慢性腹泻与功能性胃肠病(完整版)

慢性腹泻与功能性胃肠病（完整版）

摘要

通过介绍慢性腹泻与功能性胃肠病及二者的关系，明确了慢性腹泻的定义，简述引起慢性腹泻的常见病因与病理生理机制，介绍了引起慢性腹泻的功能性胃肠病的常见类型和临床诊断，详细总结了这类慢性腹泻的治疗措施，并对难治性腹泻型功能性胃肠病的处理提出展望。

腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病，可分为急性腹泻与慢性腹泻。慢性腹泻是指病程>4周的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。慢性腹泻的病因较为复杂，病程迁延，临床症状多样化，治疗原则有异同。

一、慢性腹泻的常见病因

引起慢性腹泻的常见病因有：风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等；慢性肾功能不全（尿毒症）；糖尿病性腹泻、甲状腺机能亢进症等内分泌系统疾病；感染性疾病如肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染、肠巨细胞病毒（CMV）感染等；慢性胰腺炎；胃肠道肿瘤；炎症性肠病；药源性腹泻；腹泻型的功能性胃肠病如肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻等。随着社会生活模式的转型，人们在生活、学习、工作上的竞争与压力不断加剧，造成脑-肠轴功能紊乱，引起功能性胃肠道疾病的发病率不断攀升，因此，目前功能性胃肠病是引起慢性腹泻的重要原因之一。

2016年6月，功能性胃肠病罗马委员会颁布了功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，将功能性胃肠病定义为以胃肠道症状为主要表现的脑-肠轴互动异常[1]。功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻为主型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。它们共同的病理生理机制为内脏高敏感性、消化道动力与分泌功能障碍、大脑信息处理异常、5-羟色胺（5-HT）信号传导异常、心理障碍、遗传等因素综合引起。

二、慢性腹泻型功能性胃肠病的诊断

功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊[1,2]。

IBS的诊断标准为至少6个月存在反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内至少每个月有3 d出现症状，必须有以下2个及以上表现：排便时症状改善；发作时伴有排便频率改变；发作时伴有大便形状的改变。可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。IBS的分型诊断标准见表1。

诊断腹泻型IBS时，要注意区分是小肠激惹为主还是大肠激惹为主，是典型的IBS还是不典型IBS。如患者每天的排便次数不多，每次排便量较多，粪便中有消化不良的食物残渣，一般无黏液便与里急后重表现，多属于小

肠激惹为主；如每天的排便次数较多，每次排便量较少，有黏液便与里急后重表现，多属于大肠激惹为主。如患者发作时有腹痛，紧迫的排便感，排便后立即缓解，属于典型的IBS，一般不需要做太多检查可作出诊治；如患者发作时有腹痛，没有紧迫的排便感，且排便后仍有腹痛或腹部不适，属于不典型的IBS，一般需要做进一步的检查再作出诊治，如肠镜下取黏膜活检、细胞学检查如嗜酸性粒细胞计数等。

功能性腹泻的诊断标准为≥75%大便为松散或糊状便或水样便；不伴有腹痛或腹部不适；诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准。功能性腹泻与腹泻型IBS的主要区别是不存在伴有腹痛或腹部不适，因此在询问病史时要注意详细问诊。

胃-结肠反射亢进引起的腹泻属于功能性胃肠病的范畴，但不属于罗马系统的分类中，但其有独特的病理生理特点与临床处理，患者表现为进食时或进食后不久即刻要排便或排烂便，不进食时无明显不适，在处理时不但要治疗肠道的功能，还要注意胃功能的调节。

另外，所有功能性胃肠病患者在诊断时，均需要进行情绪评价，判断是否存在抑郁与焦虑状态[3]。

三、慢性腹泻型功能性胃肠病的治疗

慢性腹泻型的功能性胃肠病的规范性治疗策略包括协调患者体内外环境

稳定，按功能性胃肠病治疗指南结合经验性用药，联合治疗，综合治疗，坚持个体化治疗，抗焦虑抑郁药的治疗，循证医学指导治疗等。

治疗原则包括饮食指导，解痉止痛药，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期使用抗生素、抗抑郁与抗焦虑药物合理使用、中医中药等。

（一）饮食指导

饮食对腹泻型功能性胃肠病的影响非常重要，往往是诱发或加重的主要因素，一些刺激性食物与不能耐受性食物要避免进食，如奶制品、冰冷食物等。我国IBS患者乳糖酶缺乏或乳糖不耐受发生率较高，这些患者摄入乳制品可以诱发或加重IBS表现[2]。

（二）解痉止痛类药物

解痉止痛类药是治疗这类慢性腹泻的主要药物，不但可调节胃肠道的动力，而且可减少胃肠道的分泌功能。主要包括动力调节药曲美布汀[4,5]、胃肠道解痉药匹维溴铵[6]、复方枸橼酸阿尔维林[7]与M受体拮抗剂等，见表2。

（三）止泻药物

腹泻严重者可视病因给予止泻药物，但腹泻型功能性胃肠病的治疗很少使用,临床上应用止泻药物的原则是：①病因治疗是基础；②止泻药物治疗是对症；③腹泻严重者，要注意纠正水电解质和酸碱平衡；④要注意止泻药对其他合并药的影响；⑤不要长期应用；⑥一般在空腹时服用为宜。

1．药用炭（活性炭）：

为一种不溶解的微细炭末，细粉的总面积大且有无数细孔，故有强大的表面吸附作用，可以吸附化学毒物、细菌毒素和气体等。服用后可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使肠道蠕动减少，从而起止泻作用。临床用于治疗腹泻，尤其是由于肾功能不良所致的腹泻，胃肠胀气、胃酸过多和误服毒物。

2．鞣酸蛋白：

服用后在胃内不分解，至小肠碱性溶液中分解出鞣酸而起收敛作用，能使炎症表面的蛋白质凝固，形成一层保护膜，使渗出液减少，并减轻肠内容物对肠壁的刺激作用，减少肠蠕动，故有消炎、止痛和止泻功效。大量服用可引起便秘。

3．碱式碳酸铋（次碳酸铋）：

内服后可附着于肠道黏膜表面，起收敛和保护作用。口服后肠道吸收极微。临床应用于胃肠功能不全及吸收不良引起的腹泻、腹胀等。

4．双八面蒙脱石（思密达）：

为白色细粉，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布。对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖作用；并通过与消化道黏膜中糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能；激活凝血因子Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ，具有局部止血功能；可降低结肠的过分敏感性，恢复胃肠道上皮组织的吸收和分泌功能。双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，不进入血液循环，其连同所固定的攻击因子随着消化道自身的蠕动而排出体外。无毒性作用，无禁忌证，是较理想的止泻新药，也是目前应用较广泛的止泻药。