护理记录与书写要求
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非病历归档护理文书
如：相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药 单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志 等。所有非病历归档护理文书的保存期限及保存 形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结 合本单位实际决定
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我院非归档护理文书保留期限
Ø 医嘱本：
保留2周
Ø 临床医嘱输液卡：保留2周
Ø 长期医嘱输液卡：保留2年
Ø 病室护理交班志：保留2个月
百度文库
Ø 转科患者交接卡：保留1年以上
Ø 输氧卡、治疗单、给药单：暂不做保留要求
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一般护理记录单
Ø 护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院 期间护理过程客观记录的护理文书 包括：病情观察、护理措施与效果、健康教育等
湘雅医院书写要求
补记抢救记录要求： Ø患者呼吸、心跳停止进行抢 救半小时以上无改观，经床旁 心电图示波成一直线，方可宣 布患者临床死亡 Ø死亡记录时间以心电图示波 呈直线的时间为准，各种记录 必须保持一致（体温单、长期 医嘱单、护理记录单、死亡记 录、死亡讨论病例等）
16
补记抢救记录要求：
Ø 护理记录单上呼吸、脉搏 、血压、血氧及瞳孔如实 记录，如呼吸、心跳骤停 或抢救无效，仍须记录， 记录为0，血压测不到记录 为0/0
（一）手术患者护理记录
5.术后记录： 按相关麻醉及手术后护理常规或遵医嘱监测生命体征
(1)全麻：测生命体征（T、P、R、BP）每小时1次至清醒
(2)连硬外麻：测生命体征每2小时1次，连测3次。次日，按 医嘱进行生命体征监测
(3)病情观察（或症状护理）： 如发热、疼痛、腹水（水肿）、呼吸困难、切口出血、
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
2.护理文书由注册护士书写 ，也可以由实习护士、试用 期护士书写，但应有本科室 注册护士审阅并签名。
进修护士由接收进修的医疗 机构根据其胜任相关专科工 作的实际情况，认定后书写 护理文书
湘雅医院书写要求
Ø 实习护士、试用期护士： 一指没有取得护士执业证 二指试用没有结束，即转正前 二者书写的护理记录单，必须 在本科室注册护士审阅并签名 后生效（法律效应） Ø 进修护士的资质在医务部认 定后可以独立书写护理记录单
(2)入院时情况（生命体征与病情变化、是否带管入院等）
(3)入院后给予了什么处置、是否进行入院和疾病宣教
(4)当前病人病情状况
（一）手术患者护理记录
2.术前记录 (1)术前准备是否完善 (2)拟什么时候？什么麻醉下行什么手术？ (3)是否通知禁食、禁饮，术前宣教是否实施？
3.病人离开病房时记录 (1)术前用药情况（术前针是否执行） (2)病人离开病室时间（患者于几时几分接入手术室）
已完成录入打印并签名的护 理文书不得修改
湘雅医院书写要求
我院需要打印文书的时段 （体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、护理记录单）： Ø科间或全院大会诊时 Ø转科时（转出科室打印） Ø进入手术室手术时 Ø满页或出院时
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
5.护理文书书写应当使用中 文和医学术语(收治外籍患者除外) 。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使 用阿拉伯数字书写日期(公历) 和时间(北京时间)，采用24小时 制记录（体温单上入院、出 院等时间除外）。计量单位 采用中华人民共和国法定计 量单位
• 如： • 保护性约束知情同意书 • PICC维护知情同意书等
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
9.本《规范》附表格式护理 文书参考样式及相关护理评 估指导工具，各医疗机构可 结合实际情况和专科特点， 在工作中参考使用；并结合 临床路径的开展和电子病历 的推进，探索护理文书的路 径化和电子化，不断提高工 作效率
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
3.手工书写护理文书的，应 当文字工整，字迹清晰。书 写过程中出现错字时，应当 用双横线画在错字上，在画 线的错字上方用同色笔更正 ，注明修改时间并签全名， 保留原记录清晰可辨；不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。使用蓝 黑墨水、碳素墨水笔书写
湘雅医院书写要求
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我院归档常见护理文书
Ø 入院患者评估单 Ø 护理记录单（一般护理记录单和专科护理记录单） Ø 手术室护理记录单 Ø 长期医嘱记录单 Ø 临时医嘱记录单 Ø 住院须知 Ø 专项护理记录单：血糖监测记录单、PICC维护知情同意记录
单等
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非病历归档护理文书
非病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》 、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕 125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院 病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保 存一定时间的护理文书
真实可靠 ③准确: 指记录的时间，内容及可靠程度上准确无误，尤其
病人的主诉 ④及时: 护理记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录
的时效性 ⑤完整: 眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项
填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项 记
录后签全名 ⑥规范
哪些人需要写？ 什么情况下写？ 写什么？ 如何写？
护理病历 (护理文书)？
是护理人员在医疗、护理活动过程中形成 的
文字、符号、图标等资料的总和 护理记 录？
是护士记录病人的病情变化、治疗情况 和
所采取的护理措施与效果的行为
护理文书内涵(2015版3章2节)
第一章 护理文书书写基本要求（9个条款）
第二章 护理文书书写内容与要求 第一节 病历归档护理文书(3个项目)
（一）手术患者护理记录
一般情况下包括以下六个时段 1.入院时 2.下达手术医嘱时 3. 接入手术室离开病室时 4.手术完毕或麻醉复苏室（PACU）复苏后返回病室时 5.手术后病情观察期 6.出院时
（一）手术患者护理记录
1.入院时记录： (1)性别、年龄、病因或主诉、诊断、时间、入院方式、是 否急诊
学习内容
护理病历概述
护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
病历？
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历
病历书 写？
是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为
记录时间应当具体到分钟，记录完毕后责任护士签全名
护理记录目的
一是：体现病人从入院到出院动态的变化(疾病转归) 二是：体现核查制度的落实
(如科内班班交接、科间交接：如转科、手术等) 三是：体现健康教育的实施 四是：明文规定需要的记录（如：输血）
临床常见护理记录
(一)手术患者的护理记录 (二)非手术患者的护理记录 (三)放疗/化疗患者的护理记录 (四)输血患者的护理记录 (五)转科患者护理记录 (六)病情变化时患者的护理记录 (七)危重患者抢救时的护理记录
我院要求统一使用蓝黑墨 水笔书写
Ø原 则 上 出 院 病 历 在 出 科 前 由科内质控人员进行审阅、 完善、修改、排序后送出
Ø病 历 归 档 后 一 旦 发 现 存 在 错误，须书面申请、经病案 信息科审核同意后方可在指 定地点限时进行病历修改
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
4.实行电子病历的，根据相 关规定规范录入护理文书， 按有关要求及时打印并签名
护理记录单内容、规范与要求
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
1.护理文书是医疗文书的组 成部分，书写内容应当与其 他病历资料有机结合，相互 统一，避免重复和矛盾
湘雅医院书写要求
Ø 书写护理文书应当： 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
Ø 杜绝： l 提前书写护理记录 l 弄虚作假伪造护理记录单
10
Ø各种记录单满页或出院时打 印后必须手写再次签名
Ø同一个班次、同一个人连续 多次记录时，只须在最后一次 记录签全名（封底签名，表示 对以上记录全面负责），转页 时最后一栏仍须签名
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
7.因抢救患者未能及时书 写护理文书时，值班护士 应当在抢救结束后6小时 内由当事人据实补记，并 加以说明
Ø 根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式； 也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理 过程
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专科护理记录单
Ø 产科护理记录单是指记录产妇产前、产时、产后相 关情况的护理文书。包括产前、产时、产后护理 记录
Ø 新生儿护理记录单分为“母婴同室新生儿护理记 录单”和“新生儿患儿护理记录单”
Ø 手术护理记录单是记录患者手术期间护理情况及 所用器械、敷料清点等的护理文书
《湖南省医疗机构护理文书 书写规范》（2015年版）于 2015年9月12日正式实施，内 容改变不多，仍然提倡简化 护理文书书写，鼓励以表格 式护理文书进行记录，鼓励
护理文书的路径化和电子 化
我院海泰3.0正在努力变革中
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学习内容
护理病历与内容 护理文书书写基本要求
护理记录单内容、规范与要求
护理文书书写内容与要求
Ø 按时间先后顺序补记医嘱 、各种抢救措施及医嘱执 行情况
Ø 临时医嘱单一个时间段可 以补全所有医嘱（医嘱说明“ 补记”即可），但医嘱“执行 时间”必须如实记录并签 全名
Ø 所有医嘱执行内容临床医 嘱单与护理记录单上必须 保持一致
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
8.对需取得患者（包括产妇 等服务对象，下同）书面同 意方可进行的护理活动，应 当签署知情同意书
一、体温单 二、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
三、护理记录单(一般护理记录单、相关专科护理记录单)
第二节 非病历归档护理文书 一、护理相关告知书（入院告知书、保护性约束知情同意书） 二、病区护理交班志 第三章 相关护理评估指导工具（入院护理评估内容与方法、
常用护理风险评估量表) 8
护理病历概述
护理文书书写基本要求
（一）手术患者护理记录
4.术后回房时记录 (1)麻醉方式，手术名称，返回病室时间
(2)返回病房时的病情状况：患者意识(是否清醒)、手术伤 口情况(敷料是否固定、干燥)，有无管道(有几根，分别是 什么管道)，管道是否通畅与引流情况等
(3)回房后采取的护理措施：如吸氧、输液、心电监测，以 及专科疾病护理要点等
护理记录与书写要求
学习内容
护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
学习目的
熟悉护理病历定义与内容 掌握护理文书书写规范与要求 掌握护理记录单书写规范与要求
“护理记录与书写要求”依据
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》
（2015年9月12日开始执行）
《病历书写基本规范》卫医政发(2010)11号 《电子病历基本规范(试行)》卫医政发(2010)24号
病历归档护理文书 非病历归档护理文书
病历归档护理文书
病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部 《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理 文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容 。
包括体温单、医嘱单（长期医嘱记录单和临时医嘱记录单）、 手术清点记录、护理记录单等
护理记录要求
每个住院患者都必须完善护理记录单的书写，只有根据 患 者不同的住院目的，完善不同频次的护理记录才是一份完整 的、有价值的护理病历
病重患者每天至少记录1次 病危患者每班至少记录1次 特级护理患者每小时至少记录1次
生命体征监测及出入水量登记遵医嘱执行，患者病情变 化 时随时记录，住院时间长时每周至少记录1次
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专科护理记录单
Ø 重症监护室护理记录单是指对重症监护室患者护 理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育 等）客观记录的护理文书
Ø 精神科护理记录单是对精神疾病患者在住院期间 的精神症状、行为等病情观察和所采用护理措施 及效果客观记录的护理文书
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护理记录原则
①客观: 就是病人所患疾病实实在在存在而反映出来的内容 ②真实: 是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，
湘雅医院书写要求
Ø 体温单上入院、出院等 时间我院继续沿用24小 时制记录
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
6.护理文书书写应当按照规 定的内容书写，必须签全名
每种记录表格的楣栏包括姓 名、科室、床号、住院病历 号；底栏有页码，设置于各 表格底部居中
湘雅医院书写要求
目前国家卫计委没有下文认 可电子签章，因此，我院结合 原卫生部《病历书写基本规范》 (2010年版)要求如下：
非病历归档护理文书
如：相关告知书，护士每次执行长期医嘱的给药 单、输液卡、输氧卡、治疗单，病室护理交班志 等。所有非病历归档护理文书的保存期限及保存 形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结 合本单位实际决定
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我院非归档护理文书保留期限
Ø 医嘱本：
保留2周
Ø 临床医嘱输液卡：保留2周
Ø 长期医嘱输液卡：保留2年
Ø 病室护理交班志：保留2个月
百度文库
Ø 转科患者交接卡：保留1年以上
Ø 输氧卡、治疗单、给药单：暂不做保留要求
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一般护理记录单
Ø 护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院 期间护理过程客观记录的护理文书 包括：病情观察、护理措施与效果、健康教育等
湘雅医院书写要求
补记抢救记录要求： Ø患者呼吸、心跳停止进行抢 救半小时以上无改观，经床旁 心电图示波成一直线，方可宣 布患者临床死亡 Ø死亡记录时间以心电图示波 呈直线的时间为准，各种记录 必须保持一致（体温单、长期 医嘱单、护理记录单、死亡记 录、死亡讨论病例等）
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补记抢救记录要求：
Ø 护理记录单上呼吸、脉搏 、血压、血氧及瞳孔如实 记录，如呼吸、心跳骤停 或抢救无效，仍须记录， 记录为0，血压测不到记录 为0/0
（一）手术患者护理记录
5.术后记录： 按相关麻醉及手术后护理常规或遵医嘱监测生命体征
(1)全麻：测生命体征（T、P、R、BP）每小时1次至清醒
(2)连硬外麻：测生命体征每2小时1次，连测3次。次日，按 医嘱进行生命体征监测
(3)病情观察（或症状护理）： 如发热、疼痛、腹水（水肿）、呼吸困难、切口出血、
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
2.护理文书由注册护士书写 ，也可以由实习护士、试用 期护士书写，但应有本科室 注册护士审阅并签名。
进修护士由接收进修的医疗 机构根据其胜任相关专科工 作的实际情况，认定后书写 护理文书
湘雅医院书写要求
Ø 实习护士、试用期护士： 一指没有取得护士执业证 二指试用没有结束，即转正前 二者书写的护理记录单，必须 在本科室注册护士审阅并签名 后生效（法律效应） Ø 进修护士的资质在医务部认 定后可以独立书写护理记录单
(2)入院时情况（生命体征与病情变化、是否带管入院等）
(3)入院后给予了什么处置、是否进行入院和疾病宣教
(4)当前病人病情状况
（一）手术患者护理记录
2.术前记录 (1)术前准备是否完善 (2)拟什么时候？什么麻醉下行什么手术？ (3)是否通知禁食、禁饮，术前宣教是否实施？
3.病人离开病房时记录 (1)术前用药情况（术前针是否执行） (2)病人离开病室时间（患者于几时几分接入手术室）
已完成录入打印并签名的护 理文书不得修改
湘雅医院书写要求
我院需要打印文书的时段 （体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、护理记录单）： Ø科间或全院大会诊时 Ø转科时（转出科室打印） Ø进入手术室手术时 Ø满页或出院时
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
5.护理文书书写应当使用中 文和医学术语(收治外籍患者除外) 。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使 用阿拉伯数字书写日期(公历) 和时间(北京时间)，采用24小时 制记录（体温单上入院、出 院等时间除外）。计量单位 采用中华人民共和国法定计 量单位
• 如： • 保护性约束知情同意书 • PICC维护知情同意书等
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
9.本《规范》附表格式护理 文书参考样式及相关护理评 估指导工具，各医疗机构可 结合实际情况和专科特点， 在工作中参考使用；并结合 临床路径的开展和电子病历 的推进，探索护理文书的路 径化和电子化，不断提高工 作效率
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
3.手工书写护理文书的，应 当文字工整，字迹清晰。书 写过程中出现错字时，应当 用双横线画在错字上，在画 线的错字上方用同色笔更正 ，注明修改时间并签全名， 保留原记录清晰可辨；不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。使用蓝 黑墨水、碳素墨水笔书写
湘雅医院书写要求
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我院归档常见护理文书
Ø 入院患者评估单 Ø 护理记录单（一般护理记录单和专科护理记录单） Ø 手术室护理记录单 Ø 长期医嘱记录单 Ø 临时医嘱记录单 Ø 住院须知 Ø 专项护理记录单：血糖监测记录单、PICC维护知情同意记录
单等
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非病历归档护理文书
非病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》 、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕 125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院 病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保 存一定时间的护理文书
真实可靠 ③准确: 指记录的时间，内容及可靠程度上准确无误，尤其
病人的主诉 ④及时: 护理记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录
的时效性 ⑤完整: 眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项
填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项 记
录后签全名 ⑥规范
哪些人需要写？ 什么情况下写？ 写什么？ 如何写？
护理病历 (护理文书)？
是护理人员在医疗、护理活动过程中形成 的
文字、符号、图标等资料的总和 护理记 录？
是护士记录病人的病情变化、治疗情况 和
所采取的护理措施与效果的行为
护理文书内涵(2015版3章2节)
第一章 护理文书书写基本要求（9个条款）
第二章 护理文书书写内容与要求 第一节 病历归档护理文书(3个项目)
（一）手术患者护理记录
一般情况下包括以下六个时段 1.入院时 2.下达手术医嘱时 3. 接入手术室离开病室时 4.手术完毕或麻醉复苏室（PACU）复苏后返回病室时 5.手术后病情观察期 6.出院时
（一）手术患者护理记录
1.入院时记录： (1)性别、年龄、病因或主诉、诊断、时间、入院方式、是 否急诊
学习内容
护理病历概述
护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
病历？
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历
病历书 写？
是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为
记录时间应当具体到分钟，记录完毕后责任护士签全名
护理记录目的
一是：体现病人从入院到出院动态的变化(疾病转归) 二是：体现核查制度的落实
(如科内班班交接、科间交接：如转科、手术等) 三是：体现健康教育的实施 四是：明文规定需要的记录（如：输血）
临床常见护理记录
(一)手术患者的护理记录 (二)非手术患者的护理记录 (三)放疗/化疗患者的护理记录 (四)输血患者的护理记录 (五)转科患者护理记录 (六)病情变化时患者的护理记录 (七)危重患者抢救时的护理记录
我院要求统一使用蓝黑墨 水笔书写
Ø原 则 上 出 院 病 历 在 出 科 前 由科内质控人员进行审阅、 完善、修改、排序后送出
Ø病 历 归 档 后 一 旦 发 现 存 在 错误，须书面申请、经病案 信息科审核同意后方可在指 定地点限时进行病历修改
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
4.实行电子病历的，根据相 关规定规范录入护理文书， 按有关要求及时打印并签名
护理记录单内容、规范与要求
护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
1.护理文书是医疗文书的组 成部分，书写内容应当与其 他病历资料有机结合，相互 统一，避免重复和矛盾
湘雅医院书写要求
Ø 书写护理文书应当： 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
Ø 杜绝： l 提前书写护理记录 l 弄虚作假伪造护理记录单
10
Ø各种记录单满页或出院时打 印后必须手写再次签名
Ø同一个班次、同一个人连续 多次记录时，只须在最后一次 记录签全名（封底签名，表示 对以上记录全面负责），转页 时最后一栏仍须签名
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
7.因抢救患者未能及时书 写护理文书时，值班护士 应当在抢救结束后6小时 内由当事人据实补记，并 加以说明
Ø 根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式； 也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理 过程
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专科护理记录单
Ø 产科护理记录单是指记录产妇产前、产时、产后相 关情况的护理文书。包括产前、产时、产后护理 记录
Ø 新生儿护理记录单分为“母婴同室新生儿护理记 录单”和“新生儿患儿护理记录单”
Ø 手术护理记录单是记录患者手术期间护理情况及 所用器械、敷料清点等的护理文书
《湖南省医疗机构护理文书 书写规范》（2015年版）于 2015年9月12日正式实施，内 容改变不多，仍然提倡简化 护理文书书写，鼓励以表格 式护理文书进行记录，鼓励
护理文书的路径化和电子 化
我院海泰3.0正在努力变革中
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学习内容
护理病历与内容 护理文书书写基本要求
护理记录单内容、规范与要求
护理文书书写内容与要求
Ø 按时间先后顺序补记医嘱 、各种抢救措施及医嘱执 行情况
Ø 临时医嘱单一个时间段可 以补全所有医嘱（医嘱说明“ 补记”即可），但医嘱“执行 时间”必须如实记录并签 全名
Ø 所有医嘱执行内容临床医 嘱单与护理记录单上必须 保持一致
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
湘雅医院书写要求
8.对需取得患者（包括产妇 等服务对象，下同）书面同 意方可进行的护理活动，应 当签署知情同意书
一、体温单 二、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
三、护理记录单(一般护理记录单、相关专科护理记录单)
第二节 非病历归档护理文书 一、护理相关告知书（入院告知书、保护性约束知情同意书） 二、病区护理交班志 第三章 相关护理评估指导工具（入院护理评估内容与方法、
常用护理风险评估量表) 8
护理病历概述
护理文书书写基本要求
（一）手术患者护理记录
4.术后回房时记录 (1)麻醉方式，手术名称，返回病室时间
(2)返回病房时的病情状况：患者意识(是否清醒)、手术伤 口情况(敷料是否固定、干燥)，有无管道(有几根，分别是 什么管道)，管道是否通畅与引流情况等
(3)回房后采取的护理措施：如吸氧、输液、心电监测，以 及专科疾病护理要点等
护理记录与书写要求
学习内容
护理病历概述 护理文书书写基本要求 护理记录单内容、规范与要求
学习目的
熟悉护理病历定义与内容 掌握护理文书书写规范与要求 掌握护理记录单书写规范与要求
“护理记录与书写要求”依据
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》
（2015年9月12日开始执行）
《病历书写基本规范》卫医政发(2010)11号 《电子病历基本规范(试行)》卫医政发(2010)24号
病历归档护理文书 非病历归档护理文书
病历归档护理文书
病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部 《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理 文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容 。
包括体温单、医嘱单（长期医嘱记录单和临时医嘱记录单）、 手术清点记录、护理记录单等
护理记录要求
每个住院患者都必须完善护理记录单的书写，只有根据 患 者不同的住院目的，完善不同频次的护理记录才是一份完整 的、有价值的护理病历
病重患者每天至少记录1次 病危患者每班至少记录1次 特级护理患者每小时至少记录1次
生命体征监测及出入水量登记遵医嘱执行，患者病情变 化 时随时记录，住院时间长时每周至少记录1次
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专科护理记录单
Ø 重症监护室护理记录单是指对重症监护室患者护 理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育 等）客观记录的护理文书
Ø 精神科护理记录单是对精神疾病患者在住院期间 的精神症状、行为等病情观察和所采用护理措施 及效果客观记录的护理文书
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护理记录原则
①客观: 就是病人所患疾病实实在在存在而反映出来的内容 ②真实: 是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，
湘雅医院书写要求
Ø 体温单上入院、出院等 时间我院继续沿用24小 时制记录
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护理文书书写基本要求
湖南省书写规范
6.护理文书书写应当按照规 定的内容书写，必须签全名
每种记录表格的楣栏包括姓 名、科室、床号、住院病历 号；底栏有页码，设置于各 表格底部居中
湘雅医院书写要求
目前国家卫计委没有下文认 可电子签章，因此，我院结合 原卫生部《病历书写基本规范》 (2010年版)要求如下：