颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析

颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析

发表时间：2016-03-09T16:47:47.307Z 来源：《健康世界》2015年22期作者：肖健齐

[导读] 齐齐哈尔第一医院治疗颅脑外伤合并视神经损伤，眼科和神经外科医生需密切配合，掌握救治视神经损伤的最佳时机。齐齐哈尔第一医院黑龙江齐齐哈尔 161005

摘要：目的分析颅脑外伤合并视神经损伤的损伤机制及治疗效果。方法回顾分析颅脑外伤合并眼视神经损伤42例的临床资料。对其诊断及非手术和手术治疗结果进行了探讨。结果颅脑外伤合并视神经损伤总体预后较差，早期的诊断及及时有效的综合治疗是提高视力的关键。结论治疗颅脑外伤合并视神经损伤，眼科和神经外科医生需密切配合，掌握救治视神经损伤的最佳时机。

关键词：颅脑外伤；合并；视神经；损伤；临床

急性颅脑损伤是神经外科的常见病，合并视神经损伤的发生率约0.5%~4%[1-2]，由于颅脑损伤患者往往伴有意识障碍，所合并的视神经损伤早期难以及时发现，患者从而失去第一时间治疗机会，以致于失去最佳的治疗时机，致患眼视力永久性减退或失明。

1 资料与方法

1.1一般资料

颅脑外伤合并视神经损伤42例，男性32例，女10例；年龄21～67岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤27例，爆炸伤3例，坠落伤7例，击伤5例。就诊时间：伤后1小时～20天，多数在2天内就诊。35例入院时均昏迷，其中GCS5～8分29例，3～5分6例；抽搐、呕吐9例。受伤瞬间失明，瞳孔散大，直接对光反应消失，伤眼眼球轻度前突13例，受伤后仍保留光感11例，可手动数指6例，视力在0.02～0.1之间5例。行早期视神经荧光血管造影，见视乳头表面毛细血管扩张，视盘及其边缘呈强荧光；其中5例视神经管CT示视神经弧度不明显，壁较粗糙结构不清需手术，余者CT检查未见视神经管壁骨折。

1.2 诊断标准

诊断标准：（1）有闭合性颅脑外伤；（2）受伤后眼球未受损伤，但受伤侧视力丧失或严重下降（有昏迷者视力无法获得）；（3）CT或X线片证实有视神经管骨折；（4）受伤眼瞳孔散大，直接对光反应消失或明显减弱，间接对光反应存在；眼底正常或视盘色淡至苍白。

1.3 治疗方法

手术治疗35例（在伤后3h、15d内进行），药物治疗7例。手术方法：合并颅内血肿或挫伤时，根据血肿部位开颅，清除血肿或挫伤灶，再将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除途中血肿或碎骨片；无颅内血肿或挫伤时，直接将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片，无骨折者以高速磨钻磨除视神经管顶部上壁，长10～13mm，宽5～8mm（即去顶术）。直视检查视神经，如有鞘膜破裂或鞘内出血可切开鞘膜减压，硬脑膜破损和前床突骨折者剪开硬脑膜，检查视交叉部及脑底组织，充分减压后缝合硬脑膜。术后应用抗生素，大剂量皮质类固醇、血管扩张剂、B族维生素、ATP、辅酶A等治疗1～2周。药物治疗方法：给予20%甘露醇250mL静脉滴注，每日1次，5～7d；地塞米松20mg，每日1次，3d，第4天改为泼尼松40mg/d，逐渐减量至第14天；能量合剂、脑活素、胞二磷胆碱及维生素C静脉滴注10～30d，维生素B1、B12肌肉注射

2 结果

治疗结果按焦氏评价法：即无光感、有光感、眼前手动、眼前指数、能见视力表5个级别进行评价，治疗前后视力提高1～2个级别或标准对数视力表能提高2行为有效。本组病例分为无光感组及有光感、有残存视力组统计。经手术和药物治疗后，对无光感16眼中，12眼恢复视力，其中8例是手术治疗的，4例为药物治疗，恢复率达75%。有残存视力的12眼中，视力提高10眼。

3讨论

3．1损伤机理

颅内段和视神经管内段是视神经损伤的多发部位。因颅内段处于脑组织和粗糙的前颅凹底间，颅底骨折或局部血肿极易导致挫裂伤。在生理解剖上可知视神经管因受骨管包围，定位于骨壁，易受牵拉及供血血管损害外，还易受变形骨管和碎骨片压迫，伤后易致一侧眼睛或双眼失明。当患者处于昏迷休克状态时易漏诊，检查时可发现患侧瞳孔扩大，对光反射消失或延迟，视神经受损最主要也是惟一的体征是间接对光反射存在。

3．2临床表现

当患者处于昏迷休克状态时很难清晰说明视力变化，所以极易漏诊。视神经损伤患者的患侧瞳孔常会散大，检查时一定要注意遮盖健侧眼睛，防止出现双眼瞳孔等大，同时注意鉴别诊断青光眼。早期眼底出现正常视网膜静脉充血，或于外伤后迅速出现视盘水肿等情况，此时可诊断为外伤性视乳头炎。视神经如在创伤中出现断裂，在损伤后多日内会出现视神经萎缩，2～3周内有不同程度的动脉变细情况。视神经受损患者中有残存视力的患者视野会出现态势不一的缺失或损坏。提示临床检查时，无论患者眼底是否出现异常均要视当时治疗状况而言，尽量做视野检查，尤其是定量视野检查，以准确分析视神经损伤的程度。

3.3治疗原则患者视神经损伤后多数出现失明，比例＞50%。在确诊为颅脑外伤时应立即抢救视神经损伤，应早期发现并大剂量使用皮质类固醇激素、血管扩张素、能量剂、营养代谢药物，可缓解组织水肿、减轻视神经压迫、防止伤后血管收缩、促进视神经传导的尽快修复。早期发现、早期确诊、早期脱水治疗极为重要，早期采取的治疗手段直接影响预后。

综上所述，应对每位颅脑损伤患者进行眼睛光反射情况检查，获得瞳孔的真实资料，详细检查眼底，并辅以透射及眼眶X线或CT及MRI检查，以便及时采取治疗手法，抢救患者的视力，以提高患者预后及生存质量。

参考文献：

[1]吴慧锋，王能军，和建林，等．重度颅脑损伤合并胸部闭合性损伤38例救治体会［J］．华北国防医药， 2010，22（4）：347．2

[2]董举峰，王军．７０例颅脑外伤合并视神经损伤的治疗体会［Ｊ］．中国民族民间医药，２014，23（5）：52～53．

[3]叶恭水，丁宁，陈晓雄．颅脑外伤合并视神经损伤３５例临床分析［Ｊ］．创伤外科杂志，2009，11（3）：235～236．