急性呼吸衰竭病人护理查房

既往史：有高血压病史10余年，血压控制 平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未 就诊，无药物过敏史。
血气分析：PH：7.25 PaO2：50mmHg, PaCO2：
80mmHg
目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。
诊断
1、 II型呼吸衰竭 双肺炎
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？ 3、高血压病
病情变化
①做好六勤：勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，每2小时 翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外 喷。给予气垫圈、气垫床。
②保持床单位的整洁、保持肛周、会阴清洁，肛周、 阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿 予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。
（3）营养失调 低于机体需要量
与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增 加有关。
①评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色 和弹性等情况。
②补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡， 给予鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。
③观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。
（4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。
辅助检查
➢ 2014年6月20日 凝血指标:
活化部分凝血活酶时间 56.6s；血浆凝血酶原时间测定 16.8s；凝血酶原活动度 61%；国际标准化比值1.41；
➢ 2014年6月20日全血常规:
中性粒细胞比值 0.58；血小板计数 74*10^9/L；血红蛋 白浓度 85g/L；白细胞计数 6.26*10^9/L；红细胞计数 2.55*10^12/L；
与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。
（2）气体交换受损
与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。
（3）营养失调 低于机体需要量
与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。
（4）皮肤完整性受损
与皮肤水肿，长期卧床有关。
2、护理措施
（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌 物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。 ①保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。 ②观察痰液的性质与量，并准确记录。 ③遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效 与不良反应。
每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。
感谢聆听！
6-20 17：30 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创
机械通气
6-20 17：50 患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧 6-20 18：00（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅
助呼吸 。患者持续镇静治疗，持续呼吸机 辅助通气，SIMV模式，FiO250%。 遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管肠内营养支 持。
2、呼吸衰竭的分类
（1）按动脉血气分析分类
①Ⅰ型 ②Ⅱ型
？
（2）按发病急缓分类
①急性呼吸衰竭
②慢性呼吸衰竭
（3）按发病机制分类
①泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍
②肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起
3、呼吸衰竭的临床表现
（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。
（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠 等引起呼吸面积减少有关。
①机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通 气，保持呼吸道通畅。
②密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节 律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命 体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察 有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及 时发现和解决病人异常状况。
5、加强口腔护理。
鼻胃管的护理
1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。 2、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。 3、鼻饲开始时，速度宜30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹
泻等不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h。 4、鼻饲过程中注意抬高床头30。，防止返流。 5、药片应研碎溶解后注入。 6、应每日进行口腔护理2次，并定期更换胃管，普通胃管
三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸
（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。 （3）神经-精神症状 （4）循环系统表现
心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停
慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。
（5）消化和泌尿系统表现
严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿； 应激性溃疡致上消化道出血。
④每天予床上擦浴并更换干洁衣物。
⑤准确、及时记录出入量。
知识拓展： 健康教育
• 1. 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免 因活动所造成呼吸困难等不良后果。
• 2. 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流 量。（1-2升/分）
• 3. 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少 食多餐。
知识拓展： 机械吸痰
1、吸痰频率根据分泌物的量决定。 2、每次吸痰前后给予纯氧吸入180s，每次吸痰时
间少于15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间 隔 3－5 分钟，患者耐受后再进行。 3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损 伤。 4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸 道分泌物的充分吸引。 5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、 心律、血压等。
4、呼吸衰竭的治疗要点
原则：保持呼吸道通畅 迅速纠正缺氧、 CO2潴留和酸碱失衡。 （1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。 （2）氧疗： Ⅰ型； Ⅱ型 （3）增加通气量、减少CO2潴留
呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气
（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。 （5）纠正酸碱失衡 （6）病因治疗 （7）支持治疗
➢ 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低 氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理 生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭 （ respiratory failure ）。
➢ 临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压 （PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。
目前状况
（2）管道：尿管；鼻胃管。 （3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂， 双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水 肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四 肢轻度浮肿。
6-20 18：40患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科，
医护人员立即护送住呼吸科。
三、主要的护理内容
1、护理诊断 （1）清理呼吸道无效
• 4. 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧 。
• 5. 预防感冒、戒烟，戒酒。 • 6. 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，
加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。 • 7. 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。
➢ 2014年6月20日生化急诊八项:
葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳结合力 30mmol/L；钙 2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾 3.29mmol/L；生化提示： 低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。
目前状况
（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通 气治疗, SIMV模式FiO250%,分钟通气量百 分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T： 36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp： 94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大 直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸 音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。
6、吸痰管退出后再抽吸无菌注 射用水，以免分泌物堵塞吸 痰导管。
7、吸痰时严格无菌操作，手法 正确，动作轻柔快速，避免 产生肺部感染、支气管粘膜 损伤及支气管痉挛等不良后 果。
8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒， 不得超过2/3。
气管插管的护理
1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折 ，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。
二、病例
1、现病史、既往史（2014-06-20） 谢某，男，84岁 主诉：咳嗽、咳白色痰、气促3月余。 于2014年6月20日17：25由家属陪同120送入 入院情况：T：37.5℃,P：86次/分,R：32次/分 Bp：135/75mmHg，SpO2:85﹪。 患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难 以咳出，予抗感染治疗。 体位端坐位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及 支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。 颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌 力4级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征可疑。
2、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度， 注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为 宜，一般3~5ml，其压力一般不高于25cmH2O。长时间留 置时，需要4~6小时放气5~10分钟。
3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起 呛咳和肺部感染。
4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入 药物，水量要适当，注意防止水蒸干。
急性呼吸衰竭病人的护理查房 急诊医学科
学习目标
一、呼吸衰竭的相关知识
1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表现 4、呼吸衰竭的治疗要点
二、病例
1、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗
三、主要的护理内容
1、护理诊断
★
2、护理措施
3、护理目标
一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）
1、 呼吸衰竭的概念