危重病人评估与护理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
紧急控制发作
首选地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效， 10min后再次给药一次
地西泮无效者，选用利多卡因50～100mg 静滴
进 一 步 评 估 救 治：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
发作被控制：
监测 SpO2 化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质
（钙）、凝血功能 注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水
次 严密监测病情变化：监测血压、呼吸、
级
血氧饱和度、心率、心电图、检查电解质、血气分析、 意识、精神状态、皮肤、肺部湿罗音
评
估
及
处
理
次
级
评
四肢轮扎
估 及
用物：软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或布 条
部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm
处 压力：低于SBp,约束肢体的远端可摸到脉搏
呼之无反应.无脉搏
心肺复苏
重要大出血
立即对外表能控制的大出血 进行 止血 （压迫、结扎等）
误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态 死亡的重要原因，必须特别重视！
紧急处理：
次 级 评 估 救 治：
绝对卧床休息，侧卧位 清理分泌物，维持气道通畅，避免误吸和窒息 高浓度吸氧，建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 注意体温情况，高热者给予物理降温
理
方法：每次只约束三个肢体，每15-20min将一条束 带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行
激素治疗：甲基强龙针40-80mg静推
进 一 步 评 估 救 治：
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物，包括血管扩张剂、 血管收缩机、正性肌力作用药物
根据病情需要选择非药物治疗方法：主动 脉内球囊反搏，无创或气管插管呼吸机辅 助呼吸及血液净化治疗。
迅速去除危及生命的情况
二次评估患
者的危重和次紧急情况
快速处理
危重和次紧急情况
仔细评估患者的
其他异常情况
处理这些非紧急的一般
情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足
患者愿望并完成急症医疗过程。
简称六步法
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 疼痛评估
英国诺福克和诺里奇大学医院 使用的EWS
EWS和MEWS
MEWS(modified early warning score) 改良早期预警评分 －改良早期预警评分 2001，Subbe 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 适用范围：成人，对急诊病人去向的分拣
院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人
考虑为什么情况？
癫痫持续状态抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
紧 急 评 估：
－ 全身肌肉抽搐，躯干屈曲 － 意识丧失，两眼瞪视不动 － 呼吸困难，面色发绀 － HR 150次/分，SpO2 70%
紧急评估及处理
气道阻塞 呼吸异常
清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅，吸痰 气管切开或插管
危重病人定义
因各种原因或疾病导致病人生命体 征出现严重病态，威胁病人生命或在治 疗过程中有可能出现意外和并发症威胁 病人生命安全的被视为危重病人。
哪些患者称危重病人？
心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度 房室传导阻滞、严重心律失常。
各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血 ( DIC )。
改良的早期预警评分 （MEWS）
病案一：
患者73岁，因间断胸闷、气促半年加 重1小时收治，立即给予相关治疗后，突 发咳嗽、喘憋、端坐呼吸，双肺呼吸音粗， 湿罗音明显，心率130次/分，呼吸：39 次/分、浅，血压170/89mmHg,咳粉红 色泡沫痰.
考虑为什么情况？
急性左心衰抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
动态评估治疗效果，心衰程度，及时调整治 疗方案。
急性左心衰抢救流程
一坐二氧三镇静 四强五扩六上带 七利八解九激素 实在不行再放血
病例二：
患者40Y，重度肾积水并感染，急性肾 功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天 中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲 ，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀， HR 150次/分，SpO2 70%
当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几 分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常 被认为是护士的职责。
ICU护士应具备的专业技能
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
危重病人的抢救及护理
急救通用规则：
紧急评估有无危及生命的情况
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
EWS和MEWS
EWS(early warning score) 早期预警评分 早期预警评分 英国，上世纪90年代 － 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人。
呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。
肝、肾功能衰竭、消化道大出血。
严重创伤、重大手术治疗后。
ICU护士的重要性
能够观察和直接得到第一手临床资料的只有 护士
医生所得到的关于病人病情发展及是否需要 修正治疗方案的大量信息来源于护士。
紧 急 评 估：
－突发咳嗽、喘憋、端坐呼吸 － 心率快，呼吸浅促，血压高，
皮氧低 － 双肺呼吸音粗，湿罗音明显 － 咳粉红色泡沫痰
紧
体位：坐位或半坐位两腿下垂
急
评
估 及
给氧：高流量（6-8L/MIN)或50% 酒精湿化
处
理
建立两条静脉通道：一条用于静脉滴注，一条用于静脉
推注
镇静剂：吗啡3-5mg静推，观察有无呼吸抑制、恶心、 心动过缓等
紧 强心药：西地兰0.4-0.8mg缓慢静推，观察心率及心
急 律变化。
评
估 及
血管扩张剂：硝普钠12.5-25微克/分滴速，现配现用，监测血压， 避光，连续使用不超过24小时
处
理
快速利尿：呋塞米20-40mg静推，记录尿量，防止低血容量的
发生
平喘：氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后缓慢 推注，10min推完，观察血压和心率
首选地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效， 10min后再次给药一次
地西泮无效者，选用利多卡因50～100mg 静滴
进 一 步 评 估 救 治：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
发作被控制：
监测 SpO2 化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质
（钙）、凝血功能 注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水
次 严密监测病情变化：监测血压、呼吸、
级
血氧饱和度、心率、心电图、检查电解质、血气分析、 意识、精神状态、皮肤、肺部湿罗音
评
估
及
处
理
次
级
评
四肢轮扎
估 及
用物：软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或布 条
部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm
处 压力：低于SBp,约束肢体的远端可摸到脉搏
呼之无反应.无脉搏
心肺复苏
重要大出血
立即对外表能控制的大出血 进行 止血 （压迫、结扎等）
误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态 死亡的重要原因，必须特别重视！
紧急处理：
次 级 评 估 救 治：
绝对卧床休息，侧卧位 清理分泌物，维持气道通畅，避免误吸和窒息 高浓度吸氧，建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 注意体温情况，高热者给予物理降温
理
方法：每次只约束三个肢体，每15-20min将一条束 带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行
激素治疗：甲基强龙针40-80mg静推
进 一 步 评 估 救 治：
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物，包括血管扩张剂、 血管收缩机、正性肌力作用药物
根据病情需要选择非药物治疗方法：主动 脉内球囊反搏，无创或气管插管呼吸机辅 助呼吸及血液净化治疗。
迅速去除危及生命的情况
二次评估患
者的危重和次紧急情况
快速处理
危重和次紧急情况
仔细评估患者的
其他异常情况
处理这些非紧急的一般
情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足
患者愿望并完成急症医疗过程。
简称六步法
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 疼痛评估
英国诺福克和诺里奇大学医院 使用的EWS
EWS和MEWS
MEWS(modified early warning score) 改良早期预警评分 －改良早期预警评分 2001，Subbe 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 适用范围：成人，对急诊病人去向的分拣
院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人
考虑为什么情况？
癫痫持续状态抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
紧 急 评 估：
－ 全身肌肉抽搐，躯干屈曲 － 意识丧失，两眼瞪视不动 － 呼吸困难，面色发绀 － HR 150次/分，SpO2 70%
紧急评估及处理
气道阻塞 呼吸异常
清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅，吸痰 气管切开或插管
危重病人定义
因各种原因或疾病导致病人生命体 征出现严重病态，威胁病人生命或在治 疗过程中有可能出现意外和并发症威胁 病人生命安全的被视为危重病人。
哪些患者称危重病人？
心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度 房室传导阻滞、严重心律失常。
各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血 ( DIC )。
改良的早期预警评分 （MEWS）
病案一：
患者73岁，因间断胸闷、气促半年加 重1小时收治，立即给予相关治疗后，突 发咳嗽、喘憋、端坐呼吸，双肺呼吸音粗， 湿罗音明显，心率130次/分，呼吸：39 次/分、浅，血压170/89mmHg,咳粉红 色泡沫痰.
考虑为什么情况？
急性左心衰抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
动态评估治疗效果，心衰程度，及时调整治 疗方案。
急性左心衰抢救流程
一坐二氧三镇静 四强五扩六上带 七利八解九激素 实在不行再放血
病例二：
患者40Y，重度肾积水并感染，急性肾 功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天 中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲 ，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀， HR 150次/分，SpO2 70%
当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几 分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常 被认为是护士的职责。
ICU护士应具备的专业技能
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
危重病人的抢救及护理
急救通用规则：
紧急评估有无危及生命的情况
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
EWS和MEWS
EWS(early warning score) 早期预警评分 早期预警评分 英国，上世纪90年代 － 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人。
呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。
肝、肾功能衰竭、消化道大出血。
严重创伤、重大手术治疗后。
ICU护士的重要性
能够观察和直接得到第一手临床资料的只有 护士
医生所得到的关于病人病情发展及是否需要 修正治疗方案的大量信息来源于护士。
紧 急 评 估：
－突发咳嗽、喘憋、端坐呼吸 － 心率快，呼吸浅促，血压高，
皮氧低 － 双肺呼吸音粗，湿罗音明显 － 咳粉红色泡沫痰
紧
体位：坐位或半坐位两腿下垂
急
评
估 及
给氧：高流量（6-8L/MIN)或50% 酒精湿化
处
理
建立两条静脉通道：一条用于静脉滴注，一条用于静脉
推注
镇静剂：吗啡3-5mg静推，观察有无呼吸抑制、恶心、 心动过缓等
紧 强心药：西地兰0.4-0.8mg缓慢静推，观察心率及心
急 律变化。
评
估 及
血管扩张剂：硝普钠12.5-25微克/分滴速，现配现用，监测血压， 避光，连续使用不超过24小时
处
理
快速利尿：呋塞米20-40mg静推，记录尿量，防止低血容量的
发生
平喘：氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后缓慢 推注，10min推完，观察血压和心率