人为因素案例分析模板

防线被突破或缺少防线
不安全行为 的前提
现行和潜在失效
不安全行为 现行失效
事故和损伤
模型分析—Reason模式
? 不安全行为： ? 不安全防护： ? 不安全管理： ? 组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意 一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事 故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定：
XXXX航空XXX航 班案例分析
学号： 姓名： 班级：
事故简介
? 时间：XXXX年XXX月XXXX ? 地点： ? 飞机机型： ? 事件后果： ? 伤亡人数： ? 主要原因：
分析差错模型
? SHEL模型 ? 事故链模型 ? 海恩法则 ? 圆盘漏洞理论 ? 墨菲理论 ? REASON模型 ? DIRTY DOZEN ? MEDA
600
模型分析—海恩法则
? 事故苗头： ? 事故征候： ? 一起事故：
根据海恩法则模海型恩提出法的则改进方法：在事
故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故 征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
结论（感悟）
? 针对事件分析，提出自己的总结和感想 。
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
模型分析—SHEL模型
? 人—硬件：
? 人—软件：
模型分析—SHEL模型
? 人—ຫໍສະໝຸດ Baidu境：
? 人—人：
模型分析—SHEL模型
? 找到人与各界面的不匹配之处 ? 消除引起的原因 ? 减少差错的发生
改进措施
? 人-硬件：
? 人-软件：
? 人-环境：
模型分析—事故链模型
模型分析—事故链
模型分析—事故链
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故 链中任何一个差错加以改正这次事故就不 会发生。
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故
1
报告的重要事件 未报告的事件
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
模型分析—圆盘漏洞理论
? 人：
?
? 机：
模型分析—圆盘漏洞理论
? 料： ? 法： ? 环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法： 在人、机、料、法、环五个环节中，把任 意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免 事件发生。
模型分析—REASON 模型
组织因素
潜在失效
不安全的监督 潜在失效