当于正常人健康
Ⅱ级 患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般 活动即可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅲ级 患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起心悸、气促等 症状
Ⅳ级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体 力活动后加重
概述
症状 原有心脏病基础 呼吸困难、喘息 咳嗽、咳痰、咯血 体力活动能力显著下降 易疲劳、心慌、心悸 头晕、胸闷 少尿、夜尿增多、肾功能损害
体循环淤血 消化道症状
咳嗽、咳痰、咯血
劳力性呼吸困难
心排血量不足 乏力、疲倦、头昏、心慌
体征 水肿、肝颈静脉回流征、
少尿、肾功能损害
肝大、三尖瓣关闭不全反
体征
流性杂音
肺部湿罗音
心脏增大、P2亢进、心率快、 舒张期奔马律
概述
分期
心力衰竭分期 （2010年ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南）
分级
0 1/2
1 2 3 4 5 6 7
改良Bruce方案
速度（km/h） 坡度% 时间（分钟） （1°=1.75%）
2.7
0
3
代谢当量 2
2.7
5
3
3.5
2.7
10
3
5
4
12
3
7
5.5
14
3
10
6.8
16
3
13
8
18316来自8.9203
19
9.7
22
3
22
康复评定
试验开始前 描记12导联心电图和3通道监测导联心电图，并
康复评定
WHO----QOL100 在WHO的统一领导下，由20余个处于不同
文化背景、不同经济发展水平的国家和地 区的研究中心共同研制的。包括5个领域、 26个项目，是一种适用于不同文化背景、 具有多种文字的评定量表
康复评定
WHO-QOL100 评价总体生存质量 与SF-36相比，健康相关度偏低
受试者继续行走 异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中,因此,终止运动后,
要于坐位或卧位描记即刻(30秒以内)、2分钟、4分钟、6分钟的心 电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次,直至各项指标接近试 验前的水平或受试者的症状或其他严重异常表现消失为止 受试者在结束后休息30分钟,无不适方可离开
减少心肌工作及耗氧量： 减少心率、收缩压、使心 脏做功减少
增强心肌功能：提高每搏 量、射血分数，增强心肌 收缩力
（1）运动疗法
其他效应： 1.使HDL-C/LDL-C比值增高 2.增加胰岛素敏感性 3.减少血小板聚集、增加纤溶性 4.减轻体重 5.消除紧张情绪，增强生活信心及兴趣
（1）运动疗法
（1）运动疗法
周围效应
可增加冠心病患者功能储 备量10%-30%
骨骼肌功能增强：使线粒 体数目及体积增加、有氧 代谢酶活性和毛细血管密 度增加
血管储备力增加：增加毛 细血管数目；减弱对缩血 管物质反应，从而减轻心 脏负荷
中心效应
维持和增加心肌氧供应： 延缓动脉硬化，增加侧枝 循环开放，改善心肌血液 分布及灌注
康复治疗
2.方法 物理治疗（运动疗法） 心理治疗 其他
（1）运动疗法
运动治疗为CHF患者有效的二级预防措施
适应症：NYHA心功能分级Ⅱ--Ⅲ级的稳定性心 力衰竭患者无严重心律失常或其他运动禁忌症
国外研究证明：慢性心衰患者进行高强度有氧 训练、间断性训练和抗阻训练是安全的，可显 著改善患者生理和心理状态
康复治疗
健康需求提高： 对疾病要求不满足于治疗 对生活质量、健康水平要求提高了
现状：临床医学发展迅速、康复医学相对 迟缓
康复治疗
1.目的 降低安静心率和亚极量运动心率 改善通气功能和运动肌肉的血流量 提高吸氧量 提高活动能力
提高生活质量，保持工作和社交能力
康复治疗
作用 减少早期死亡或心脏事件20%-25% 明显改善血胆固醇水平，降低血压，减 少心肌缺血事件 减重，改善体力，摆脱不良情绪
康复治疗
慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的 推荐，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级 预防措施,运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用 于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基 金会(ACF)/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列 为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。
目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶 段,仅在少数地区开展,未得到大多数地区及医院的 重视,慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指 导,因而反复发病、住院,增加了医疗负担,甚至出现 不恰当运动引发猝死等不良事件。
诱因 感染、心律失常、血容量增加、劳累或 情绪激动、治疗不当、原有心脏病加重 或并发其他疾病
概述
病理生理 代偿机制
Frank-Starling机制、神经体液机制、心肌肥厚
心室重塑 舒张功能不全 体液因子改变
精氨酸加压素、利钠肽类、内皮素、细胞因子
概述
左心衰竭
右心衰竭
肺淤血 呼吸困难
概述
体征 口唇发绀 颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿 肺底湿罗音 心界扩大、心率加快、第三心音奔马律 肝脾肿大、肝颈静脉回流征（+） 胸、腹腔积液
概述
• 诊断标准
• 主要标准
• 次要标准
阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张 肺啰音
踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸困难 肝肿大
心脏扩大
55-64
33.3±4.4 29.8±4.8 29.7±4.7 20.2±4.4
超声心动图运动试验
运动超声心动图比安静时检查更有利于发 现潜在的心肌运动异常，可提高试验的敏 感性。检查一般采用卧位踏车的方式，优 点是在运动时可以保持超声探头稳定地固 定在胸壁上，以减少检测干扰
康复评定
2.呼吸气分析 通过通气量及呼出气体中氧和二氧化碳的 含量，以此推断吸氧量、二氧化碳排出量 等各项代谢参数 VO2max、AT、METs
康复评定
（1）最大摄氧量（VO2max）----机体在运动 时所能摄取的最大氧量，是综合反应心肺
功能状态和体力活动能力的最好生理指标
心功能正常 轻至中度受损
VO2max ＞20 16--20
中至重度受损
10--15
极重度受损
＜10
康复评定
（2）无氧代谢阈值（AT）----运动负荷增加，组 织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，机 体通过无氧代谢供能，由氧代谢到无氧代谢的 临界点为无氧代谢阈值
慢性充血性心力衰竭 患者的康复
概述
定义： 慢性心力衰竭是指各种心脏结构或功能性 疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损 而引起的一组综合征
概述
流行病学 我国2003年抽样统计成人患病率约为0.9%，70 岁以上人群患病率＞10%，4年死亡率达到50% 发达国家患病率1%-2%
概述
病因： 基本病因 原发性心肌损害、心脏负荷过重 （冠心病、高血压、瓣膜病）
测量基础心率和血压作为对照 皮肤处理:放置电极之前,用75%酒精将贴电极部
位皮肤擦至微红,以降低电阻,减少干扰 电极安放：为减少运动干扰电极移至躯干 过度通气试验：大口喘气1分钟，ST段下移为阳
性 注意事项：沟通以配合检查；前3小时禁止吸烟、
饮酒，忌饱餐空腹；睡眠充足；停用影响治疗 药物；感染或心绞痛近期发作不宜试验
康复评定
试验过程中 密切观察并详细记录心率、血压、心电图
及症状体征，每级运动结束前30秒测量记 录血压，结束前15秒记录心电图 注意事项：观察患者主观感觉嘱其主动交 代不适症状，常被急救药品及抢救设备
康复评定
试验终止后 达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时,应逐渐降低跑台速度，
我的生活大致符合我的理想
非常 不同 意
1
不同 意
2
少许 不同 意
3
中立 少许 同意 同意
4
5
6
非常 同意
7
我的生活状况非常圆满
1
2
3
4
5
6
7
我满意自己的生活
1
2
3
4
5
6
7
直到现在为止我都能够得到我 1
2
3
4
5
6
7
在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过，差不多没 1
2
3
4
5
6
7
有东西我想改变
31-35 非常满意，26-30 满意，21-25 少许满意， 20 中立，15-19 少许不满意，10-14 不满意，5-9 非常不满意
康复治疗
2001、2005 年美国心脏学学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）及2005 年欧洲心脏 病协会（ESC）发表的心力衰竭诊断与治疗 指南，均建议所有病情稳定的门诊CHF患者， 在联合药物治疗的同时都应当考虑做运动 训练
安全性：遵照指南，在医生指导和医学监 察下进行康复运动相对安全
Bruce活动平板方案正常人各各年龄组测定结果 VO2max[ml/（kg.min）]
年龄（岁） 25-34
男性
活动
少活动
42.5±5.1 36.7±5.6
女性
活动
少活动
31.7±4.6 26.1±6.4
35-44
39.9±5.5 36.6±4.3 29.9±5.32 24.1±3.2
45-54
37±5.3 32.7±4.7 27.6±6.2 23.1±4
康复评定
Bruce方案为
，是目前最常用的
方案。其优点是氧耗量值及做功递增量较大，
比较容易达到预定心率，但心功能较差或病重
患者不易耐受，也不易精确测定缺血阈值
Naughton方案为 小，适用于病情较重的患者
，总做功量较
Balke方案的特点速度保持不变，通过增加坡度 来增加运动负荷，且递增均匀、缓慢，较易适 应，对于心衰及体力活动能力较差患者适宜
注意事项 问卷中有20%的数据缺失时，该份问卷便作废。 如果一个领域中有不多于两个问题条目缺失，则以该领域中另外条目
的平均分代替该缺失条目的得分。 如果一个领域中有多于两个问题条目缺失，则就不再计算该领域的得
分。 评定社会关系领域时，只允许不多于一个问题条目缺失
康复评定
SWLS----生活满意度量表