重症患者营养支持

5. 维生素、微量元素与无机盐
★ 小心过量vitC、vitA导致中毒 ★ 注意低钙、高磷 ★ 避免过量微量元素
CRRT时：
★水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充 ★脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 ★微量元Baidu Nhomakorabea大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 ★严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充
营养经肠道消化吸收, 自控需要，且 营养素更全面，减少代谢并发症 增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注 促进胃肠道激素释放，增加胆囊收 缩，减少肝胆并发症


维护肠道粘膜机械、免疫、生物及 化学屏障，减少感染发生率
费用较肠外营养低

肠外营养在ICU的地位
肠外营养：
不能进行肠内营养的病人, 实行肠外营养
（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）
黏膜中层: 拟杆菌、消化链球菌、优杆菌
益生菌 (Probiotics)
（双歧杆菌 乳酸杆菌）
1. 调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入 3. 刺激黏膜屏障功能 4. 调整免疫功能
1.营养结肠黏膜
2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长
3.有益正常菌群生长 4.调整免疫功能
蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症 脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害 水电解质代谢紊乱：
三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸）
CRRT时营养物质的滤过：
葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附 脂肪及脂溶性维生素不滤过 氨基酸每日丢失15-20g 水溶性维生素丢失，微量元素不丢失

选择合适营养制剂，必要时采用易消化配方：
整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白
努力减少肠道营养并发症
抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d) 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管
控制营养液速度、浓度、温度并观察耐受程度
采用合适的营养制剂
肿瘤：瑞能 （ -6 /-3 2.5:1） 烧伤、心衰：瑞高 （能量密度1.5 kcal/ml，热氮比100:1，
43%MCT ，谷氨酰胺1.44 g%）
肝病及应激：瑞先,瑞素 （35%MCT）
瑞高(43%MCT ） 安素、赫力广（20%MCT） 百普力（ 50% MCT）
低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症
对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解
非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收
难点4：肠内营养困难

1-1.5 g/kg.d LCT/MCT
1.2-1.5 g/kg.d 高支链氨基酸
氨基酸： 60g~75 g/d
100:1
If 50kg 总液体量: 2500ml
6:4 =糖: 750千卡 脂肪: 500千卡
脂肪：产热 9 kcal /g 500kcal 9 = 55g
≌20% 脂肪乳 300ml
肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养
静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可
危重病人营养支持指导意见
中华医学会危重病分会
2006年5月
肠道功能不全
胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸
消化吸收障碍 腹胀与腹泻
肠道屏障功能破坏
广谱抗生素使用 菌群失调，肠道生物屏障破坏
糖利用
速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常
血糖浓度增加

高血糖是一强致炎的介质

胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关
对策：强化胰岛素安全有效控制血糖
蛋白质代谢障碍：
低蛋白血症 氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸 血氨增加
肝功能不全患者的肠内营养支持
高能量密度：利于减少腹水
糖均速输入、少吃多餐
MCT/LCT：利于吸收与代谢，
支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平
监测血糖、血脂、血氨及肝功能
肾功能不全营养支持的难点
糖代谢：应激性高血糖
肠内营养与肠外营养结合
— 是重症患者的唯一选择
肠内营养：提供部分营养
刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症 抑制SIRS
肠外营养：肠道营养不足的补充
难点5：热卡消耗多但营养不耐受
应激激素 细胞因子 氧自由基
对策5：热卡消耗多但营养不耐受
中华医学会重症分会. 危重病营养支持指导意见 2006
难点6：器官功能不全
肝功能不全 肾功能不全 心功能不全 呼吸功能不全
肝功能不全营养支持的难点
碳水化合物代谢障碍
糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加
脂肪代谢障碍
脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏 脂肪氧化，机体脂肪大量消耗
补充脂肪乳，同时加强监测
LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁
MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合 成，所以使用LCT/MCT
补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa）
6. 加用胰酶、胃蛋白酶。
7. 加用胃肠动力药（新斯的明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利）。 8. 加用西甲硅油。 9. 加用谷氨酰胺。 10. 加用益生素或益生元。 11. 试用生长抑素及生长激素。
12. 活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）
13. 治疗原发病（抗感染、抗休克）
选择合适肠内营养途径
鼻空肠管
鼻胃管，鼻空肠管
鼻胃管
胃造瘘，空肠造瘘
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
采用持续泵注的方式
• 一次性推注 • 重力滴注 • 持续泵注
腹胀的处理
1. 采集病史（药物、饮食、全身状况），排除肠梗阻，予对因治疗。 2. 查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗。 3. 查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。 4. 给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压， 5. 改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方。
糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖） 呼衰：益菲佳（糖脂比 28：55） 围术期：瑞素(不含膳食纤维） 膳食纤维结肠营养: 瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维）
生态营养：Econutrition


黏膜深层:
黏膜表层:
双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌）
需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌） 益生素 (Prebiotics)
LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能） • 氨基酸： 平衡氨基酸
• 脂溶性维生素
维他利匹特
• 施尼维他
含水溶及脂溶维生素
锌 铜 硒 锰 铁 鉻 碘 钼
高支链氨基酸液（安平，肝安，，氨复命，绿支安）
必需氨基酸（肾安）
代谢支持的实施
推荐
1. 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐
受能力。（E级） 2. 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低 热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）。 3. 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当 的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级）
1250 100
=氮: 12.5g =氨基酸: 80g(12.56.2 7)
=10%安平 600ml~750m l
选择合适制剂配制３升袋
三大能源物质
• 碳水化合物:
• 脂肪：LCT
葡萄糖、果糖、转化糖
六种无机盐
两类维生素 多种微量元素
钠 钾 氯 钙 磷 镁
• 水溶性维生素
Ｖ-佳林
水乐维他
（英脱利匹特，力基）
制酸剂使用 胃酸减少，肠道化学屏障破坏 肠外营养 肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏
对策：多方呵护
尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间 监测胃潴留情况及肠道耐受程度，并抬高床头、控制营养液速度、温度 和浓度、加用胃肠动力药，必要时空肠置管 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒 加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶 减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物
脂肪乳
热氮比
氨基酸
（1g氨基酸
=0.16g氮）
7:3
1-2g/kg.d
0.75-1 g/kg.d 平衡氨基酸液
150:1
危重患者
25 kcal/kg/d
25 kcal/kg/d =总热卡： 1250kcal/d
6:4或 5:5
总量 <200g 速度<4mg/kg.min 糖：产热 4 kcal /g 750kcal 4 = 190g = 5%GNS 500ml +10%G.S 1000ml +25%G.S 250ml
Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS
特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体
难点3：蛋白质代谢障碍
应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少
高分解代谢→低蛋白血症
毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症
肾功能不全营养支持的对策
考虑原发病、肾衰 及CRRT导致的改变
1. 热卡量：根据基础疾病状态而定
在急性肾衰时给予过多热卡>40kcal/kg.d,不
能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症
2. 碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充
★ 3-5g/kg.d,
CRRT时:
★ 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及 减少碳水化合物丢失 ★ 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制
3. 脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清
★ 0.8-1.2g/kg.d
CRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充 4. 蛋白质
★ 0.6-0.8g/kg.d
★ 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体 内氨基酸失衡
CRRT时： 1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d
重症患者营养支持
危重病人的营养不良
----发生率高
组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原
三不：
不愿进食 不能进食 进食不消化吸收
分解代谢旺盛 能量消耗多 营养物质代谢障碍 营养不耐受
需要增多
摄入减少
代谢紊乱
营养不良
危重病人的营养支持 ----举足轻重 营养不良
消瘦，伤口不愈
吻合口瘘，术后并发症 增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多 免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低 疾病恢复加快
营养支持
危重患者的营养支持 — 难点多多
1.糖代谢障碍：应激性高血糖 2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏
3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺
4.热卡消耗多但营养不耐受 5.需要肠内营养但肠道功能不全 6.器官功能障碍
难点1：应激性高血糖
糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min)
---代谢支持
放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以
保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的
代谢支持
允许性低热卡: 25 kcal/kg.d; 目标热卡：30-35 kcal/kg.d
热卡 (非蛋白热卡)
普通病人
30-45 kcal/kg/d
糖脂比
糖
300g或以上 速度 6-8 mg/kg.min
1. 减少外源性葡萄糖输入总量 < 200g/day
增加脂肪供能比例（7：36：4）
2. 减慢外源性葡萄糖输入速度<4mg/kg/min 3. 使用外源性胰岛素
4. 监测血糖Q1h-6h
5. 尽可能利用肠内营养 6. 使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR 血糖控制靶值 6-10mmol/L
难点2：脂肪代谢障碍
脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加
氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少
70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 →脂肪肝，甘油三酯、胆
固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常
对机体不利 肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差
对策：加强监测，调整脂肪组分