南京市城镇职工生育保险手册

南京市城镇职工生育保险手册目录………………一、生育保险基本政策１、对象范围①本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工，应当按规定参加城镇职工生育保险。

②部、省属和外地驻宁企业及其职工应按照属地管理原则参加本市城镇职工生育保险。

③在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市城镇职工生育保险。

④按照《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（宁政办发[2003]111号）规定参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。

２、参保缴费生育保险费由用人单位按上年度全部职工缴费工资基数0.8%按月缴纳；逾期未缴纳的，除责令其限期缴纳外，按日加收应缴额2‰的滞纳金。

职工个人不缴费生育保险费。

３、享受条件参保职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：①符合国家、省、市计划生育政策规定；②分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月；③产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。

４、保险待遇生育保险待遇包括：①门诊产前检查费用；②分娩医疗费用；③生育并发症；④计划生育手术费用；⑤一次性营养补助费；⑥生育津贴；⑦妇科专项检查。

５、保险补缴因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。

三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付。

６、生育保险基金不予支付的项目下列情形发生的医疗费用，基金不予支付：①就医时未按规定使用《南京市民卡》；②非本市生育保险定点医疗机构就诊（抢救除外）；③在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术；④治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等；⑤计划生育手术并发症；⑥新生儿的医疗费用。

下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，基金不予支付：①违反国家、省、市计划生育政策规定；②非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的；③异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的；④交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的；⑤不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

二、就医流程及注意事项７、产前检查、产前并发症、中期妊娠流（引）产、分娩或产后4个月内并发症的就医流程第一步：生育保险登记办理地点：具备建《孕产妇保健册（卡）》资格的生育保险定点医疗机构携带材料：①市民卡；②结婚证；③单位或社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明；④如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》。

办理流程：由首次建《孕产妇保健册》的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料，确认符合享受生育保险待遇的，在生育保险系统中进行生育保险登记，并确定2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医疗机构。

1家为孕前期建《孕产妇保健册（卡）》进行早期产前检查的医院（须为登记医院），另1家为孕后期建《孕产妇保健册（卡）》进行晚期产前检查并分娩的医院。

第二步：孕前期产前检查就诊地点：本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：市民卡、《孕产妇保健册（卡）》费用结算：孕前期产前检查费中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

第三步：孕后期产前检查就诊地点：本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：市民卡、《孕产妇保健册（卡）》费用结算：孕后期产前检查费中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

第四步：分娩及产后4个月内并发症就诊地点：本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：市民卡、《孕产妇保健册（卡）》费用结算：分娩相关费用或产后4个月内生育并发症费用中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。

注意事项：①参保女职工首次建《孕产妇保健册（卡）》时可根据自身情况在生育保险定点医疗机构中选择2家作为本人的生育定点医院，定点医院一经登记确定不得随意更改。

②建《孕产妇保健册（卡）》后的相关产前检查费由生育保险基金按规定支付。

③参保职工在选定的生育保险定点医疗机构挂号时，须主动出示本人市民卡、结婚证、《孕产妇保健册（卡）》。

④在产前检查期间发生生育并发症或流（引）产的，可在生育保险定点医疗机构中任选1家住院治疗或手术，发生的费用中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育保险定点医院按生育保险相关规定结算。

⑤如建《孕产妇保健册（卡）》时未做生育保险登记的，需在进行产前检查之前挂号时告之医院，并补做生育保险登记，未登记前发生的费用由个人自理。

８、早期妊娠流产（自然流产）、放置（取出）宫内节育器就医流程参保职工持本人市民卡、结婚证，选择1家生育保险定点医疗机构进行生育保险登记，同时就诊。

定点医疗机构对参保职工是否享受生育保险待遇资格进行确认。

职工完成手术结帐时，只需向定点医疗机构支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市医保中心与定点医疗机构按规定结付。

注意事项：参保职工计划生育手术后并发症所发生的医疗费用，以及计划生育手术外的妇科和其它疾病的治疗费用，按基本医疗保险规定结付。

三、保险待遇的范围、标准及费用结算９、门诊产前检查的范围、标准及费用结算门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡（册）》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。

门诊产前检查费用，由生育保险基金支付。

参保职工在本人所选生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

10、分娩医疗费用的范围、标准及费用结算分娩医疗费用指因顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。

参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。

顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付；顺产2001～4000元、助娩产2201～4500元、剖宫产3501～6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担；顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担30%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担20%。

属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

11、生育并发症的范围、标准及费用结算生育并发症（建《孕产妇保健卡（册）》开始，至产后4个月内）分为两类，一类为22个常见并发症病种，另一类为7个低频率并发症病种。

（具体见下表）22个常见并发症病种表7个低频率并发症病种表参保职工自建《孕产妇保健卡（册）》开始，至产后4个月内因生育并发症在生育保险定点医疗机构住院，发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。

在三级医疗机构就医的，个人负担10%；在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。

属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

12、计划生育手术的范围、标准及费用结算计划生育手术的范围：放置（取出）宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产、输卵（精）管绝育及复通手术。

参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定享受待遇。

属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

四、零星报销的范围、流程及待遇标准13、零星报销的范围符合下列情形时，采取零星报销方式按定额结算：①男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产；②用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的，中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用；③在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术；④异地分娩及计划生育手术；⑤因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术；⑥输卵（精）管绝育及复通术。

14、零星报销流程填写《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章)，携带结婚证原件、独生子女证原件（生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件）、出院小结复印件（或门诊病历）、住院票据原件（门诊票据原件）等材料，每月1-10日（遇节日顺延）由单位经办人员到市医保中心办理零星报销手续。

注意事项：①男职工配偶报销的还需提供女方《就业登记证》原件、复印件或街道（乡镇）出具的女方无业证明；②女职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的，报销时还需提供本人《就业登记证》原件及复印件；③因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理；④参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。

15、零星报销的待遇标准产前检查费用达到或高于定额标准的按定额报销，低于定额标准的按实报销。

分娩或计划生育手术费用（输卵管、输精管绝育及复通术除外），按分娩方式、手术类型及就诊定点医疗机构级别予以定额报销。

产前、产后发生“22个常见并发症病种表”所列并发症住院的费用，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，费用不足定额的按实报销。

生育保险零星报销待遇表单位：元五、生育津贴、一次性营养费申领流程及待遇标准16、生育津贴、一次性营养费申领流程参保女职工产假结束后或流（引）产后一年内，由单位经办人携带①《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章)；②结婚证原件；③《独生子女证》原件（生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件）;④出院记录复印件（门诊流（引）产手术提供病历及病假条）。

每月1～10日（遇节日顺延）到市医保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领。

医保中心审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。