肝炎血清标志物的临床意义

课目：病毒性肝炎血清学标志物的临床意义

学时：３学时

方式：多媒体教学

目的：使学生掌握病毒性肝炎的基本分类，熟悉病毒性肝炎的传播途径及各种疾病的实验室特点。

重点：１）乙型病毒肝炎血清学标志物临床常见模式。

２）某些乙肝病毒血清学标志物异常模式的临床意义。

病毒性肝炎血清学检测

近年来，病毒性肝炎广泛传播，严重危害人民健康，已成为主要的社会公共卫生问题。如何有效地防治、控制其传播已是当前医学界研究的重点课题之一。

病毒性肝炎是由嗜肝脏病毒感染引起的，以肝脏炎症损伤和坏死病变为主，伴全身性反应，有急性、慢性、慢性迁延性和慢性活动性等类型的传染性疾病。肝炎病毒侵犯肝脏后，在肝细胞内复制增殖，引起病毒性肝炎。目前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种肝炎病毒，最近我国发现第八种－辛型肝炎病毒，日本又发现一种新的输血后肝炎病毒－TTV。另外，一些如EB病毒、巨细胞病毒、黄热病毒、风疹病毒等也可引起肝炎，但一般不列入肝炎病毒范围之内。

一、甲型肝炎病毒检测

甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus, HA V）是小核糖核酸病毒科，属于嗜肝RNA病毒属，直径27～30nm，呈球形，无包膜，有蛋白外壳。它存在于被感染人和动物的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中。粪—口传播是HA V最主要的传播途径，传染性极强，目前我国人群感染率为70～80％。

机体感染HA V后，可产生HA V抗体，早期为IgM，维持2个月左右，恢复后期出现IgG，可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。

（二）临床意义

1、HA V－IgM型抗体是感染HA V后的早期抗体，感染后1周即可产生，并在疾病急性期

持续6周；在症状出现前存在于血清中的HA V－RNA通常与抗HA V－IgM的峰值相关，但持续时间短。它可作为诊断急性甲型病毒性肝炎的根据。

2、HA V－IgG型抗体的产生稍晚于IgM型，一般感染HA V3周后能在血中检出，2～5个

月后到达高峰，以后有所降低但长期存在高滴度IgG对诊断HA V感染有参考和辅助价值，低滴度为既往感染指标。

3、HA V－IgA型抗体是在感染HA V后肠道粘膜细胞分泌的局部性抗体，可在感染早期和

急性期病人的粪便中查出。

4、HA V Ag存在于甲型肝炎病毒感染潜伏期和发病早期患者的胆汁和粪便中，具有确诊甲

型病毒性肝炎的价值。当临床表现、流行病学极似甲肝时，而HA V Ag呈阴性，可能是病毒血症期已过，病毒在血中消失，此时应检查抗体，以帮助诊断。

二、乙型肝炎病毒检测

乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）属嗜肝病毒科DNA病毒，又称Dane颗粒。HBV 衣壳直径42nm，分核心和外壳两部分，是乙型病毒性肝炎的病原体，可急性发病、持续带病毒感染、症状不明显和迁延不预形成慢性肝炎等。乙肝患者的潜伏期、急性期以及乙肝病毒携带者的血液具有高度传染性，其危害性大于甲肝，少数可导致肝硬化、肝癌。

（一）实验室检测

HBV临床实验室常规检查的是病毒基因产物乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg），以及机体对这些产物产生的相应的特异性抗体—－乙肝病毒表面抗体

（HBsAb）、乙肝病毒核心抗体（HBc Ab）、乙肝病毒e抗体（HBeAb），以确定HBV的感染状态。临床常将这5种血清标志物称为“两对半”，在血中消长顺序通常为HBsAg→HBeAg→HBc Ab →HBeAb→HBsAb。

（二）临床意义

1、HBsAg：临床已确诊乙肝病人中HBsAg检出率介于50％～98％。若乙肝患者HBsAg 阳性持续2个月以上者，约1/3病例可向慢性转化。

HBsAg阳性者，可见于慢性HBsAg携带者、急性乙肝潜伏期、慢迁期和慢活肝、肝硬化者。

HBsAg滴度与肝损害程度的关系：临床上表现肝功能正常，HBsAg滴度虽低，但肝脏也有严重病变，如某些肝硬化及肝癌者。反之，也见有HBsAg滴度相同，但可为HBsAg携带者（ASC）或为慢活肝。提示HBsAg滴度与肝脏病损程度并无恒定关系，也不表示预后情况。

血中HBsAg滴度变化机制：据报道，肝细胞内HBsAg分布于周边，呈弥散状者，血中的HBsAg滴度较高；成包涵体状者HBsAg滴度较低，但与病情变化尚无一致关系。因此，把HBsAg 滴度的升降作为病情轻重或药物疗效评价指标不甚理想。

HBsAg滴度与传染强度：判断HBV传染强度，主要依据HBV的复制指标，包括HBsAg、HBVDNA、DNA-P活跃，以及抗－HBc.IgM。不论HBsAg滴度高低，凡HBsAg阳性的血液，都含有足以引起传染的感染剂量。

2、HBsAb：抗—HBs阳性检出概率：发生关节炎和皮疹并伴随免疫复合物的乙肝患者，在HBsAg血症期和肝炎症状发作时，10％～20％可检出抗—HBs。其中多数自限性HBV感染者，仅在血中HBsAg转阴后才可检出抗—HBs。其中约1／2 HBV感染者，HBsAg消失到出现抗—HBs的间隔期可长达数月（5～6个月）。一过性HBsAg血症患者中，10％不出现抗—HBs。可检出抗—HBs的乙肝患者肝炎恢复期时抗—HBs呈缓慢上升，在HBsAg消失后6～12个月滴度仍继续升高。

抗—HBs出现迟早与既往曾否感染过HBV有关：初次感染者出现较迟缓，再次感染者出现较早。多数病例在感染后4～5个月时出现抗—HBs，但滴度不高，持续6个月至3年后逐渐消失。再次感染一般于2周内可检查出抗—HBs，且滴度较高。

抗—HBs是保护性抗体，但也有例外。抗—HBs属于抗－HBV外壳（HBsAg）的抗体，能阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞，能中和HBV的感染，保护机体免受HBV再次感染。但血中抗—HBs滴度须1：64（RPHA），或P／N值>10以上（RIA）时方具有保护作用。另有报道提示，虽含有高滴度抗—HBs者仍未能阻止HBV的再次感染，例如抗—HBs强阳性者受HBsAg阳性血污染针头刺伤后发生重症乙肝，或发生急性乙肝。未显示保护作用的更多见于不同亚型HBsAg的HBV感染。

HBsAg／抗—HBs同时阳性：有报道，HBsAg／抗—HBs同时阳性者介于2.5％～4.2％。其中同亚型双向者多见于免疫功能低下或减退的病人，如HBsAg阳性的结核病、酒精性胰腺炎、肝硬化、肝癌等。再有，HBsAg与异型抗—HBs双阳性，提示受不同亚型HBV感染，此种情况多见于多次HBV暴露的病人。如为HBsAg、抗—HBs和抗—HBc三相同时阳性，多见于暴露性肝炎或慢性肝炎，且预后欠佳。

3、HBeAg：HBeAg存在于HBV的核心，是Dane氏颗粒核心中的一种成分。在急性原发性感染时，HBeAg的出现及其滴度几乎与HBsAg平行升降，且常于HBsAg转阴之前消失。如HBeAg阳性持续10周或更长，则可能进展为慢性持续感染，患者肝组织常有较严重损害，易演变为慢肝和肝硬化。

由于血中HBeAg、DNA－P和HBVDNA常呈明显平行关系，且血清HBeAg阳性和DNA －P活性高的病人血中HBVDNA亦为阳性。因而，HBeAg阳性可表示肝内HBV复制活跃、可作为有传染性的可靠指标。HBeAg阳性孕妇有垂直传染性，90％以上的新生儿将受HBV感染，其HBeAg也呈阳性。

4）HBeAb：抗—HBe的出现常早于抗HBs阳转。抗—HBe阳性率增高，提示多数患者HBV感染时间较长，可长达7～27年。