放弃体检知情同意书
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重性精神疾病患者放弃体检
知情同意书
患者姓名：
代签人姓名：与患者关系：
联系电话：
按照国家基本公共卫生服务的要求，我单位免费为重性精神疾病患者每年免费提供1次健康检查，体检内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
服务单位（盖章）：
我已阅读以上服务内容，鉴于患者病情特殊，自愿放弃享受免费体检服务。
签字人（签名）：
签字时间：年月日