麻醉记录单填写标准.

V-V-V
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O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg
阿托品0.5mg
全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
√
吸氧
明视
23 7.0
经口
I
2L/min
V-V-V
醉医嘱、麻醉医师签字并填写 日期。
麻醉前访视
1、现病史：了解发病以来的症状， 体征及演变过程，了解与麻醉用药有 相互作用的一些治疗用药的时间、剂 量。 2、既往史及个人史：有无吸服麻醉毒品 成瘾史，有无长期使用安眠药史，特别注 意与麻醉有关的疾病，是否发现过心肺功 能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
高血压病 硝苯地平缓释片5mg
阑尾切除术 腰麻
青霉素
第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生 命威胁。
第五级：无论手术与否，生命难以维持 24小时的濒死病 人。 一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平 稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分， 对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积 极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备 充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人， 麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。 “E”字系急诊手术，以示麻醉风险大于平诊手术。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。 作用：1.确保麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平 2.为临床麻醉教学、科研提供宝贵的第一手材料 3. 是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
每一项目必须有内容或“ / 、“未查”，不能 有空格。
正副页记录必须一致。
麻醉术前访视记录：是指麻
醉实施前，由麻醉医师对患者
拟施麻醉进行风险评估的记录。
内容包括：姓名、性别、年龄、 科别、病案号，患者一般情况、
简要病史、与麻醉相关的辅助
检查结果、拟行手术方式、拟 行麻醉方式、麻醉适应征及麻
醉中需要注意的问题、术前麻
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500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg
阿托品0.5mg
异丙酚500mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
8
麻醉方法：腰麻或腰硬联合、穿 刺间隙（如：L1～2）、针深 （4cm）、置管方向（如↑↓）。 全麻：静脉复合麻醉、单凭静脉 麻醉等，注明气管导管型号等。
但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ 级: 心脏病 患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:心脏病患者 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引 起上述的症状。 Ⅳ级:心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。 阑尾切除术 腰麻
√
3
有缺失
未查 窦性心律 肺纹理粗
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）
名称、浓度。而用药时间、每次用量、 吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填 写在记录单上。诱导用药可写在麻醉 期用药量栏内。
芬太尼0.1mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
V-V-V
2
监测：监测结果数值写在记录单 上方所标时间部位下。
阑尾切除术 腰麻
青霉素
√
3
有缺失
简易测定： 1. 屏气 30 秒 2. 吹火柴 15cm 3.吹蜡烛90cm 4.吹气3秒内
未检
麻醉前访视
美国麻醉师协会（ASA）分级标准是： 第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。 第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日 常活动。
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芬太尼0.1mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
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3
术中吸氧及体位改变：记录在记 录单上方所标时间部位下。
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芬太尼0.1mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
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4
呼吸机：应用呼吸机必须在记录 呼吸处写明潮气量、频率、气道 压力等参数。
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
V-V-V
6
附记：此栏填写治疗用药和手术 关键操作。书写格式为横写。
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500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg
阿托品0.5mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
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7
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程 的总用药量
青霉素
√
3
有缺失
麻醉前访视
肺功能：肺功能检查包括通气功 能、换气功能、呼吸调节功能及 肺循环功能等。 肺功能检查主要用于以下目的 1、早期检出肺、呼吸道病变 2、鉴别呼吸困难的原因，判断气 道阻塞的部位。3、评估肺部疾病 的病情严重程度。4、评估外科手 术耐受力及术后发生并发症的可 能性。
高血压病 硝苯地平缓释片5mg
总 的Leabharlann Baidu要 求：
及 时 准 确 清 晰 完 整 一 致
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过 何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻 醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药） 过敏史。
麻醉前访视
术前用药：苯巴比妥钠 0.1g+ 阿托品0.5mg
心功能分级：
Ⅰ级: 患者患有心脏病
高血压病 硝苯地平缓释片5mg
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500 18/12
芬太尼0.1mg
麻醉中管理
9:00
100—100
10:00
吸氧
2L/min
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5
输血输液：注明输液名称、量、 标明起止时间，输血要标明成份、 血型、数量、起止时间。
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500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg
麻醉中管理