口腔科病历
口腔科住院病历范文(必备6篇)
口腔科住院病历范文(必备6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔科病历模板
口腔科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：电话：住址：
主诉：
（患者主诉的症状，如牙痛、牙龈出血、口腔异味等）。
现病史：
（患者症状出现的时间、持续时间、症状的变化等）。
既往史：
（患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）。
个人史：
（患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯等）。
家族史：
（患者家族中是否有类似疾病的病史）。
体格检查：
（口腔科医生对患者口腔进行的检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈等情况）。
辅助检查：
（患者口腔科相关的辅助检查结果，如口腔X光片、口腔CT等）。
诊断：
（口腔科医生对患者病情的初步诊断）。
治疗方案：
（口腔科医生对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）。
随访计划：
（口腔科医生对患者的随访计划，包括复诊时间、注意事项等）。
注意事项：
（口腔科医生对患者在日常生活中需要注意的事项，如饮食、口腔卫生等）。
备注：
（口腔科医生对患者病情的其他备注信息）。
以上是口腔科病历的基本模板，医生在填写病历时应当尽可能详细地记录患者的病情、病史以及诊疗过程，以便于日后的治疗和随访。
同时，在填写病历时应当注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
口腔科病历是口腔科医生的重要工作之一，良好的病历记录对于医生诊断和治疗患者疾病具有重要意义。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。
现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。
近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。
既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。
过敏史：患者无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。
家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。
体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。
口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。
有多颗牙齿感到松动。
口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。
辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。
2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。
诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。
治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。
后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。
出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。
2.定期复诊，跟进治疗效果。
3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。
4.保持心情舒畅，减少压力。
5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。
以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。
同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历
患者基本资料
姓名: 李某
性别: 男
年龄: 40岁
职业: 技术人员
主诉
患者3天前无明显诱因出现上颌痛，能承受，无发热，无畏寒，病情稳定。
口腔检查
口腔内未见明显异常；上颌骨上见由8磨牙到2磨牙之间有磨牙发生小面无排列，痛点位置由8磨牙到2磨牙的界线处，无压痛；口腔周围淋巴结无肿大，其余未见异常。
诊断
上颌痛（平衡形态失调）
治疗
规范患者口腔清洁卫生习惯，加强口腔保健指导；药物治疗，口服抗炎、止痛药；牙病失调整形治疗，上颌内多处松动磨牙进行稳固。
患者及家属指示
1. 饮食要颗粒细嚼，吃温和的食物，避免硬东西的咀嚼以及刺激性的食物；
2. 口腔清洁卫生：定期刷牙，用正确的刷牙方法，用牙线清洁牙间隙。
规律使用漱口水；
3. 定期复诊，观察治疗效果；
4. 若发现症状加重或出现新的症状，应及时就医复查。
口腔科病历管理制度内容
口腔科病历管理制度内容一、总则为规范口腔科病历的管理，提高口腔科医疗服务质量和医疗安全水平，制定本管理制度。
本制度适用于口腔科（以下简称口腔科）的各类病历管理工作。
二、病历的管理范围口腔科病历包括门诊病历和住院病历。
门诊病历主要包括门诊就诊记录、检查记录、诊断证明、治疗方案等。
住院病历主要包括入院记录、查体资料、检验结果、诊断证明、手术记录、麻醉记录、病程记录、出院记录等。
三、病历管理的原则1. 病历管理应坚持服务医疗、服务患者为宗旨，遵循诊疗规范、信息安全和隐私保护原则。
2. 病历管理应具有可追溯性、可追踪性、可评价性和可统计性。
3. 病历管理应配备专职或兼职的病历管理人员，明确工作职责和管理权限。
4. 病历管理应遵循国家法律法规和相关规定，规范病历的书写、存档、传递和销毁。
四、病历的书写要求1. 病历应由主治医师及时亲笔或电子签名确认，病历应真实、准确、全面、规范。
2. 病历应做到贯穿全过程，包括初诊、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访记录等。
3. 病历的书写格式应明确、统一，文字应工整、清晰、易懂，不得使用缩写、错别字、涂改或涂抹。
4. 病历应具备可读性、可用性和易保存性，应采用医疗记录纸、电子病历或其他规范的书写方式。
五、病历的存档和管理1. 病历应按照门诊病历和住院病历进行分类存档，采用编号、名称、病历号等方式进行归档管理。
2. 门诊病历应存储在门诊病历室或医务室，住院病历应存储在住院病历室或病案室，确保病历的安全和保密。
3. 病历的借阅、复印、查阅等操作应有明确规定，需提供书面申请和经过审核批准方可操作。
4. 病历应定期清点和整理，避免病历遗失、错乱和污损，保证病历的完整性和安全性。
六、病历的传递和转诊1. 病历的传递和转诊应做到全程跟踪、时间记录和确认签字，确保病历的准确性和有效性。
2. 病历的转诊应经主治医师审批和患者同意，保证病历的连续性和一致性，避免漏诊、误诊和延误诊治。
口腔科正畸病历范文30份
口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。
病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。
她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。
既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。
个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。
体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。
诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。
治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。
•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。
正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。
2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。
3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。
4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。
预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。
注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。
2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。
3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。
随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。
在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。
口腔科大病历书写范文
口腔科大病历书写范文主诉患者张某，女性，31岁，口腔异味、出血、发酸已2周。
现病史患者于两周前出现口腔异味，口腔出血并伴有发酸感。
此前，张某在一家餐厅就餐时吃了一些烤鱼，并发现口腔异味，但未引起重视。
在第二天起床时，张某发现牙龈出现了明显的出血现象，伴有酸胃反流的感觉，出现了轻微的呕吐。
张某于第二天前往医院就诊，通过口腔检查，口腔科医生发现患者牙龈明显充血，且有臭味。
结合患者的症状表现，初步诊断为牙周病。
既往史患者无糖尿病、高血压、心血管疾病等严重基础疾病史，无药物过敏史。
个人史患者目前无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
患者平时注意口腔卫生，口腔清洁工作较好。
体格检查口腔检查：牙周组织充血，有臭味。
其他体格检查正常。
辅助检查血常规检查、尿常规检查、肝功、肾功等辅助检查结果正常。
口腔拍片示：牙周组织轻度增厚。
诊断口腔疾病，牙周病。
治疗过程1.口腔常规清洁：患者口腔进行常规洁牙，注意口腔卫生。
提醒患者每天刷牙2次以上，使用牙线等工具及时清除口腔中的残留物。
2.患者口腔清洁后，口腔医生使用牙周刮治器进行牙周刮治，有效清除牙周组织内的牙结石和菌斑。
3.咨询患者口腔健康知识：口腔医生向患者进行口腔卫生教育、营养指导等，告诉患者如何保持口腔健康。
随访患者于1周后进行复查，牙周组织已经恢复正常，口腔异味、口腔出血已经消失。
总结本次患者主因为食用不卫生的食物，导致口腔异味、口腔出血等症状。
正确清洁口腔，定期进行洁牙和口腔保健教育是预防口腔疾病的关键。
对于口腔疾病，治疗及时、科学、规范才能取得良好的治疗效果。
中医口腔科住院病历范文
中医口腔科住院病历范文患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：科室：中医口腔科入院时间：2021年5月1日出院时间：2021年5月5日主诉：患者主诉口腔疼痛、牙龈出血、口腔溃疡3个月余，就诊多地未见明显效果。
病史：患者5年前开始出现牙龈出血现象，曾到多家西医诊所就诊，口服止血药及漱口水治疗，但效果有限。
近3个月来，口腔疼痛和溃疡加重，疼痛难忍，影响进食和言语。
既往史：1. 高血压，5年前确诊。
2. 无其他系统性疾病。
过敏史：无特殊过敏史。
体格检查：1. 一般情况：患者神色痛苦，表情呈疼痛状。
2. 体温：正常，36.8°C。
3. 口腔检查：- 牙龈：出血，颜色苍白。
- 念珠菌感染：可见口腔内白斑。
- 口腔溃疡：舌尖、颊粘膜可见溃疡、糜烂区域。
- 牙齿：龋齿、脱落明显。
初步诊断：1. 口腔溃疡2. 牙龈出血治疗方案：1. 中医治疗方案：- 中药煎剂：玄参、黄连、黄芩、黄柏、白芍等，口服。
- 中药外敷：三七、夏枯草、金银花煎水，口腔冲洗。
- 饮食调理：忌辛辣刺激食物，多吃清淡易消化的食物。
2. 西医治疗方案：- 口腔清洁：口腔冲洗，保持口腔清洁。
- 抗炎药物：含漱或口服抗生素。
- 牙科治疗：龋齿修复、牙龈整形等。
预后评估：根据患者目前的病情和治疗方案，中医治疗与西医治疗相结合，预计疼痛和溃疡症状可以得到缓解，并改善牙龈出血情况。
预计患者可于5月5日出院，术后定期复查。
注意事项：1. 出院时嘱患者注意口腔卫生，避免辛辣食物，多吃维生素丰富的食物。
2. 预约复诊时间：5月15日。
以上是本次中医口腔科住院病历范文，供参考使用。
具体诊疗方案请在专业医生指导下进行。
口腔内科 病历
口腔内科病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：口腔内科病历是指针对口腔和颌面部疾病进行的诊断和治疗记录。
口腔内科医生是专门从事口腔疾病诊断和治疗的医生，他们在疾病预防、诊断、治疗、康复等方面有着专业知识和技能。
口腔内科病历是医生日常工作中重要的一部分，通过病历记录医生可以全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案。
口腔内科病历通常包含以下内容：一、患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
二、主诉和现病史：患者来就诊时所反映的主要症状和病情发展过程，包括病症的起因、发病时间、症状表现等。
三、既往史：主要记录患者以往是否有过口腔相关疾病病史、手术史、药物过敏史、遗传病史等。
四、个人史：记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、酗酒等相关信息。
五、家族史：记录患者家族成员是否有口腔相关疾病史或其他遗传疾病。
六、全面口腔检查：包括口腔黏膜、牙齿、牙龈、牙周组织等方面检查结果，通过口腔检查医生可以初步判断患者口腔健康状况。
七、辅助检查：根据患者病情需要进行口腔X光片、口腔CT、口腔MRI等检查，以明确诊断。
八、诊断：根据患者的临床表现、口腔检查和辅助检查结果做出的诊断结论。
九、治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、口腔护理等。
十、随访计划：根据患者的治疗方案，制定相应的随访计划，定期跟踪患者病情变化。
口腔内科病历对于口腔医生诊治疾病起着非常重要的作用，它不仅是医生了解患者病情的重要依据，同时也是患者病情治疗的重要依据。
口腔内科医生在书写病历时应该认真仔细，客观全面地记录患者的病情，确保医疗质量和医患沟通的顺畅流畅。
口腔内科病历是口腔医生工作中不可或缺的重要组成部分，医生应该对口腔内科病历的记录、书写和管理作出高度重视，确保患者病情得到及时准确的诊断和治疗，提高口腔内科医疗服务的质量和效率，为患者的口腔健康保驾护航。
希望随着口腔医学的不断发展和进步，口腔内科病历能够发挥更大的作用，为口腔疾病的早期诊断、有效治疗和康复提供更加可靠的依据和支持。
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文
病历基本信息
姓名 | 性别 | 年龄 | 就诊日期 |
张三 | 男。
| 35岁 | 2021年1月1日 |
主诉
患者主诉左上颌疼痛一个月。
现病史
患者自一个月前开始出现左上颌疼痛，疼痛程度逐渐加重，影响正常进食和睡眠。
患者无头痛、发热、呕吐等症状。
既往史
患者有饮食习惯不良的历史，长期咀嚼硬物食品，如坚果等。
否认口腔溃疡、出血、乏力等症状。
个人史
患者无烟酒史，无过敏史。
检查及化验
口腔检查：左上颌牙齿有龋洞，对冷热刺激敏感，牙龈有轻度红肿。
牙片X线检查：观察到左上颌近中龋感染，龋洞较大。
诊断
左上颌龋齿感染，引起疼痛和牙龈炎。
治疗方案
拔除左上颌近中牙，进行根管治疗，清除感染源。
准备左上颌间隙适合的人工牙槽骨植入材料。
定期复查。
注意事项
1.避免咀嚼硬物食品，如坚果等。
2.定期进行口腔检查和牙齿洁治。
3.保持良好的口腔卫生习惯。
随访
患者疼痛明显减轻，恢复正常进食和睡眠。
在随访期间，患者按照治疗计划进行了拔牙和根管治疗，目前伤口正在愈合中。
以上为患者口腔科病历范文，仅供参考。
请根据实际情况进行调整和修改。
口腔科门诊病历格式
口腔科门诊病历格式通常包括以下部分：
1.封面：包括医院名称、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。
3.现病史：详细描述患者就诊时的症状、体征和检查结果，以及医生的诊断和治疗过程。
4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5.体检：记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及口腔检查的结果，如牙齿、牙周、口腔黏膜等的情况。
6.诊断：根据患者的病史和检查结果，给出明确的诊断。
7.治疗计划：列出患者的治疗计划和方案，包括治疗目标、治疗步骤、使用药物和注意事项等。
8.签名：医生签名和日期，确认病历的真实性和准确性。
在书写口腔科门诊病历时，需要使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写，字体工整、能够识别，无自创字，错别字。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别。
审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历口腔科住院病历是口腔科医生用于记录病人住院过程中的诊治情况和医疗过程的一种重要文献资料。
它的内容应包括病史、体检、诊断、治疗计划、治疗过程和结局等方面。
病历书写要遵循法律规定，注意文明用语，准确客观，符合医学道德要求。
病历的基本格式和内容是：1. 住院记录：包括患者基本信息、主述、既往史、个人史、家庭史、行为联系病史等。
2. 临床检查：包括常规检查、口腔科检查、口腔CT、颞下颌关节检查等。
3. 辅助检查：如口腔X线片、颅面X线片、软组织CT等。
4. 诊断：从病史、体征、检查结果等全面分析，得出的初步诊断，再根据所做的更全面、更专业的检查确定最终诊断。
5. 治疗过程：包括手术治疗、药物治疗、特殊治疗、康复治疗等。
6. 注意事项：病情观察和护理、饮食等方面的说明。
7. 预后和随访：包括术后各项指标的动态观察、康复时间和随访，以及建议。
总之，一份完整的口腔科住院病历应是一个具有逻辑性、概括性、详细性、完整性和规范性的文献资料，可以为医生的病人监护和科学决策提供有力的支持。
文章二：口腔科住院病历的重要性口腔科住院病历不仅是病人医疗过程的记录，更是医生诊断、治疗和病情观察的重要工具。
遵循规范化的书写标准，口腔科医生可以及时了解病人的病情变化，制定相应的治疗方案，更好地为患者服务。
1. 提供细致的病史信息口腔科住院病历记录病人的病史信息，包括既往病史、现病史和家族史。
这是医生进行初步诊断的重要依据，对于并发症的防范、慢性疾病的治疗及手术风险评估都具有决定性作用。
2. 提供详尽的身体检查结果口腔科住院病历记录详细的身体检查结果，包括病人的生命体征、口腔科检查结果、辅助检查等。
医生可以根据检查结果评估病人的身体状况和疾病的程度，按照相应的治疗方案进行治疗和观察。
3. 提供实时的治疗过程记录口腔科住院病历记录医生对患者的治疗过程，包括手术治疗、药物治疗、特殊治疗和康复治疗等。
口腔科病历书写模板
口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。
他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。
36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。
树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。
既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。
体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。
14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。
树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。
辅助检查：以拍摄口腔全景片。
X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。
诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。
血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。
拔牙术后常规医嘱，不适随诊。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
病历信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•身份证号：
•家庭住址：
•联系电话：
就诊日期和时间
•日期：
•时间：
主诉
（患者主诉的具体症状和不适感）
现病史
（患者具体病情的描述，包括症状的出现时间、发展情况等）
既往史
•既往口腔疾病：
•其他既往病史：
个人史
•饮食习惯：
•睡眠情况：
•长期药物使用情况：
•暴露史：
家族史
（包括家族成员是否有口腔疾病、遗传性疾病等）
体格检查
•一般情况：
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•查体结果：
口腔检查
牙齿检查
•口腔卫生状况：
•牙齿数量：
•牙齿排列情况：
•牙齿状况：
•牙齿颜色：
•牙齿缺损情况：
•牙列不齐情况：
•牙周情况：
•牙病：
•拔牙情况：
•其他：
口腔黏膜检查
•口腔黏膜状况：
•口腔黏膜颜色：
•异常肿块：
•溃疡：
•其他病变：
口腔X光检查
•牙齿X光片检查结果：
•牙周X光片检查结果：
•其他X光检查结果：
诊断
（医生对患者口腔疾病的初步判断）
治疗方案
药物治疗
牙齿治疗
口腔黏膜治疗
其他治疗方式
随访计划
（包括复查时间、注意事项等）
注意事项
（针对患者的特殊情况给予的警示和建议）医生签名和盖章
（医生对病历的最终确认）。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历
以下提供一份口腔科住院病历书写范文供参考：
慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史，否认血液疾病史。
检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查程度吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：
1. 进展彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进展口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进展下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。
如需更完整的病历内容，建议咨询专业的口腔医生。
中医口腔科住院病历
中医口腔科住院病历患者基本信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
- 主治医生：[主治医生]
主要病史：
- [患者主要既往病史]
- [患者主要家族史]
- [患者主要个人惯]
主要症状：
- [患者主要症状的详细描述]
- [症状开始时间]
- [症状加剧或缓解的因素] - [症状对日常生活的影响]
既往治疗情况：
- [已经尝试的治疗方法] - [治疗效果和持续时间] - [是否曾就诊于其他医院]
口腔检查结果：
- [口腔检查内容和发现] - [口腔疼痛部位和程度] - [口腔溃疡或其他异常]
诊断：
- [初步诊断]
- [辅助检查结果]
- [鉴别诊断]
治疗方案：
- [主要治疗方法和药物]
- [治疗计划和周期]
- [注意事项和饮食调整]
预后评估：
- [预期治疗效果]
- [可能的并发症和风险]
- [复诊时间和复诊内容]
以上是[患者姓名]的中医口腔科住院病历的基本内容。
根据患
者的实际情况和医生的诊断结果，病历中的具体内容可能有所变化。
请确保病历的准确性和完整性，并根据需要适当调整和补充病历内容。
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第二十三节口腔科病历-----------口腔科病历书写要求一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
（三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。
（四）X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
-----------口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。
颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
牙无移位及叩击痛。
下唇无麻木感。
口腔粘膜色泽及形态无异常。
龈上结石中等量++。
舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、软腭无异常，悬雍垂居中。
咽部不充血，扁桃体不大。
腮腺及颌下腺导管口分泌正常。
双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。
胸透阴性，心电图检查正常。
颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。
边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工性别男住址上海市成都北路998号年龄25岁入院日期1991-11-25婚否未病史采取日期1991-11-25籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。
现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。
此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。
结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。
无其他急性传染病史。
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。
鼻无阻塞。
无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角皲裂史。
12岁时6因患龋病拔除。
自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。
经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。
母48岁，平时有“胃痛史”。
有一兄一妹，均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。
发育正常，营养中等。
自动体位。
表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。