颅脑损伤病人的护理查房

2014年4月份护理查房

颅脑损伤病人的护理查房

汇报病例

患者张宇涵，男性，1岁因不慎从高处摔伤后出现意识障碍5天，解柏油样大便2天入院，曾于2014-4-1 23:30第一次入我院，诊断为右侧硬膜下血肿并脑疝形成，行右侧硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+顶部切除内减压术，于2014-4-4自动出院。体查：T：38.0℃；HR：171次/分；R：15次/分； SaO2 90%；Wt:9kg；轻度昏迷状态，贫血貌，头部右侧可见一长约15cm的手术疤痕，周边可见数个小水泡，近右耳处疤痕周围皮肤呈青紫色，手术疤痕无明显渗血渗液。双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射消失，口唇稍苍白，无发绀，颈软，双侧胸廓未见畸形，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音。心界无扩大，心率171次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹稍隆，腹肌软，肠鸣音约5次/分，压眶疼痛刺激四肢可见屈曲，四肢肌力检查不配合，肌张力不高，未引出病理反射。

初步诊断： 1、右侧硬膜下血肿开颅术后

右侧颅骨缺损

右侧颞顶叶切除内减压术后

右侧颞骨骨折

入院后完善相关检查，告病危，持续心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，予以降颅压护脑、抑酸止血、抗感染、维持水电解质平衡营养支持、保护重要脏器功能、预防并发症等对症支持处理。04-14因患儿右侧头皮伤口愈合不良、感染并脑脊液外漏，脑膨出在全麻下行右侧头皮脑脊液漏修补、颅高压内减压术，术后患儿生命体征平稳于2014年4月16日10点40分转入我科继续治疗。

目前患者患者可睁眼，眼球活动可，会哭。体查：T：37.5℃，R25次/分，P：105次/分，BP：96/60mmHg，SPO299%，头部伤口敷料干净，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消失，口唇无发绀，双肺呼吸音较粗，未闻及明显干湿性啰音。心率105次/分，律齐。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力较高。头颅CT检查提示左侧硬膜下积液、右侧脑室受压程度较前减轻，右侧脑实质内低密度影较前减轻

护理诊断、护理目标与护理措施

1、高热与伤口愈合不良、感染有关

预期目标：患儿体温下降至正常

①密切观察头部伤口敷料情况，如渗液增加，通知医生及时更换.

②予以持续物理降温，注意观察患儿皮肤情况，防止冻伤

③及时更换汗湿衣物，以增加患儿舒适程度。

④做好皮肤护理

⑤保持病房空气流通，做好空气消毒

现患者体温未降至正常

2、：营养及水电解质平衡紊乱——与高热代谢增加及使用脱水利尿剂有关护理目标：患者营养状态维持良好

护理措施：

①补充高蛋白、高纤维素、高热量的食物。

②做好饮食指导，与家属制定饮食计划。

③定时监测病人体温。

④及时了解患者电解质情况，如发现电解质异常，报告医生及时处理

3、肢体废用综合症：与颅脑损伤引起肢体功能障碍有关

护理目标：患者肢体活动改善

护理措施：

①安置舒适体位，患者保持功能位。

②指导患者家属进行肢体被动功能锻炼

现患者肢体活动无明显改善

4、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理目标：住院期间患者皮肤完整无破损

护理措施：

①卧气垫床，翻身拍背Q2H；

②保持皮肤清洁、干燥，保持床单位平整、无碎屑；

③各骨骼隆突处贴透明贴膜，骶尾部予贴减压贴保护；

④做好二便护理，保持会阴部及肛周皮肤清洁，便后予以温水清洗；

患者皮肤完整无破损

⑤静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护

5、潜在并发症：脑疝，

护理目标：能被及时发现和处理

①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。

②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征情况。若出现血压上升，脉搏缓

慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；

③观察呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，

④遵医嘱定时使用脱水降颅内压药；

⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血

压高等。